LES TROUBLES BIPOLAIRES DE L’HUMEUR Docteur FEUILLEBOIS

PLAN DEFINITION RAPPELS HISTORIQUES CLASSIFICATION EPIDEMIOLOGIE SIGNES CLINIQUES EVOLUTION TRAITEMENT

DEFINITION Les troubles bipolaires de l’humeur (ancienne Psychose Maniaco-Dépressive) sont un dérèglement de l’humeur où alternent de façon variable: Des épisodes dépressifs ou mélancoliques. Des accès maniaques ou hypomaniaques. Des intervalles libres (sans trouble de l’humeur).

RAPPELS HISTORIQUES 1851 : FALRET décrit la « folie circulaire » et BAILLARGER la « folie à double forme ». 1899 : KRAEPELIN individualise la « psychose maniaco-dépressive ». Actuellement, les classifications internationales remettent en question l’homogénéité de la PMD et la classe dans les troubles de l’humeur. Elles distinguent des formes uni et bipolaires.

CLASSIFICATION 1. Troubles unipolaires. Dépressions majeures récurrentes avec ou sans ATCD familiaux. Les accès maniaques sans épisodes dépressifs sont considérés comme des troubles bipolaires de type I.

CLASSIFICATION 2. Troubles bipolaires. 2.1. Type I. Alternance de phases dépressives, maniaques et intervalles libres selon la séquence DMI ou MDI. 2.2. Type II. Alternance de dépression, intervalle libre et hypomanie. 2.3. Type III. Alternance de dépression, intervalle libre et manie ou hypomanie induite par le traitement antidépresseur.

EPIDEMIOLOGIE Troubles bipolaires = 1% population générale. Prédominance féminine. (2 femmes /1 homme pour les dépressions et 1,5 /1 pour les troubles bipolaires). Rôle de l’hérédité. ( risque de 10 à 20% chez les parents du 1er degré et 50 à 92% chez les jumeaux homozygotes, rôle du chromosome X probable). Début entre 25 et 40 ans.

CLINIQUE 1. Épisode dépressif. 2. Épisode maniaque. 3. État mixte.

1. Épisode dépressif. 1.1. Mode de début. Brutal ou progressif. Après un évènement négatif, mais aussi positif ou sans raison apparente. Peut succéder à un épisode maniaque, une maladie somatique ou un traitement.

1. Épisode dépressif. 1.2. Période d’état. 1.2.1. Présentation. Pauvreté de la mimique. Oméga mélancolique. Isolement, contact difficile, gestes lents. Ton monocorde. Incurie parfois.

1. Épisode dépressif. 1.2.2. Trouble de l’humeur. Tristesse profonde, douleur morale (aggravation matinale et amélioration en fin de journée). Anesthésie affective vis-à-vis de ses proches. Anhédonie. Sentiment de dévalorisation, dépréciation. Sentiment de culpabilité.

1. Épisode dépressif. 1.2.3. Ralentissement psychomoteur. Inhibition intellectuelle. Troubles de l’attention et de la concentration. Bradypsychie et mono-idéisme. Ruminations anxieuses. Aboulie (perte de la volonté). Inhibition motrice, ralentissement de la marche, des gestes. Difficultés pour les gestes de la vie courante.

1. Épisode dépressif. 1.2.4. Idées suicidaires. Se présentent pour le sujet comme la seule solution pour abréger sa souffrance. TOUJOURS les rechercher ! (aider le patient à en parler, évaluer le risque). Refus alimentaire = équivalent suicidaire. Parfois suicide altruiste. Attention à la levée d’inhibition au début du traitement antidépresseur : risque de passage à l’acte.

1. Épisode dépressif. 1.2.5. Signes somatiques. Insomnie (réveil précoce). Anorexie et perte de poids. Parfois hyperphagie. Baisse de la libido, aménorrhée possible. Douleurs diffuses. Autres: constipation, frilosité…

1. Épisode dépressif. 1.3. Formes cliniques. 1.3.1. Mélancolie. Forme la plus grave de la dépression. Endogène. 1.3.2. Mélancolie délirante. Délire congruent à l’humeur (auto accusation, ruine, culpabilité, incurabilité), pauvre, monothématique. Souvent délire hypochondriaque, syndrome de Cotard. 1.3.3. Mélancolie souriante. Le patient dénie sa souffrance. 1.3.4. Mélancolie stuporeuse. Inhibition motrice majeure. Indication de la sismothérapie.

2. Épisode maniaque. 2.1. Mode de début. Spontané ou au cours d’un traitement antidépresseur (virage maniaque). Brutal ou progressif. Peut succéder à un épisode dépressif. Avec ou sans prodromes. Souvent insomnie initiale, sans fatigue. Euphorie, impression de facilité intellectuelle. Besoin de parler, d’agir. Projets optimistes, achats excessifs (nécessité de mesure de protection:sauvegarde de justice). Agitation, excitation (parfois « incidents », tapage nocturne, outrage à la pudeur…) Repérer les « signaux symptômes ».

2. Épisode maniaque. 2.2. Période d’état. 2.2.1. Présentation. Tenue extravagantes. Visage hyper mimique (grimaces, clins d’œil…) Ne tient pas en place. Voix forte, logorrhéique.

2. Épisode maniaque. 2.2.2. Contact. Contact facile, familier. Hyper syntonie à l’ambiance. Parle fort. Plaisanteries, moqueries (d’autant plus désagréables qu’elles sont « justes »). Parfois agressivité.

