Plan Fonction des VA et arc réflexe Anatomie fonctionnelle des voies aériennes Réflexes de protection Effets de l’anesthésie et de la sédation Comment gérer la liberté des VA

I. Principales fonctions des VAS Olfaction Déglutition Phonation Conditionnement de l’air Maintien de la perméabilité Protection

Arc reflexe Récepteur Fibre sensitive Cellule : ganglion du X Synapse : bulbe Fibre motrice  m. respiratoire laryngé O/F broncho-motricité

Morphologie : Localisation : Classification : Les récepteurs Morphologie : Localisation : Classification : - Mecano récepteurs - Thermo-récepteurs - Chémorécepteurs

II. Anatomie fonctionnelle des muscles des VAS - Anatomie (1) - Dilatateurs de l’aile du nez (VII)  R ( 30 %) Muscles du voile du palais  r. nasale / r. buccale  Palatopharyngien (X) palatoglosse (X)  r. nasale  Tenseur du voile (V) Elevateur (X)  r. buccale M. uvulaire (X)

- Anatomie (2) - Pharynx  dilatateurs (parois ventrale et latérale) génioglosse (XII) :  protrusion de la langue  constricteurs (X) :  progression du bol  m. hyoïdiens : génio - ventrale thyro -  mobilisation de l’ os hyoïde mylo - antéropostérieure omo - stylo - digastrique

- Anatomie (3) - Larynx  abducteurs : . cricoaryténoïdiens postérieurs (récurrents) . interaryténoïdiens " . thyroaryténoïdiens " . crico-thyroïdien (laryngé >)  adducteurs . vie postnatale

- Propriétés des muscles des VAS - Muscles laryngés : temps de contraction isométrique court endurance à la fatigue Muscles pharyngés : temps de contraction isométrique plus long endurance à la fatigue moindre  Modifications avec : âge pathologie (hypothyroïdie, hypercapnie, hypoxie)

Modification de l’activité du thyroaryténoïdien et du cricoaryténoïdien post (CAP) TA CAP Inspiration forcée Expiration forcée Ventilation nasale en PPI Hypercapnie Hypocapnie Hypoxémie Refroidissement Sommeil lent Paradoxal Apnées centrales Apnées obstructives    -   

III. Les réponses réflexes - Classification des réponses (1) - Les réflexes de défense : Apnée Réflexe expiratoire Toux Constriction laryngée Bronchospasme Accélération de l’escalator mucociliaire Hypersecrétion Déglutition

- Classification des réponses (2) - Les réponses adaptatives : Modification ventilatoire (Hypopnée – bradypnée…) Modification de l’ouverture des VA (Bronchospasme) Modification du rapport ventilation/perfusion

- Réflexes à point de départ laryngé (1) - Réponses ventilatoires : Tachypnée Hypopnée Bradypnée Apnée Toux Expiration Toux laryngée  P +  P -  Refroidissement  Irritation  Stimulation CV  Stimulation trachéobronchique

- Réflexes à point de départ laryngé (2) - Modification de l’ouverture des VA Stimulation larynx  adduction CV  TA P + P -  abduction CV  CAP génioglosse Irritation bronchoconstriction  Froid hypersecrétion

Les réflexes laryngés

- Réflexes à point de départ laryngé (3) - Réponse cardiovasculaire Stimulation P +  bradycardie  HTA (Pap) Réponse digestive : déglutition

- Réponses motrices réflexes Laryngo-laryngées NLS  contraction TA  adduction CV Ventilation nasale intermittente Trachéo-laryngées Histamine   R laryngées oesophagienne : Stimulation acide  bronchoconstriction

papilles intramuqueuses Les réflexes des V.A.S. trijumeau température pression étirement osmolarité terminaisons libres corpuscules papilles intramuqueuses glossopharyngien trijumeau vague Noyau tractus solidarius (région dorsale Bulbe) récurrent laryngé laryngé vague + facial grand hypoglosse - vague grand hypoglosse

Etude - 1,5 cm H2O  collapsus complet + 3 ou 4 cm H20  réouverture IV. Effets de l ’anesthésie et de la sédation - Perméabilité des voies aériennes supérieures - Etude - 1,5 cm H2O  collapsus complet + 3 ou 4 cm H20  réouverture VS muscles thoraciques  dépression  collapsus NON muscles VAS  compliance

