DEPRESSION: Sémiologie I.F.S.I. P. Pinel Dr Laure Sauvage 03/12/2008 U.A.O., CH P.Pinel 03/12/2008 U.A.O., CH P.Pinel

EPIDEMIOLOGIE Dans la population générale, la prévalence des troubles dépressifs caractérisés sur un an est de 5% Les femmes sont atteintes deux fois plus que les hommes 50% des sujets ayant présenté une dépression récidiveront dans les 2 ans Les patients dépressifs ont un risque suicidaire multiplié par 30

Déprime ou dépression? Le fait de se sentir triste ne veut pas dire forcement que l’on souffre de dépression Le moments de « cafards », de « blues » font partie de la vie Pour parler de dépression et donc de maladie : Perturbations de l’humeur multiples et caractérisées Perturbations de l’humeur multiples et caractérisées Se manifestant de façon (quasi) permanente pendant une période supérieure à deux semaines Se manifestant de façon (quasi) permanente pendant une période supérieure à deux semaines Entraînant une gêne importante dans un ou plusieurs champs de la vie quotidienne Entraînant une gêne importante dans un ou plusieurs champs de la vie quotidienne

Le syndrome dépressif

Toujours caractérisé par une triade dépressive Une humeur dépressive Une humeur dépressive Un ralentissement psycho-moteur Un ralentissement psycho-moteur Des signes somatiques associés Des signes somatiques associés

L’humeur dépressive (1)‏ Tristesse pathologique : Douleur morale Douleur morale Perte de l’estime de soi Perte de l’estime de soi Vision pessimiste de soi et du monde Vision pessimiste de soi et du monde Auto-dévalorisation Auto-dévalorisation Emoussement affectif : Anhédonie : perte du plaisir et de l’intérêt pour les activités habituelles Anhédonie : perte du plaisir et de l’intérêt pour les activités habituelles Anesthésie affective Anesthésie affective

L’humeur dépressive (2)‏ Instabilité des affects : Irritabilité, crises de larmes Irritabilité, crises de larmes Intolérance Intolérance Hostilité vis-à-vis de l’entourage Hostilité vis-à-vis de l’entourageAnxiété Idées suicidaires

Le ralentissement psycho-moteur (1)‏ Ralentissement intellectuel Bradypsychie : ralentissement psychique Bradypsychie : ralentissement psychique Aboulie : inhibition à agir Aboulie : inhibition à agir Bradyphémie : débit verbal ralenti Bradyphémie : débit verbal ralenti Ton monocorde Ton monocorde Trouble de la concentration Trouble de la concentration Trouble de l’attention Trouble de l’attention Troubles mnésiques Troubles mnésiques

Le ralentissement psycho-moteur (2)‏ Ralentissement moteur : Attitude figée Attitude figée Visage peu expressif, hypomimie Visage peu expressif, hypomimie Rareté des mouvements Rareté des mouvements Lenteur de la marche Lenteur de la marche

Signes somatiques Asthénie à recrudescence matinale Troubles de l’alimentation : Anorexie associée ou non à une perte de poids Anorexie associée ou non à une perte de poids Hyperphagie Hyperphagie Troubles du sommeil : Insomnie (2ème partie>1ere partie)‏ Insomnie (2ème partie>1ere partie)‏ Hypersomnie Hypersomnie Troubles de la sexualité Autres signes : céphalées, polyalgies…

Formes cliniques de la dépression Dépression mélancolique Dépression délirante Dépression anxieuse Dépression masquée Dépression du sujet âgé Le syndrome de « burn out »

Dépression mélancolique Intensité+++ de l’humeur dépressive avec culpabilité, auto-dévalorisation, auto- accusation Ralentissement psycho-moteur extrême : pensée mono-idéique voir anidéique, mutisme, clinophilie, incurie… Retentissement somatique important avec AEG Risque suicidaire important!! Risque suicidaire important!!

Dépression délirante Délire toujours secondaire à la dépression = congruent à l’humeur Délire pauvre, fixe, monothématique : Ruine, catastrophe, Ruine, catastrophe, Hypochondriaque, syndrome de Cotard (négation d’organes ou de corps)‏ Hypochondriaque, syndrome de Cotard (négation d’organes ou de corps)‏ De culpabilité, d’indignité De culpabilité, d’indignité D’influence, de possession diabolique D’influence, de possession diabolique De persécution : mais reconnaît le bien-fondé des persécutions qui sont la conséquence de ses crimes De persécution : mais reconnaît le bien-fondé des persécutions qui sont la conséquence de ses crimes

