Torsion de l’appendice épiploîque : A propos d’un cas N.GARROUCH, DAADOUCHA. ,A.AISSA, S.ABDELKEFI*, A.MORGEN*,R.ALOUINI, Service d’imagerie médicale. Hôpital Ibn El Jazzar Kairouan. *Service de chirurgie générale. Hôpital des Aghlabites Kairouan Torsion de l’appendice épiploîque : A propos d’un cas

introduction Les appendagites épiploïques primitives (AEP) ou appendagite sont des causes rares d’abdomen aigu. Ces événements pathologiques , ont longtemps été exceptionnellement diagnostiqués en période préopératoire jusqu’à l’avènement de l’imagerie en coupe notamment la TDM Appendice épiploïque colique (flèche) in Clemente CD Anatomy, Urban & Schwarzenberg, Baltimore – Munich, 1987.

En effet, l’utilisation de la tomodensitométrie permet actuellement l’identification de l’appendagite épiploïque par des signes radiologiques pathognomoniques, minimisant le risque d’une chirurgie ou d’une hospitalisation inutiles Objectif: L’objectif de notre travail consiste à illustrer l’aspect tomodensitométrique et échographique permettant de faire le diagnostic d’appendagite

Matériels et Méthodes. Il s’agit d’une patiente âgée de 62ans Qui S’est présenté aux urgences pour douleur de HCD sans irradiation particulière, évoluant depuis 2jours dans un contexte fébrile avec nausées et vomissements sans arrêt des matières et des gazs L’examen trouvait une défense de l’hypochondre droit Le bilan biologique trouve un syndrome inflammatoire biologique Une échographie et une tomodensitométrie abdominale ont été réalisés

Une échographie abdominale a objectivé : Appendice épaissie de 11mm de diamètre remontant en haut en sous hépatique(fig 1) avec présence de collection de 35 x 15 mm( fig2) avec net remaniement de la graisse péritonéale adjascente(fig 3) Le Diagnostic évoqué a été celui d’une Appendicite Aigue compliquée

Fig 1: Appendice épaissie de 11mm de diamètre remontant en haut en sous hépatique

Fig 2: présence de collection de 35 x 15 mm

Fig 3: avec net remaniement de la graisse péritonéale adjascente

Vu l’âge et le siège atypique une TDM abdominale a été demandée objectivant TDM abdominale (Sans et avec injection): L’Existence en sous hépatique d’une structure tubulée mesurant 4cm de grand axe à centre graisseux (fig3) associée à une importante densification de la graisse environnante (fig 4) Epaississement du péritoine et de la paroi abdominale antérieure (fig 5) ainsi qu’un épaissiement circonférenciel et régulier de l’angle colique en regard. L’appendice a été repéré en rétrocoele de morphologie normale

Fig 3: Lésion d’aspect tubulée mesurant 4cm de grand axe à centre graisseux entouré par un anneau hyperdense

(fig 4) importante densification de la graisse environnante

Fig 5: Epaissisemnt de la paroi antérieure de l’abdomen et du péritoine pariétal

Le Diagnostic d’Appendagite a été retenue. La patiente prise en charge au service de Chirurgie a été mise sous traitement pendant 3 jours à base d’antibiothérapie et anti-inflammatoire non- stéroidiens Evolution: Vu la non sédation de la douleur,La patiente a eu une exploration chirugicale où un appendice épiploique tordu et nécrosé a été objectivé en per-opératoire avec poursuite du traitement médicalen post-opératoire.

Discussion Les appendices épiploïques (ou franges épiploïques) sont des formations graisseuses sous-péritonéales, formées par une duplication du péritoine viscéral recouvrant le côlon [1]. Ils sont de topographie antérolatérale par rapport au côlon. Ils se répartissent en deux lignes le long des bandelettes coliques. .

Les appendices épiploïques se développent pendant le second trimestre de la vie fœtale et atteignent leur taille définitive à l’âge adulte On en dénombre une centaine environ avec une taille variant de 0,5 à 5cm, croissante du caecum jusqu’à la jonction recto-sigmoïdienne. Ils sont plus nombreux et plus volumineux sur le sigmoïde et le cæcum, absents sur le rectum

Leur vascularisation, issue de la vascularisation du colon , est assez précaire et leur morphologie pédiculée les prédisposent à des phénomènes de torsion, d’ischémie et d’inflammation, phénomènes regroupés sous le nom d’appendagite. De nombreux auteurs ne font pas la distinction entre torsion et inflammation, considérant les appendagites épiploïques inflammatoires comme des torsions d’appendices spontanément détordues

Cependant Lynn et al en 1956 ont fait la part entre appendagite primitive et secondaire (2) Appendicite épiploïque primitive : est la conséquence d'une souffrance d'un appendice de l'épiploon. Cette souffrance peut être liée à une torsion ou à une thrombose veineuse survenant spontanément. Appendicite épiploïque secondaire : est la conséquence d’une extension d’un phénomène inflammatoire siégeant à proximité des appendices épiploïques notamment lors de diverticulite ou d’appendicite.

