Réadaptation cardiaque Nouveau-Brunswick : série didactique Le diabète sucré Aperçu et facteurs liés à l’exercice

Aperçu Prévalence du diabète Définition et diagnostic Facteurs de risque et complications Traitement et pharmacothérapie Le diabète et l’exercice Bienfaits Précautions et considérations Prescription d’exercices

Épidémie de diabète 7,3 % de la population canadienne, ce taux devrait augmenter à 10 % d’ici 2020.1 De 25 % à 32 % des patients ayant subi un infarctus du myocarde sont atteints à la fois du diabète et d’insuffisance coronaire.2 Association canadienne du diabète, Rapport économique Miketic et al., Journal of Cardiovascular Nursing, 2011: 26(3) 210-17

Définition : diabète sucré Trouble métabolique complexe Caractérisé par : Des niveaux élevés de glucose dans le plasma sanguin (hyperglycémie) attribuables à la défaillance de sécrétion d’insuline, à la défaillance de l’action de l’insuline ou aux deux Au fil du temps, l’hyperglycémie cause des dommages sérieux à de nombreux systèmes du corps, comme la macroangiopathie, la dégradation microvasculaire, les neuropathies et d’autres complications

Critères de diagnostic de l’Association canadienne du diabète Prédiabète Goldenberg, et al. Canadian Journal of Diabetes, 35(3) 247-9. Juillet 2011. (Site Web de l’ACD)

Valeurs américaines (ADA) Prédiabète ACD, Soin du diabète, 2012, (35) S1: S64-71 Diabète

Conversion mmol à mg/dL : multiplier par (x) 18 mg/dL à mmol/L : diviser par 18 ou multiplier par (x) 0,055

Classification Type 1 Type 2 Gestationnel Autre - défauts génétiques, maladies du pancréas exocrine, endocrinopathies, d’origine médicamenteuse ou chimique, etc.

Diabète sucré : type 1 De 5 à 10 % de tous les diabètes Maladie autoimmune caractérisée par la destruction des cellules bêta Entraîne habituellement la carence absolue d’insuline Étiologie inconnue (virus, toxines, génétique) Perte accrue d’eau en raison du sucre dans l’urine Soif intense, perte de poids et augmentation de l’appétit Susceptible de cétoacidose  acidose métabolique

Diabète sucré : type 2 De 90 à 95 % de tous les diabètes Caractérisé par l’insulinorésistance périphérique et la déficience de sécrétion d’insuline qui peut se transformer en insulinorésistance Diminution de la sensibilité des récepteurs périphériques des muscles viscéraux et du foie Réduction du taux d’élimination du glucose Le taux d’insuline plasmatique peut être accru et peut entraîner l’épuisement des cellules bêta

Type 1 et type 2 Caractéristiques Type 1 Type 2 Âge de l’apparition Généralement <20 > 30 (habituellement) Type d’apparition Abrupte Progression lente Environnement Virus, toxines, stimulation autoimmune Obésité, nutrition médiocre, inactivité physique Antécédents familiaux Probables Fréquents Insuline endogène Minimale ou absente Insulinorésistance, sécrétion adéquate mais retardée ou réduite Symptômes Soif, polyurie, perte de poids ↑ appétit Légers ou souvent aucun Traitement à l’insuline Requis pour tous Requis pour ~30 %

Facteurs de risque - type 2 Maladie liée au mode de vie! Voici les facteurs de risque : obésité (adiposité centrale) sédentarité hypertension, taux élevé de cholestérol tabagisme âge race non blanche génétique diabète gestationnel (ou bébé > 9 lb)

Complications maladie cardiovasculaire (↑ athérosclérose, dysfonctionnement endothélial, inflammation) rétinopathie (cécité) néphropathie neurophathie autonome neuropathie périphérique amputations non traumatiques dysérection troubles de santé mentale (démence)

