Les infections respiratoires basses Bronchites Pneumonies Francine de Salvador

Les différents niveaux Trachéïte Inflammation de la trachée Bronchite Inflammation des bronches Bronchiolite Inflammation des bronchioles terminales Pneumonie ou pneumopathie Atteinte inflammatoire des alvéoles et du tissu intersititiel

Diagnostic d’une infection respiratoire basse Association ou succession de Toux souvent grasse Au moins un signe général suggestif d’infection : Fièvre, sueurs, céphalées, arthralgies, maux de gorge, rhinite Au moins un signe fonctionnel ou physique d’atteinte respiratoire basse Dyspnée, douleurs thoraciques, signes auscultatoires diffus ou en foyer

Questions auxquelles il faut répondre S’agit-il d’une infection respiratoire haute ou basse ? En cas d’infection respiratoire basse s’agit-il d’une bronchite ou d’une pneumonie ? Y a-t-il des signes de gravité ? Y a-t-il une indication d’antibiothérapie ?

Infections communautaires En faveur de la bronchite En faveur de la pneumonie Fièvre peu élevée Toux précédé souvent d’atteinte des voies aériennes supérieures Douleurs type brûlures rétro-sternales Signes auscultatoires d’atteinte bronchique :- sibilants expiratoires et ronchi Fièvre élevée Douleurs thoraciques latéralisées Foyer auscultatoires de râles crépitants Absence de signes d’infection des VAS Indication de RADIOGRAPHIE THORACIQUE de face et de profil Parfois signes trompeurs Découverte radiologique d’un foyer pulmonaire

Définitions historiques Anatomo-radiologique Pneumonie franche lobaire Atteinte alvéolaire (pneumocoque, legionelle) Pneumonie interstitielle Atteinte uniquement des tissus de l’interstitium (virus, germe intracellulaire, legionelle) La broncho-pneumonie Atteinte de la bronche et des tissus péri-bronchiques (virus, hemophilus, staphylocoque, moraxella…)

Deux cas de figures Pneumopathies communautaire (community-acquired pneumonia) Patients à domicile Pneumopathies nosocomiales patients en service de soins (SSR, services conventionnels ou réanimation) depuis au moins 48 heures avant le début des symptômes

Pneumopathies communautaires Sans signes de gravité : Traitement empirique selon les recommandations Si pas d’hospitalisation, pas d’examen Orientation diagnostic Forme bruyante aigue avec douleur thoracique +/- herpès naso-labial en faveur du PNEUMOCOQUE Forme plus progressive : bactéries intracellulaires MYCOPLASME (petite épidémie familiale), CHLAMYDIAE, LEGIONELLE

Épidémiologie des pneumonies 5 à 10% des Infections respiratoires basses 60 à 80% d’origine bactériennes En France : 400 000 à 600 000 cas/an en (0.6/100 pts-années, 2.4/100 si anti-acides) Vaccins anti-grippal et anti-pneumocoque probablement protecteurs Pronostic : USA 6ème cause de mortalité Décès : 5.1% en ambulatoires, 13.6% en hospitalisation, 36.5% en réanimation.

Les germes en causes dans les infections communautaires: 50% restent inconnus

Evaluer la gravité et les facteurs pronostiques L’âge Vie en institution Comorbidités Insuffisance cardiaque, respiratoire, rénale, cérébro-vasculaire, hépatique Cancer immunodépression Signes de gravité : Atteinte des fonctions supérieures Hypo ou hyperthermie 35°C<Temp>40°C Tachycardie > 125/mn, TA systolique <90mmHg Fréquence respiratoire >30/mn

Autres éléments à prendre en compte Pleurésie associées Pneumopathie d’inhalation Isolement social Inobservance thérapeutique prévisible

