Expérimentation du déploiement de Techniciennes de l’Information Médicale dans les pôles cliniques Hôpitaux universitaires de Strasbourg Dr Florence BINDER Dr Hassina LEFEVRE Dr Gabriel NISAND Dr Pierre TRAN BA LOC Dr Claire WEIDMANN Dr Valérie WENGER 1

Contexte Codage décentralisé des diagnostics et des actes, par ou sous responsabilité des médecins, avec une application développée par le CRIH, directement interfacée avec la GAM et le fichier de structure Migration progressive (pour la saisie des actes essentiellement) vers les applications métiers (interfacées avec GAM et alimentant le collecteur d’actes) Codage des diagnostics : règles complexes et évolutives Contrôles T2A Nouveaux délais LAMDA  FIDES Certification des comptes (volet recettes) Projet de système décisionnel (SIAD) Contrat performance ANAP (axe flux – IP dms) et lien avec codage 2

3 Codage et qualité du codage Une exhaustivité complète de la saisie des infos en fin d’année – diagnostics et actes, soit RSS renseignés (+ 2,4%) pour séjours et venues en séance (+2,9%)

4 Codage et qualité du codage Impacts des retards de codage : Une exhaustivité mensuelle variable de la saisie des infos entre 200 et 500 dossiers non codés au moment de l’envoi avec 10 jours de retard entre € et 1 million d’€ de retard de facturation en cours d’année entre 500 et 1200 dossiers non codés à la fin du mois suivant Impacts des corrections infra annuelles du codage (2012) : dossiers corrigés par le DIM (8 863 en 2011) Rattrapage de valorisation >12 millions d’€ (8 millions d’€ en 2011) Rattrapage de valorisation pour l’année 2010 (LAMDA) : dossiers corrigés (1 460 dossiers LAMDA 2009) € rattrapés sur l’activité d’hospitalisation ( € Lamda 2009) € rattrapés sur l’activité externe ( € Lamda 2009)  Situation financière très imprécise en cours d’exercice

Proposition du DIM au Directoire Maintenir voir renforcer la responsabilité médicale sur le codage Sécuriser la facture médicale (délais, recettes, vulnérabilités aux contrôles, connaissance de la situation financière en cours d’année)  Améliorer la qualité du codage initial (connaissance des règles du guide méthodologique et des pathologies spécifiques du pôle)  Améliorer l’exhaustivité des données et respecter les dates d’envoi  Améliorer la qualité du dossier patient pour éviter les sous-déclarations des niveaux de sévérité et leur manque de traçabilité lorsqu’ils sont atteints Gagner du temps médical et de secrétariat 5journées émois 22-23/03/2013

Proposition du DIM au Directoire Maintenir la responsabilité directe des médecins sur le codage Affecter dans les pôles des TIM (qui feront le codage) sous conditions : –1 référent médical senior par UF (disponible tant que de besoin pour répondre aux questions d’ordre médical de la TIM, pour agir sur l’organisation du recueil, pour agir sur la tenue du dossier) –Le cadre de pôle prend la TIM sous son autorité hiérarchique, et accepte de veiller à la bonne compréhension et au strict respect des missions de la TIM, à son intégration dans les équipes –L’engagement d’adaptation du circuit du dossier patient (complétude, rapidité, optimisation du temps de la TIM) –L’engagement d’amélioration (si nécessaire) de la tenue du dossier qui permet de coder les niveaux de sévérité –L’engagement sur des bonnes conditions de travail (bureau dédié et calme) –Priorité étant donnée aux professionnels (infirmières ou secrétaires médicales) en reclassement (sélection par le DIM sur proposition de la DRH), les conditions du poste de travail doivent être aménagées 6

Proposition du DIM au Directoire Dispositif de l’aide limité à l’hospitalisation complète Cible de 1 TIM pour dossiers (  20 TIM) Formations, suivis et accompagnements assurés par le DIM Exigence de codage sur le dossier complet (non sur CR) papier et informatique Evaluations régulières (pouvant aboutir au remplacement rapide de la TIM : convention avec la DRH) Coordination générale par le DIM et réunions mensuelles au DIM pour partage de connaissance et revue de dossier, harmonisation des pratiques 7

Décision du Directoire Plan projet de mise en place de TIM dans les pôles pour le codage des diagnostics des hospitalisations complètes : –Expérimentation de la mise en place dans 3 pôles de « TIM de pôle » en 2012 –Extension de l’expérimentation en 2013 (7 TIM supplémentaires) –Perspective de généralisation du dispositif (selon résultats consolidés) en 2014 (10 TIM supplémentaires) Soutien de la démarche « contractuelle » avec les pôles Soutien auprès de la DRH sur l’importance de la qualité du recrutement 8

Méthode de déploiement Sélection des pôles « prioritaires » Recrutement par le DIM ( privilégiant le personnel en reclassement) Formation initiale sur les règles de codage et les outils du système d’information, assurée au DIM Réunion de lancement niveau pôle rappelant objectifs et conditions (affichage du retrait en cas de non respect des engagements) Réunion de lancement au démarrage de chaque UF du pôle avec médecin référent, analyse du circuit du dossier Accompagnement et formation continue dans les pôles par les médecins du DIM (apprentissage du domaine médical, de «l’investigation» dans un dossier patient, poursuite de l’apprentissage des règles de codage) Déploiement progressif pour chaque TIM (1 UF tous les 2 mois) 9