2. Épisode maniaque. 2.2.3. Exaltation de l’humeur. Euphorie expansive. Impression que ses sens sont décuplés. Optimisme sans limite. Projets grandioses, démesurés. Mais humeur labile (rire aux larmes).

2. Épisode maniaque. 2.2.4. Débordement instinctuel. Relâchement des censures morales et sociales. Recherche intense de plaisir, libido exacerbée (conduites sexuelles à risque) Grossièreté inhabituelle.

2. Épisode maniaque. 2.2.5. Troubles de l’idéation. Attention et concentration superficielles. Hyper vigilance aux sons, aux bruits, la lumière. Tachypsychie. Logorrhée, jeux de mots, chants, proverbes… Passe du coq à l’âne. Parfois incohérence. Imagination très développée. Parfois délire (mégalomanie, filiation, mystique) imaginatif, intuitif ou hallucinatoire. Projets grandioses; Dépenses +++.

2. Épisode maniaque. 2.2.6. Excitation motrice. Agitation motrice, hyperactivité. Graphorrhée. Insomnie totale sans fatigue pendant plusieurs jours. Comportement ludique (déguisement, jeux…)

2. Épisode maniaque. 2.2.7.Troubles somatiques. Insomnie sans fatigue constante. Faim, soif +++. Amaigrissement malgré l’hyperphagie. Dipsomanie (eau ou alcool). Hypersudation, tachycardie, hypersialorrhée, hypo TA, fébricule, aménorrhée.

2. Épisode maniaque. 2.2.8. Évolution. Sans traitement : 6 à 8 mois; Avec traitement : 2 à 3 mois. Disparition du délire puis l’excitation puis la logorrhée, hyperactivité. Conséquences graves : conso de toxiques, dépenses inconsidérées, actes médico-légaux, ruptures familiales…

2. Épisode maniaque. 2.3. Formes cliniques. 2.3.1. Manie suraiguë. Manie furieuse. Dangerosité +++ (agitation, violence, pseudo paranoïaque) 2.3.2. Hypomanie. Forme atténuée. Peut passer inaperçue. (Changement mode de vie par exemple) 2.3.3. Manie délirante. Thèmes mégalomaniaques. Imagination, interprétation, hallucinations plus rares.

3. État mixte. Accès ou se mélange des symptômes dépressifs et maniaques. Humeur labile, entre l’extase et le désespoir. Discordance affective. Excitation intellectuelle douloureuse.

EVOLUTION Durée des épisodes : variable mais souvent la longueur des épisodes est stable pour un même patient, les épisodes dépressifs sont souvent plus longs que les épisodes maniaques. Les traitements thymorégulateurs diminuent l’intensité, la durée et la fréquence des épisodes. Il existe des « cycles rapides »: ≥ 4 épisodes en 1 an.

EVOLUTION Le SUICIDE est le risque principal. Association fréquente avec l’alcoolisme ou la toxicomanie. Conséquences sociales, familiales et professionnelles néfastes. Parfois actes médico-légaux.

TRAITEMENT 1 – Traitement de l’épisode dépressif. En ambulatoire ou hospitalisation selon la gravité. Prévention du risque suicidaire (hospitalisation) Traitement antidépresseur (IRS, IRSNa, tricycliques) en surveillant le risque de virage maniaque. Si signes psychotiques associés:antipsychotique ou NRL. Si anxiété: anxiolytiques ou NRL sédatifs. Sismothérapie dans les épisodes mélancoliques résistants aux antidépresseurs.

TRAITEMENT 2 – Traitement de l’épisode maniaque. Urgence. Hospitalisation (HDT si besoin), isolement au calme. Sauvegarde de justice. Arrêt de l’antidépresseur. Neuroleptique sédatif (Tercian, Nozinan). Thymorégulateur.

TRAITEMENT 3 – Traitement de fond. Les traitements thymorégulateurs sont utilisés à but curatif dans les épisodes maniaques mais aussi à but préventif. Ils diminuent la fréquence, l’intensité et la durée des épisodes maniaques et dépressifs. 3 sortes de thymorégulateurs: le lithium. l’acide valproïque (dépamide, dépakote). la carbamazépine (tégrétol).

TRAITEMENT 3 – Traitement de fond. 3.1. Le lithium. Traitement de première intention (en théorie). Contre-indications: insuffisance rénale, insuffisance cardiaque, régime sans sel, grossesse et allaitement. Bilan pré lithium: NFS, iono, créat, ECG, TSH, ß-HCG. Contrôle de la lithiémie (entre 0,5 et 0,8 mmol/l), créatininémie et TSH 1 fois / an.

TRAITEMENT 3 – Traitement de fond. 3.2. L’acide valproïque (dépamide, dépakote). En théorie, si contre indication ou résistance au lithium. En pratique, le plus utilisé car plus « maniable » que le lithium, peu d’effets secondaires et de contre-indications. Dosage de la dépakinémie tous les ans.

TRAITEMENT 3 – Traitement de fond. 3.3. La carbamazépine (tégrétol). Si contre-indication ou résistance au lithium. Très efficace dans les formes à cycle rapide ou avec symptômes psychotiques. Bilan pré tégrétol: NFS, plaq, SGOT, SGPT, GGT, ECG. Dosage tégrétolémie , bilan hépatique, NFS et plaquettes tous les ans.

TRAITEMENT 4 – Les psychothérapies. Psychothérapies de soutien, analytique ou cognitivo-comportementale. Importance de l’information du patient et de son entourage : connaissance de la maladie et des traitements, nécessité de l’observance du traitement au long cours, hygiène de vie, reconnaissance du « symptôme signal »…