Dépression anxieuse Absence de ralentissement psycho- moteur, au contraire : agitation motrice stérile (gesticulation, déambulation)‏ Incapacité à prendre une décision Risque suicidaire lors des raptus anxieux Risque suicidaire lors des raptus anxieux

Dépression masquée Les signes somatiques sont au premier plan : Plaintes digestives, lombaires, céphalées, sphère cardio-respiratoire… Plaintes digestives, lombaires, céphalées, sphère cardio-respiratoire… Vagues et variables d’un jour à l’autre Vagues et variables d’un jour à l’autre Normalité des bilans organiques Normalité des bilans organiques Inefficacité des traitements somatiques Inefficacité des traitements somatiques Déni « farouche » de toute dépression Déni « farouche » de toute dépression

Dépression du sujet âgé Asthénie, troubles du sommeil et troubles de l’appétit au premier plan Troubles cognitifs plus « inquiétants » pour l’entourage Sous-évaluée : Tristesse souvent considérée comme normale chez le sujet âgé Tristesse souvent considérée comme normale chez le sujet âgé Masque hostile : coléreux, irritable, opposant Masque hostile : coléreux, irritable, opposant

Le syndrome de « burn out » L’épuisement professionnel est une expérience psychique négative vécue par un individu qui est liée au stress émotionnel et chronique causée par un travail ayant pour but d’aider les gens Le terme « burn out » inspirée de l’industrie aérospatiale : épuisement de carburant d’une fusée avec comme résultante la surchauffe et le risque de bris de la machine

3 dimensions fondamentales Epuisement émotionnel Sentiment d’être vidé, fatigue non améliorée par le repos, explosions émotionnelles Sentiment d’être vidé, fatigue non améliorée par le repos, explosions émotionnelles Comme si l’individu avait atteint son seuil de saturation émotionnelle Comme si l’individu avait atteint son seuil de saturation émotionnelle Déshumanisation de la relation à l’autre Détachement, sécheresse relationnelle, cynisme, humour grinçant et noir Détachement, sécheresse relationnelle, cynisme, humour grinçant et noir Malade considéré comme un objet et non une personne Malade considéré comme un objet et non une personne Diminution de l’accomplissement personnel Sentiment de pas être efficace, de ne plus savoir aider les gens Sentiment de pas être efficace, de ne plus savoir aider les gens Puis dévalorisation, démotivation, culpabilité… Puis dévalorisation, démotivation, culpabilité…

Conséquences du « burn out » Absentéisme, abandon de travail Manque de rigueur, erreurs professionnelles Désinvestissement Ou au contraire : surinvestissement professionnel jusqu’à ne plus pouvoir quitter le service, y « trainer » de façon illogique

Classifications internationales CIM X F32 : Episodes dépressifs F32 : Episodes dépressifs F33 : Troubles dépressifs récurrents F33 : Troubles dépressifs récurrents F34 : Troubles de l’humeur persistants F34 : Troubles de l’humeur persistants F38 : Autres troubles de l’humeur F38 : Autres troubles de l’humeur DSM IV TR Dans l’axe 1 Dans l’axe 1 Troubles de l’humeur Troubles de l’humeur

Classifications étiologiques Dépression endogènes : d’origine génétique Dépressions psychogènes: étiologie multifactorielle Dépression primaire : Survenant chez un patient ne présentant aucun trouble somatique ou psychiatrique Survenant chez un patient ne présentant aucun trouble somatique ou psychiatrique Dépression secondaire : À une maladie psychiatrique À une maladie psychiatrique À une maladie organique À une maladie organique Iatrogène Iatrogène Toxique Toxique

Dépression secondaire à une maladie psychiatrique Dépression névrotico-réactionnelle : Survenant chez une personne présentant un trouble de la personnalité suite à un facteur déclenchant Survenant chez une personne présentant un trouble de la personnalité suite à un facteur déclenchant Dépression secondaire à une psychose: Plus particulièrement dans les formes dysthymiques de la schizophrénie et dans les délires sensitifs Plus particulièrement dans les formes dysthymiques de la schizophrénie et dans les délires sensitifs

Dépression secondaire à une maladie organique Neurologiques : SEP SEP Maladie de Parkinson Maladie de Parkinson Démence Démence Endocrinologiques : Dysthyroïdie Dysthyroïdie Maladie de Cushing ou d’Addison Maladie de Cushing ou d’Addison Diabète Diabète Maladies de système : Lupus Lupus Polyarthrite rhumatoïde Polyarthrite rhumatoïdeCancers