Méthode de déploiement 10

Complément d’organisation –« Hot-line » mais pas de médecin DIM référent à priori –Réunions préparées mensuelles collégiales « peer-review » avec revue des problèmes de codage –Ces réunions donnent lieu à des comptes rendus et un index consultable (répertoire partagé) En 2 ème partie de déploiement, 3 TIM seront affectées au DIM pour assurer des contrôles qualité en routine et pour suppléer en cas d’absence ou congés (pour assurer une continuité sur la qualité du codage) Évaluations au moyen d’indicateurs médico-économiques, taux d’erreurs 11

Premiers résultats Accueil du projet très favorable par les équipes médicales Indicateurs médico-économiques encourageants, selon les pôles : Délai moyen de codage diminue Augmentation de la proportion des séjours avec niveaux de sévérité 2, 3 ou 4 Augmentation de l’exhaustivité à l’envoi Augmentation du PMCT Augmentation des niveaux de sévérité Difficultés : disponibilité d’un local adapté Désignation et accessibilité du référent médical Diffusion appropriée de l’information sur les missions de la TIM et les enjeux du projet à toutes les professions 12

Résultats onco hématologie mars – juillet 2012 Diminution importante des délais (gain temps médical) Augmentation de l’exhaustivité mensuelle (gain temps médical) Augmentation du PMCT (1,8%), extrapolation à l’année ( €) Niveaux de sévérité élevés stables – gain de niveaux 2 ( codage médical auparavant, supervisé étroitement par les médecins) INDICATEURS % variation Nombre de RSS ,4% Délai moyen codage38,6 j18,2 j-52,8% Performance service 0,930,99  Valorisation (hôpital) € € +14,4% PMCT €4 786 € +1,8% Proportion séjours Niveau Sévérité 1 26,7%25,5%  Proportion séjours Niveau Sévérité 2 11,4%12,9%  Proportion séjours Niveau Sévérité 3 16,9%17,1%  Proportion séjours Niveau Sévérité 4 6,8%  Exhaustivité à l’envoi (mois de juillet) 82,6%97,3%  13

Résultats orthopédie traumatologie mars – juillet 2012 Augmentation des niveaux de sévérité élevés (recueil d’information auprès des médecins et dans le dossier) Augmentation du PMCT (1,6%), extrapolation à l’année ( €) Augmentation de l’exhaustivité mensuelle (organisation du recueil de l’information) Diminution de la valorisation moindre par rapport à la diminution du recrutement Délais de codage stables adaptés INDICATEURS % variation Nombre de RSS ,5% Délai moyen codage 15,1 j14,0 j  Performance service 0,951,0+5,3% Valorisation (hôpital) € €-1,9% PMCT (hôpital) €5 114 €+1,6% Proportion séjours Niveau Sévérité 1 54,0%50,5%  Proportion séjours Niveau Sévérité 2 27,1%26,6%  Proportion séjours Niveau Sévérité 3 13,4%16,1%  Proportion séjours Niveau Sévérité 4 3,4%5,1%  Exhaustivité à l’envoi (mois de juillet) 91,9%98,9%  14

Premiers résultats Association spontanée des TIM à des staffs médicaux Exemple de mail d’un médecin référent à tous ses confrères d’1 UF « Bonjour, je viens de voir Mme ……, qui code les PMSI. Elle se heurte à plusieurs problèmes dans notre unité 1- les lettres de sortie ne sont pas systématiquement dans le classeur le lendemain de la sortie 2- Il manque le plus souvent des mots de synthèse dans les dossiers 3- Si un patient sort avec O2 ou VNI cela n'est pas, très souvent, lisible clairement dans le mot de synthèse ou dans la lettre de sortie. Je vous prie par conséquent d'insister auprès des internes au cours de vos visites et CV pour les choses soient bien faites. Monique l'avait déjà fait il y a 15 jours, sans succès visiblement. Elle vient de me montrer, le dossier de M. U., qu'elle a à coder aujourd'hui. Je comprends son désarrois, il y a quasi aucune information. Si vous êtes OK, Je lui propose de nous montrer mardi prochain les dossiers des sorties de lundi et mardi, pour que nous puissions au plus vite rectifier la situation En vous remerciant de votre collaboration. » 15

Conclusion Reclassements professionnels valorisants pour des personnes de qualité Responsabilisation et implication des médecins maintenues voire augmentées (cela n’est pas une « professionnalisation » du codage) Gains financiers par meilleur codage des CMA Amélioration de la tenue du dossier permettant de tracer les CMA et de les coder Amélioration des délais de codage Gains de temps pour les médecins, les secrétaires, le DIM Sécurisation du codage des niveaux de sévérité (après apprentissage) Sur le chemin de : SIAD, Certification des comptes, et FIDES 16