Les scores d’hospitalisation Critères du score CRB 65 Conduite à tenir C : Confusion R : Fréquence respiratoire ≥ 30 / mn B : Pression artérielle systolique < 90 mmHg ou Pression artérielle diastolique ≤ 60 mmHg 65 : Age* ≥ 65 ans 0 critère : traitement ambulatoire possible ≥ 1 critère : évaluation à l’hôpital « C » pour confusion, « R » pour respiratoire, « B » pour « blood pressure » et « 65 » pour 65 ans. * Plus que l’âge civil, l’âge physiologique - notamment chez les patients sans co- morbidité - est à prendre en compte

Pneumonies nosocomiales Pneumonie acquise en milieu de soins Pneumonie acquise sous ventilation mécanique Pneumonie après acte invasif (intervention chirurgicale)

Conduite diagnostic Pneumonie avec signes de gravité ou pneumonie nosocomiale => Préciser les images : scanner thoracique Hémocultures ECBC Antigènurie : pneumocoque et legionelle Sérologie Fibroscopie bronchique avec LBA nécessaire en cas de pneumopathie nosocomiale si ECBC impossible Nécessité d’un diagnostic bactériologique en raison du risque de résistance des bactéries hospitalières

La technique de l’ECBC specimen obtenu par une toux efficace , franchement purulent avant tout traitement antibiotique et en présence du praticien , du kinésithérapeute ou de l’infirmière immédiatement transporté au laboratoire (1 à 2h maximum) critères pour la validité de la culture : < 10 cellules épithéliales par champs (pour certains études < 25) > 25 polynucléaires neutrophiles par champs Pas d’utilité de la cytologie pour les mycobactéries ou les légionelles analyses semi-quantitatives. de nombreux pathogènes sont retrouvés sur 3 ou 4 cultures avec plus de 5 colonies dans le second passage. crachat induit : recommandé uniquement pour M. tuberculosis et P. carinii

Les problèmes d’interprétation Une culture de routine n’est ni sensible ni spécifique s’il n’est fait appel qu’à des techniques standards faux négatif avec les bactéries à croissance fastidieuses (pneumocoque ou hémophilus) Le patient peut avoir reçu une antibiothérapie préalable La qualité pauvre du prélèvement ne permet pas une ensemencement rentable des milieux de culture. l’absence de germe peut être en faveur d’un germe atypique faux positif : présence de contaminant potentiellement pathogène S. aureus ou BGN Il faut savoir que le rendement de l’ECBC est de 30 à 40% , mais ce rendement peut être augmenté par une bonne technique et donner des renseignements par défaut : l’absence de Staphylococcus aureus ou d’un BGN permet de ne pas l’incriminer.

liquide : sérum physiologique stérile si possible chauffé à 37° Le LBA Endoscopie classique en prenant soin de ne jamais aspirer dans les voies aériennes supérieures pour ne pas souiller le canal opérateur choix du site de lavage en fonction du foyer (dans lobe moyen ou lingula si diffus) liquide : sérum physiologique stérile si possible chauffé à 37° volume injecté : entre 100 et 300 cc par bolus de 20 cc (chez l’enfant 1ml/kg) recueille dans un piège en plastique siliconé après les 60 premiers cc qui sont jetés ou utilisé pour la recherche des mycobactéries (liquide bronchique) Une fois l’endoscope en position de LBA on pratique une aspiration douce pour éviter le collapsus bronchique (-20 à -70 cm d’H2O) L’échantillon est adressé en bactériologie, rapidement (< 2 heures) en cytologie (< 1 heure) ou si supérieur transport dans la glace à +4° autres analyse : immunofluorescence direct pour la recherche de légionelle Ziehl, PCR, cultures virales, recherche de parasites, de levure... L’analyse cytologique est un élément indispensable pour juger de la qualité du prélèvement et de la validité des résultats bactériologiques

L’instauration d’un traitement antibiotique a été reconnue comme indispensable pour tous les patients souffrant de pneumonie par toutes les recommandations (ANAES, déc.2001) Absence d’élément clinique ou radiologique permettant de prédire la responsabilité d’un micro-organisme Absence d’examen permettant d’obtenir en pratique courante un diagnostic microbiologique rapide et fiable Absence de molécule permettant à elle seule de couvrir l’ensemble des agents infectieux Importance pronostic d’un traitement initial adéquat et rapidement mis en œuvre.