Dépression iatrogènes et toxiques Iatrogènes : Corticoïdes, neuroleptiques, α-methyldopa, ß-bloquants, Isoniazide, vinblastine... Corticoïdes, neuroleptiques, α-methyldopa, ß-bloquants, Isoniazide, vinblastine... Toxiques : Amphétamine, anorexigène Amphétamine, anorexigène Intoxication chronique ou sevrage à l’alcool, aux barbituriques, à la cocaïne… Intoxication chronique ou sevrage à l’alcool, aux barbituriques, à la cocaïne…

Evolution de l’épisode Fluctuation des symptômes au cours du temps Evolution spontanée vers la guérison avec disparition des symptômes en environ 6 mois Les antidépresseurs raccourcissent les délais de guérison

Evolution à distance Episode dépressif unique Episode dépressif récurrent, fréquent (50% de rechute dans les deux ans)‏ Dépression chronique : état dépressif se prolongeant sur une période de 2 ans = dysthymie Dépression résistante au traitement : non réponse à 2 traitements antidépresseurs bien conduits Evolution bipolaire

Traitement d’un état dépressif Dans la majorité des cas, les états dépressifs sont non compliqués et d’intensité moyenne, relevant d’un traitement ambulatoire Le recours à l’hospitalisation est nécessaire devant : Un tableau clinique sévère Un tableau clinique sévère Un risque suicidaire important Un risque suicidaire important Un retentissement somatique sévère Un retentissement somatique sévère Un environnement socio-familial délétère ou un isolement socio-affectif Un environnement socio-familial délétère ou un isolement socio-affectif Un échec au traitement ambulatoire Un échec au traitement ambulatoire

Traitement médicamenteux (1)‏ Les antidépresseurs sont les traitements de première intention. Le choix se fera en fonction de la symptomatologie, des échecs ou succès des traitements antérieurs, des CI… ISRS : Deroxat ®, Prozac ®, Zoloft ®, Seropram ®, Seroplex ®, Divarius ®, Floxyfral ® ISRS : Deroxat ®, Prozac ®, Zoloft ®, Seropram ®, Seroplex ®, Divarius ®, Floxyfral ® IRSNA : Effexor ®, Ixel ®, Cymbalta® IRSNA : Effexor ®, Ixel ®, Cymbalta® Tricycliques : Anafranil ®, Tofranil ®, Laroxyl ® Tricycliques : Anafranil ®, Tofranil ®, Laroxyl ® IMAO : Marsilid ®, Humoryl ® IMAO : Marsilid ®, Humoryl ® Autres : Norset ®, Athymil ® Autres : Norset ®, Athymil ®

Traitement médicamenteux (2)‏ Des médicaments anxiolytiques et hypnotiques sont parfois nécessaires,en début de traitement du fait du délai d’action des antidépresseurs Un neuroleptique antiproductif doit systématiquement être associé en cas de dépression délirante Sismothérapie dans les dépressions graves: mélancolie délirante, résistante au traitement antidépresseur, terrain fragile

Psychothérapie Le soutien psychologique est indispensable Selon les cas et selon le contexte, il peu s’agir : De consultation auprès du médecin généraliste ou du psychiatre De consultation auprès du médecin généraliste ou du psychiatre De psychothérapie d’inspiration analytique De psychothérapie d’inspiration analytique De psychothérapie cognitivo- comportementale De psychothérapie cognitivo- comportementale De thérapie familiale… De thérapie familiale…

Cas clinique Mme J, 52 ans, est amenée par son mari aux urgences pour troubles du comportement. Cet état fait suite à une période de plusieurs semaines pendant la quelle la patiente présentait une fatigue importante associée à une humeur triste, des troubles du sommeil et une perte d’appétit et de poids. La patiente a alors consulté son médecin traitant il y a 7 jours qui l’a traitée par Anafranil ® 25 mg. Depuis 5 jours, Me J est extrêmement irritable et agressive. Elle ne tient pas en place, ne dort pas la nuit, ne mange pas et a perdu beaucoup de poids. Elle a aussi des idées noires et a évoqué le suicide.

Cas clinique L’entretien est difficile du fait de l’hostilité de la patiente. Durant l’entretien, elle s’effondre en pleurs. Elle admet que ses pensées se bousculent dans sa tête et aimerait que « tout s’arrête ». Dans ses ATCD personnels, on note une appendicectomie à l’âge de 14 ans, une « petite déprime » à 20 ans, après une rupture sentimentale. Sur le plan familial, son frère est décédé par suicide à 20 ans et sa mère présentait « un problème » à la thyroïde

Cas clinique Description sémiologique Diagnostic le plus probable? Quels sont les diagnostics différentiels? Quelle est votre conduite thérapeutique?