Effets de la sédation Alcool Morphine Benzodiazépines :  génioglosse Inhibition phasique du génioglosse  ronflement Morphine  SaO2 stable Périodes SaO2 < 80 % : modifications majeures mode ventilatoire dépression des muscles dilatateurs - occlusion partielle  respiration paradoxale - occlusion totale  apnées obstructives Benzodiazépines :  génioglosse   R VAS ( x 3 à 4)   W muscles pariétaux 3ème à 15ème min  Apnées : - centrales - obstructives (5ème min)

Effets des agents anesthésiques Sur la ventilation de repos : activité muscles VAS  inhibition activité diaphragme  peu affectée Sur la stimulation ventilatoire hypoxique-hypercapnique : activité nerf hypoglosse (génioglosse)  peu stimulée activité phrénique  stimulée

- Modifications du calibre des VA au cours du cycle ventilatoire -

- Position de la tête - VS : R minimales = tête en hyperextension AG + subluxation mandibulaire subluxation  pousse la langue en avant ? déplacement du palais mou vers base de langue  R  hyperextension  bascule l’os hyoïde = plaque l’épiglotte c/ mur antérieur Guédel  évite plaquage langue c/ arcade dentaire  air derrière base de langue

- Protection trachéo-bronchique (1) - Réflexe de déglutition (1) déglutition  fermeture réflexe de la glotte élévation du larynx arrêt transitoire de la respiration sédation  déglutition à la phase expiratoire inspiratoire

Réflexe de déglutition (2) curarisation partielle  réflexe de déglutition = élévation du larynx  force de propulsion  agents anesthésiques  réflexe  motricité oesophagienne  tonus sphinctérien 

- Protection trachéo-bronchique (2) - Réactivité des VA sévoflurane > isoflurane ou desflurane propofol > pentothal

- Dépression postanesthésique - Ensemble des muscles  F. basse apnée centrale Muscles des VAS  respiration bruyante épisodes hypoxémiques sévères ALARMER non RASSURER

Conclusion Muscles VAS + sensibles que pariétaux W majoré sous sédation   R Obstruction des VAS  chute de la langue  bascule de l’épiglotte  obstruction du nasopharynx par palais mou

V – Critères d’ intubation Liberté des VAS = lutte c/ la dépression respiratoire anesthésies de longue durée anesthésies avec curare Protection des VAS c/ estomac plein : - urgence - hémorragies : reprise amygdalectomies carcinologie - régurgitation : hernie hiatale Nécessité anesthésique siège de l’intervention : - chirurgie céphalique hyperventilation : -  CO2 otoneurochirurgie - apnée (radiologie vasculaire)

Protection trachéobronchique Modification du réflexe de déglutition fermeture glottique = prévention inhalation  déglutition  efficacité Altération de la réactivité irritation hyperactivité

Gestion des VA Réflexes de défense = anesthésie suffisante Dépression respiratoire = oxygénation Réflexes de défense = anesthésie suffisante

Amélioration de l’oxygénation Subluxation Hyperextension Canule de Guédel Masque laryngé

Définition d’une ventilation au masque difficile - O2 pur - Sujet normal SpO2 < 90 %

Facteurs de risque de ventilation au masque difficile Age > 55 ans Obésité : IMC > 26 kg/m2 Barbe Edentation Ronflement Antécédents de chirurgie ORL ou maxillofaciale

Pratique de la préoxygénation - VS en O2 pur 3 min - 4 CV après expiration forcée - VS > 10 l.min-1 - CV > 35 l.min-1 - éviter les fuites - coopération du patient - SaO2 - FEO2 > 90 % Technique Circuit Patient Monitorage

Facilitation de l’intubation Anesthésie suffisante : AG - AL Modification de la position de la tête (Jackson) Modification de la position du larynx (BURP) Changement de lame Utilisation de mandrins

Modification de la position du larynx BURP

Laryngoscope de Mac Coy

Utilisation de mandrins Courts : - modifier la forme de la sonde, la rigidifier - simples, à courbure modifiable, lumineux Longs : - technique de Seldinger - creux, lumineux, préformés ou à extrémité malléable

Conclusion Maintenir VS  oxygénation possible Oxygéner efficacement Neutraliser les réflexes Vigilance aux périodes intermédiaires