Objectifs en matière de traitement Hémoglobine glycosylée A1C= Hb A1C =A1C Calcul de la moyenne de la glycémie au cours des deux ou trois derniers mois, non à jeun Objectif en matière de traitement : A1C inférieur à 7 % Pour les patients : glucose plasmatique le matin (glycémie à jeun) (4-7 mmol/L)

Objectifs en matière de tension artérielle Lignes directrices canadiennes en matière d’hypertension artérielle 2010 Pas de diabète <140/90 mmHg Avec le diabète ou personnes atteintes de maladie rénale chronique <130/80 mmHg

Traitements Type 2 Type 1 Perte de poids Hypoglycémiants oraux (voir la section pharmacologique) Peut-être de l’insuline Type 1 Injections sous-cutanées d’insuline (voir la section pharmacologique) Règles d’alimentation Exercice quotidien

Réponse à l’exercice chronique L’exercice chronique entraîne  de l’utilisation du glucose et  de la sensibilité à l’insuline Améliore l’absorption du glucose dans le cas du diabète de type 2 Facilite l’homéostase du glucose Peut réduire le taux de glucose sanguin pendant jusqu’à 72 heures après l’exercice

Avantages de l’exercice chronique Augmentation de l’insulinosensibilité Augmentation de la densité capillaire musculaire, utilisation plus efficace du glucose Changements dans la sécrétion d’insuline (translocation de GLUT-4) Atténuation de la production de glucose hépatique et amélioration du taux de captage de glucose des muscles Amélioration du contrôle de la glycémie=baisse du taux d’A1C

Avantages de l’exercice chronique (suite) Réduction du risque de maladie CV Amélioration des lipides sanguins Amélioration de la pression artérielle chez les personnes atteintes d’hypertension Augmentation de la dépense calorique (amélioration de IMC) Contrôle du poids(↓ graisse viscérale) Amélioration de la forme physique Amélioration du mieux-être psychologique (moins de dépression)

Avantages de l’exercice : type 2 et type 1 Abaissement du taux de glucose dans le sang et des niveaux de HgA1c Amélioration de la tolérance au glucose Amélioration du test d’hyperglycémie par voie orale Type 1 L’amélioration de la sensibilité à l’insuline peut être transitoire

Réponse à l’exercice L’exercice chronique augmente l’utilisation du glucose En échange, il y a production accrue de glucose pour maintenir des niveaux normaux Compromission pour l’état diabétique (personnes traitées à l’insuline ou aux sécrétagogues de l’insuline)  peut entraîner le risque d’hypoglycémie

Méthodes de dépistage Antécédents et examen physique Évaluation du diabète (dépistage de la neuropathie, de la rétinopathie, d’un mauvais contrôle glycémique) Examen cardiovasculaire Peut comprendre une épreuve d’effort (voir le document Positions Stands, publié en 2010 par l’ACSM et les lignes directrices de 2008 de l’Association canadienne du diabète)

Ligne directrice relative à l’épreuve d’effort Association canadienne du diabète : « Un ECG l’effort devrait être envisagé chez les diabétiques qui sont inactifs et fortement prédisposés aux maladies cardiovasculaires et qui souhaitent faire un exercice plus intense que la marche rapide.»[Grade D evidence] Risque élevé : (hommes âgés > 45 ans, femmes âgées >55 ans, patients plus jeunes ayant des facteurs de risque vasculaire additionnels).

Épreuve d’effort Autres facteurs à considérer : Ischémie asymptomatique (silencieuse) - plus courante chez les diabétiques Dysfonctionnement du système nerveux parasympathique et sympathique Contrôle autonome altéré (neuropathie) ↓variabilité de la FC, rétablissement du rythme cardiaque compromis, fréquence cardiaque affaiblie, hypotension posturale Surveiller la glycémie avant et après On pourrait envisager l’épreuve sous-maximale pour l’ordonnance Rétablissement du RC compromis Incompétence chronotropique

