Syndrome dépressif Dr Blandine CHERMETTE Hôpital Pasteur, CHU de Nice, Cours de psychiatrie École de kinésithérapeutes ( 2è année ) 2006 / 2007

1. Généralités Définition : fléchissement du tonus neuropsychique avec ralentissement psychomoteur et affects pénibles. En pratique : personne présentant depuis plusieurs jours un épuisement psychique et physique, avec une inertie motrice et la perte des envies habituelles. Retentissement sur le fonctionnement quotidien du sujet +++ Risque suicidaire +++

2. Epidémiologie Maladie très fréquente dans les pays occidentaux. Prévalence : Homme : 3% Femme : 6% 15% de décès par suicide. Invalidité sur le plan socioprofessionnel +++ : arrêts de travail, longue maladie ...

3. Classifications Dépression endogène : voir maladie maniaco-dépressive (trouble bipolaire de l’humeur) Biologique, génétique Récurrences, saisonnière Pas toujours de facteur déclenchant Intensité +++, grave (mélancolie). Dépression psychogène = dépression névrotique = dépression réactionnelle = dépression névrotico-réactionnelle Facteur déclenchant Pas de terrain prédisposé Intensité relative.

Épisode dépressif majeur (DSM IV) = caractérisé Critère de durée : au moins 2 semaines; Critère de symptômes présents; Rupture avec le fonctionnement antérieur et retentissement; Intensité légère, moyenne ou sévère. Dépression chronique : EDM au moins 2 ans. Dysthymie : Éléments dépressifs plus d’un jour sur deux pendant au moins 2 ans; Pas de période de plus de 2 mois consécutifs sans les symptômes.

Dépression secondaire : Dépression primaire : Pas de pathologie psy; Pas de pathologie somatique active. Dépression secondaire : Association à une pathologie psychiatrique ou somatique; Psy : alcool, toxiques, troubles anxieux (phobie, trouble panique …), schizophrénie, personnalités patho (borderline, dépendante …); Somatique : troubles endocriniens (thyroïde+++), neuro (Parkinson, SEP, démence), cancers, maladies de système, toxiques et médicaments (bétabloquants, interféron, ciclosporine …)

4. Syndrome dépressif – Clinique (1) Humeur dépressive Vision pessimiste de soi et du monde tristesse pathologique douleur morale, ruminations anhédonie (incapacité douloureuse à éprouver du plaisir) auto-dévalorisation idées mélancoliques Émoussement affectif perte des plaisirs et des intérêts anesthésie affective (se reproche de ne pouvoir aimer ses proches) conscience douloureuse du trouble Perte de l’envie d’agir Instabilité des affects (incontinence affective) irritabilité, impulsivité intolérance, hostilité crises de larmes Idéations suicidaires

4. Syndrome dépressif – Clinique (2) Ralentissement psychomoteur : perte de l’élan vital Ralentissement intellectuel lenteur d’idéation (bradypsychie), monoidéisme, anidéisme indécision, aboulie Perte de l’énergie, de l’élan vital, ralentissement du débit verbal, augmentation du temps de latence des réponses pauvreté du discours voire mutisme trouble de l’attention, de la concentration, de la mémoire impression d’écoulement lent du temps Ralentissement moteur lenteur de la marche, rareté des mouvements, amimie voix monocorde, faible asthénie vitale, incurie

4. Syndrome dépressif – Clinique (3) Symptômes somatiques Troubles du sommeil insomnie d’endormissement, réveils nocturnes insomnie matinale somnolence diurne parfois, hypersomnie non réparatrice Troubles de l’alimentation anorexie avec perte de poids +++ parfois, hyperphagie Troubles de la sexualité diminution de la libido impuissance, frigidité Troubles physiques divers céphalées, constipation algies diverses troubles neurovégétatifs …

5. Formes cliniques Dépression psychogène ou réactionnelle Dépression mélancolique Dépression anxieuse Dépression stuporeuse Dépression délirante Dépression du sujet âgé : Dépression d’involution Dépression masquée Dépression pseudo-démentielle.

Dépression psychogène Cause déclenchante : deuil, rupture, échec… Anxiété au 1er plan. Ralentissement psychomoteur modéré. Pas d’idées mélancoliques, ni délirantes. Influence de l’extérieur sur l’humeur, accessibilité à la réassurance.