Epidémiologie: Terrain: tout âge, avec une légère prépondérance pour les hommes d’âge moyen, entre 40 et 50 ans (7). Le seul facteur de risque reconnu: L’obésité Facteur favorisant: effort inhabituel Fréquence : 1,3% avec une incidence de 8,8 cas /million/an (1)

Mécanisme physiopathologique l’ un de ces 2mécanismes _ Torsion autour de son axe vasculaire _ Thombose de la veine de drainage entraînant alors une ischémie ou un infarctus hémorragique avec inflammation du tissu adipeux que contient cet appendice de l'épiploon.

Tableau clinique Cliniquement, cette pathologie se manifeste par une douleur abdominale localisée qui peut mimer une appendicite iléo-caecale ou une diverticulite. Ainsi, selon des séries de cas récents, l’appendagite épiploïque primitive serait le diagnostic correct dans 2 à 7 % des cas présumés de diverticulite et dans 1 % des cas présumés d’appendicite (2, 3).

Aucun signe biologique n’est spécifique , parfois une leucocytose modérée ou une augmentation de la CRP. Leur absence est en faveur du diagnostic En pratique courante, nous devrions retenir que chaque fois qu'un patient se présente avec un tableau évoquant une diverticulite, il nous faudrait penser, également, dans le diagnostic différentiel, à la possibilité d'une appendicite épiploïque

Aspect échographique L'appendice épiploïque normal n'est pas vu à l'échographie ni à la TDM, sauf lorsqu'il est entouré de liquide péritonéal libre. Aspect normal des appendices épiploïques chez un sujet ayant une ascite Clinical Radiology (2001) 56: 819±827

Non mobile avec les mouvements respiratoires En échographie ,un appendice inflammé est visualisé sous forme d’une image: Ovalaire de 20 mm de diamètre Hyperéchogène Non compressible Non mobile avec les mouvements respiratoires Au niveau du point maximum de la douleur Juste sous la paroi abdominale C'est en 1987 que JENNINGS et COLLINS (5), pour la 1ère fois, ont fait état de l'aspect échographique de l'appendicite épiploïque: • une image ovalaire, hyperéchogène, incompressible, mise en évidence au niveau du point maximum de douleur, souvent juste sous la paroi abdominale et entourée d'un anneau hypoéchogène ( « THE Ring Sign »)dû à l'épaississement de la séreuse de l'appendice, couverte d'un exsudat fait de globules blancs, de fibrine et, parfois, de tissus inflammatoires voire de débris tissulaires nécrotiques dans certains cas, zone centrale hypoéchogène, reflet du vaisseau thrombosé ou de l'hémorragie.

Entouré d’un anneau hyperéchogène (« the Ring sign ») dû à l’épaissisement de la séreuse de l’appendice, couverte d’un exudat faits de globules blancs, de fibrine, et parfois de tisssus inflammatoires voire de débris tissulaire nécrotique Zone centrale hypoéchogène ✪ reflet du vaisseau thrombosé ou de l’hémorraghie (5) Le colon adjacent est habituellement normal, ou parfois un épaississement modéré de la paroi intestinale colique ait été visualisé ✪ Clinical Radiology (2001) 56: 819±827

Au doppler couleur: Si appendagite primitive : Il n'existe pas de signaux Doppler couleur au sein de la plage de l'appendice épiploïque anormal, ce qui cadre avec une éventuelle torsion ou une thrombose veineuse, comme mécanisme supposé. Si appendagite secondaire : un flux artériel marqué est détecté au niveau de l'image de l'appendicite épiploïque secondaire : c'est le processus inflammatoire qui s'est étendu jusqu'au sein de l'appendice épiploïque(4). j.Clinical Radiology (2001)56: 819±827

Ainsi le Doppler couleur peut être très utile en l'absence d'anneau hypoéchogène puisqu'il n'est plus possible, alors, de différencier le tissu ischémique de l'appendice épiploïque. En effet, l’appendice épiploïque ischémié est hyperéchogène et les tissus environnants inflammés également. A contrario, le Doppler couleur peut aider à dessiner la plage infarcie en « négatif » : avasculaire , entourée de tissu péri appendiculaire hypervascularisé. C’est pourquoi, également, le Doppler couleur assure un diagnostic différentiel entre l’ischémie d’un appendice épiploïque primitive avasculaire et une diverticulite hypervasculaire.