Facteurs à considérer pour l’exercice : hypoglycémie Être conscient des signes et symptômes transpiration abondante (diaphorèse) tachycardie faim vision brouillée ou double confusion tremblements maux de tête perte de la mémoire épilepsie ou coma

Précautions contre les événements hypoglycémiques Le risque d’hypoglycémie est supérieur chez les personnes prenant de l’insuline ou des sécrétagogues d’insuline Mesurer la glycémie avant, durant et après l’exercice : < 100 mg/dL (5,5 mmol/L), manger une collation de glucide de 20-30 g S’ils contrôlent leur diabète par leur alimentation ou des médicaments oraux, la plupart des patients n’auront pas besoin d’un supplément de glucide pour faire moins d’une heure d’exercice

Précautions contre les événements hypoglycémiques Pour les personnes traitées à l’insuline : Ajuster les dosages d’insuline en fonction de l’exercice Éviter l’exercice durant les périodes d’activité maximale de l’insuline Il ne faut pas injecter l’insuline dans un muscle utilisé pour l’exercice L’exercice fait tard en soirée peut augmenter le risque d’hypoglycémie nocturne

Facteurs à considérer en matière d’exercice : hyperglycémie Soyez conscient des signes et symptômes vertige déshydratation nausée polyurie vision brouillée léthargie haleine à odeur de sucre vomissements hyperventilation

Lignes directrices relatives à l’hyperglycémie Type 1 > 16,7 mmol/L (300mg/dL) et cétones = éviter l’exercice Type 2 > 16,7 mmol/L : le patient peut faire de l’exercice s’il se sent bien. II faut bien s’hydrater. Faire attention; il est important de s’échauffer pendant 10 min et de veiller à ce que la glycémie n’augmente pas 2010 ACSM, >16,7 (faire attention)

Contre-indications relatives à l’exercice Lignes directrices de l’ACSM, case 3.5 Rétinopathie proliférante non contrôlée

Calendrier d’exercice : entraînement aérobique Fréquence : 3-7 jours par semaine Intensité : 50-80 % si VO2R ou RFC, RPE 12 à 16, test de la parole Temps (durée) : 20-60 min/jour Séances d’au moins 10 min Total de 150 minutes/semaine d’exercice modéré ou 90 minutes d’exercice intense 5-10 min d’échauffement et de récupération Type : Aérobique : grands groupes musculaires

Intensité FITT Autres facteurs Pour l’exercice vigoureux (>60 % - VO2 max.) Épreuve d’effort limité par les symptômes recommandé en raison du risque accru de complications La fréquence cardiaque cible est toujours inférieure à 10 bpm : Sous-décalage du segment ST à l’horizontale ou descendante de 1mm Symptômes d’angine ou autre insuffisance cardiaque Pression systolique 240 mmHg, plateau de pression systolique ou baisse de pression systolique diastolique 110 mmHg

Intensité FITT Autres facteurs à considérer Fréquence cardiaque cible toujours inférieure à 10 bpm :  fréquence des dysrythmies ventriculaires Autres perturbations importantes sur l’ECG Preuve des radionucléides de dysfonction ventriculaire Mouvement de la paroi anormal (de modéré à sévère) lors de l’exercice Autres signes/symptômes d’intolérance Other signif ECG disturbance= 2 or 3 degree AV block, a fib, SVT, complex v. ectopy

Calendrier d’exercice : entraînement contre résistance Fréquence : 2-3 jours par semaine Intensité : 2-3 séries de 8 à 12 répétitions à 60 %-80 % 1-RM Temps (durée) : de 8 à 10 exercices d’articulations multiples pour les grands groupes musculaires Type : Adapté au besoin du client Éviter la manœuvre de Valsalva Expirer en se relevant

Lignes directrices en matière de pratique clinique, 2008, Association canadienne du diabète

Conseils pour l’exercice Discuter du contrôle approprié du glucose, des signes et symptômes et de la saine alimentation Médicaments Hydratation Chaussures Précautions pour les températures extrêmes Bracelet médical Faire de l’exercice avec un/une partenaire