Dépression endogène / psychogène (névrotico-réactionnelle) Facteur déclenchant 30% Facteur déclenchant +++ Atcds perso ou familiaux psy Sujet névrotique Idées mélancoliques recherche d’aide influence de l’extérieur Agitation ou ralentissement psychomoteur +++ rare amélioration vespérale réveil matinal précoce Fatiguabilité insomnie d’endormissement Formes stuporeuses, délirantes, confuses ou anxieuses Une seule forme Suicides effectifs +++ Conduites suicidaires fréquentes Importance des signes somatiques Perte de poids modérée

Description de l’accès mélancolique (1) Début le plus souvent progressif Sur quelques jours ou semaines. Facteur déclenchant dans 30% des cas environ : Soit événement négatif : deuil, séparation, préjudice, humiliation, échec, déception … Soit événement positif : mariage, naissance, promotion, réussite … Autres : maladies somatiques, médicaments dépressogènes, déménagement … Désintérêt pour les activités habituelles, asthénie physique et psychique croissante, tristesse, insomnie pénible et mal supportée.

Description de l’accès mélancolique (2) Période d’état : Ralentissement psychomoteur extrême, attitude immobile, figée. Visage triste avec oméga mélancolique. Anorexie, constipation. Insomnie +++ avec éveils nocturnes (angoisse) et réveils matinaux précoces (tristesse). Altération des fonctions cognitives : attention, mémoire, raisonnement. Anxiété +++ avec signes physiques

Description de l’accès mélancolique (3) Tristesse pathologique profonde Douleur morale intense Amélioration vespérale de l’humeur Monoidéisme +++ Idées mélancoliques : Pessimisme extrême Auto-dévalorisation Honte, Culpabilité Incurabilité Auto-accusation Indignité Idées de ruine Au maximum : négativisme, idées délirantes de damnation, d’expiation ou de persécution justifiée, voire syndrome de Cotard.

Description de l’accès mélancolique (4) Évolution Évolution spontanée (non traitée: de 3 à 6 mois en moyenne. Durée d’un accès traité : 1 à 3 mois environ. Guérison rapidement progressive (quelques jours). Possibilité de virage maniaque.

Mélancolie délirante Idées mélancoliques extrêmes. Contenu du délire congruent à l’humeur. Conviction absolue du patient. Mécanismes intuitif, imaginatif et interprétatif (hallucinations rares). Thèmes pénibles +++ : Hypocondrie Idées de ruine et de catastrophe Idées de négation Persécution vécue comme justifiée : possession diabolique ou punition divine Négation d’organes, du monde voire de la mort (syndrome de Cotard). Délire pauvre et peu extensif. Vécu le plus souvent passif et résigné. Conséquences éventuelles : Refus d’alimentation (absence d’intestin !) Refus de parler (absence de bouche !) Suicide expiatoire ou sacrificiel.

Dépressions stuporeuse Dépression anxieuse Anxiété +++ Agitation anxieuse. Risque suicidaire +++ Dépressions stuporeuse Inhibition motrice au premier plan (patient figé, mutique, désespéré).

Dépression du sujet âgé Dépression d’involution Tableau de mélancolie anxieuse; Pas d’atcds, > 50 ans; Troubles cognitifs et agitation; Éliminer une démence débutante; Mais évolution démentielle fréquente dans les 5 à 10 ans.

Dépression du sujet âgé Dépression masquée Manifestations algiques au 1er plan; Symptômes dépressifs sous-jacents; Anxiété +++ Répercussion quotidienne +++ Bilan somatique normal; Antalgiques inefficaces, antidépresseurs efficaces.

Dépression du sujet âgé Dépression pseudo-démentielle Le syndrome dépressif provoque une altération importante des fonctions intellectuelles et des troubles du comportement simulant un état démentiel; Les éléments dépressifs précèdent le syndrome pseudo-démentiel; Pas de DTS; Plaintes à propos des troubles cognitifs; Atcds perso ou familiaux de dépression; Antidépresseur = test diagnostic.

6. Traitement (1) Chimiothérapie : Sismothérapie : Efficacité après 2 à 6 semaines. Pendant au moins 6 mois. Antidépresseurs+++ Sismothérapie : Mélancolie +++ Après bilan préopératoire; Électroconvulsivothérapie sous courte AG avec curarisation; Traitement d’attaque : 8 à 12 séances (2 à 3 par semaine); Traitement d’entretien : 1 séance par mois pendant environ 1 an.

6. Traitement (5) Traitement symptomatique : Anxiolytiques: BZD ou NLP sédatif Hypnotique Traitement étiologique si nécessaire. Psychothérapie de soutien +++ Hospitalisation si Dépression endogène; Risque suicidaire; Altération de l’état général; Épuisement psychique; Résistance aux traitements. À distance : psychothérapie TCC Analytique Familiale.