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Aspect scannographique

La TDM se révèle souvent efficace en apportant, d'ailleurs, le même type d'information que l’échographie : • lésion ovalaire (nodule) de 1,5 à 3,5 cm de diamètre moyen Péri colique De Densité graisseuse avec une atténuation légèrement supérieure à la graisse normale.

Limité en périphérie par un anneau hyperdense de 1 à 2 mm d’’épaisseur (The ring sign ) qui est pratiquement spécifique de l'appendicite épiploïque. Cet anneau hyperatténuant correspond bien au contour hypoéchogène vu en échographie ->Moins fréquemment, le scanner peut révéler [8]: - une hyperdensité punctiforme centrale spontanée en rapport avec la thrombose de la veinule centrale (« the dot sign ») un épaississement du péritoine pariétal et viscéral un épaississement des anses adjacentes.

The Ring sign

hyperdensité punctiforme reflet du vaisseau thrombosé ou de l’hémorraghie

• Epaissisement du péritoine viscéral

Aspect selon la localisation

Localisation forme Graisse périlésionelle epaissisement péritonéale Epaissisement digestif diverticulose CG Ovale Floconneux linéaire PPA+PPLC O - Jonction colosigmoi-dienne latérale linéaire PPAA + Jonction colosigmoi-dinenne mediane lineaire PPA sigmode ronde Floconneux et linéaire sigmoide ovale Floconeux et linéaire Aspect iRM: BARBIER et al (5)ont décrit l'image, par résonance magnétique nucléaire, de l'appendice épiploïque : la lésion est légèrement moins intense que la graisse normale péritonéale sur les images pondérées en T1 ; l'anneau périphérique et les modifications inflammatoires périlésionnelles apparaissent hypo-intenses sur les images pondérées en T1 et hyperintenses sur les images pondérées en T2, avec rehaussement marqué sur les images en post-contraste. CG: colon gauche, PPA : péritoine parietal antérieur , PPLC: péritoine pariétal latéro colique (BARBIER et al. Radiologic aspects of infarction of the appendix epiploica. J Radiol 1998;79:1479)

Diagnostic différentiel Les infarctus du grand épiploon : nodule de densité graisseuse plus large, hétérogène, le plus souvent localisé à droite sans couronne hyperdense. -Les phénomènes d’inflammation péritonéale sont plus marqués . - Les torsions d’appendices épiploïques secondaires dans le cadre d’une maladie inflammatoire chronique du colon (atteinte colique marquée avec épaississement pariétal étendu, abcès)  

Evolution et traitement La durée d’évolution clinique de la maladie est en moyenne de 4 jours [5]. Le traitement conservateur antalgique de première intention après diagnostic précoce à l’imagerie est le traitement de référence [2]. La régression des signes radiologiques varie entre 2 semaines et 6 mois et il peut persister des stigmates fibreuses ou des calcifications [2,5].

conclusion L’appendagite épiploïque primitive est une pathologie rare, souvent méconnue, qui relève d’un traitement médical. Ce diagnostic doit être évoqué chez un adulte d’âge moyen, ayant une surcharge pondérale modérée, devant l’association d’un tableau d’abdomen aigu peu ou non fébrile ou subfébrile, sans trouble du transit, et avec ou non un léger syndrome inflammatoire biologique. La clinique et la biologie étant peu spécifiques, c’est la TDM effectuée pour les tableaux abdominaux aigus qui a permis de décrire l’aspect pris en imagerie par une appendagite épiploïque primitive et d’éviter ainsi de porter le diagnostic en peropératoire.

Bibliographie: 1)Levret N., Mokred K., Quevedo E., Barret F., Pouliquen X. Primary epiploic appendicitis J Radiol 1998 ;  79 : 667-671 2) RAO PM, Wittenberg J, Lawrason JN. Primary epiploic appendagitis: evolutionary changes in CT appearance. Radiology 1997;204:713. 3)MOLLA E, Rippoles T, Martinez MJ, et al. Primary epiploic appendagitis: US and CT findings. Eur Radiol 1998;8:435. 4)HOLLERWEGER A, Rettenbacher T, Macheiner P, et al. Spontaneous fatty tissue necrosis of the omentum majus and epiploic appendices: clinical, ultrasonic and CT findings [in German]. Fortschr Rontgenstr 1996;165:529. 5) BARBIER C, Denny P, Pradoura JM, et al. Radiologic aspects of infarction of the appendix epiploica. J Radiol 1998;79:1479

6) KIM YS, Kim Y, Cho OK, et al. Sonography for right lower quadrant pain. J Clin Ultrasound 2001; 29:157. 7) LEE Y-C, Wang H-P, Huang S-P, et al. Grayscale and color Doppler sonographic diagnosis of epiploic appendagitis. J Clin Ultrasound 2001;29:197 8)RIOUX M, Langis P. Primary epiploic appendagitis: clinical, US, and CT findings in 14 cases. Radiology 1994;191:523.