RECOMMANDATION DE L’AFSSAPS – JUILLET 2010 Antibiothérapie par voie générale dans les infections respiratoires basses de l’adulte Pneumonie aiguë communautaire Exacerbations de Bronchopneumopathie Chronique Obstructive

Bronchiolite et bronchite aigue Chez l’enfant sans facteur de risque (et âgé de plus de 3 mois) : la bronchiolite est d’origine virale ; la gravité de l’atteinte est liée à la détresse respiratoire et non au risque infectieux. Bronchite aiguë : Les bronchites sont avant tout d’origine virale. Chez l’enfant sans facteur de risque (et âgé de plus de 3 mois) L’antibiothérapie n’est pas recommandée en 1ère intention : elle n’accélère pas la guérison et ne prévient pas les complications. Chez l’adulte sain : L’apparition d’une expectoration purulente est sans relation avec une surinfection bactérienne. L’antibiothérapie n’est pas recommandée : elle n’accélère pas la guérison et ne prévient pas les complications.

Classification des BPCO Stade de sévérité d’après les EFR ou Correspondance clinique approximative en l’absence d’évaluation par l’EFR Stade 0 : VEMS/CV ≥ 70% (ancienne dénomination bronchite chronique simple) Toux et expectoration chroniques présentes par définition Pas de dyspnée d’effort Stade I : BPCO peu sévère VEMS ≥ 80% Stade II : BPCO moyennement sévère VEMS entre 30 et 80%. Dyspnée d’effort Stade III : BPCO sévère VEMS < 30% ou VEMS < 50% en présence d’insuffisance respiratoire chronique (PaO2< 60 mmHg = 8 kpa) Dyspnée au moindre effort ou dyspnée de repos stade 4

Traitement des exacerbations de BPCO Elle est d‘origine non infectieuse 1/2 En cas d’origine infectieuse, elle est d’origine virale 1/2. En cas d’exacerbation de bronchite chronique stade 0 (VEMS/CV ≥ 70%) : L’antibiothérapie n’est pas recommandée en 1ère intention. En cas d’exacerbation de bronchite chronique obstructive stades I, II ou III (VEMS/CV < 70%) : L’antibiothérapie est recommandée en cas de franche purulence verdâtre des crachats.

Hospitalisation si Signe de gravité ou situation particulière < 65 ans et 2 facteurs de risque de mortalité > 65 ans et 1 facteur de risque

Traitement des pneumopathies communautaires ambulatoire Hospitalisation Signes de gravité +/- facteurs de risque Comorbidité ou sujet âgé Ampicilline OU Macrolide ou fluoroquinolone Ampicilline OU Cefotaxime ET Ampicilline/acide clavulanique OU Ceftriaxone Ou fluoroquinolone

Les principes de l’antibiothérapie des pneumonies Le traitement antibiotique doit être instauré dès le diagnostic porté, idéalement dans les 4 heures. Son efficacité doit être évaluée impérativement après 48-72 heures de traitement. La voie orale doit être privilégiée quand elle est possible.

suveillance conscience Fièvre Fréquence respiratoire Saturation en O2 Tension artérielle + évaluation de l’efficacité du traitement à 48 heures et modification de l’antibiothérapie initiale si besoin.

Mesures d’hygiène Vaccinations Prévention Mesures d’hygiène Vaccinations

Vaccinations Grippe Proposée à tous les sujets de plus de 65 ans Personnels de soins et d’EHPAD Pneumocoque : nouvelle formule avec PREVENAR13 suivi de PNEUMO23 deux mois plus tard (pas d’autres rappel) Splénectomisés Drépanocytaires Syndrome néphrotique Insuffisance respiratoires hépatopathies chroniques Insuffisance cardiaque Antécédents d’infections invasives à pneumocoque