Pôle d’Anesthésie-Réanimation Le réveil Céline Mounier Pôle d’Anesthésie-Réanimation CHU de Lille

Introduction Phase critique (50% des accidents imputables à l’anesthésie) Effets résiduels de l’anesthésie Conséquences de l’acte pratiqué Pathologie préexistante du patient Survenue dans les heures qui suivent un acte pratiqué Sous AG Sous AL Sous sédation Recommandation d’une surveillance continue post-interventionnelle (décret du 05/12/1994) Surveillance continue en SSPI Organisation pour faire face à tout moment à une complication liée à l’intervention ou à l’anesthésie effectuée Equipement spécifique de postes en SSPI

Réveil normal après une AG Stade de réveil Niveau de récupération Méthodes d’évaluation Objectifs Réveil immédiat Réveil intermédiaire Réveil complet Conscience et réflexes vitaux Activité psychomotrice (coordination, station debout, marche…) Fonctions cérébrales sup. (activités cognitives) Score Aldrete Tests psychomoteurs (test de traçage, temps de réaction) Tests psychocognitifs (mémoire, attention, raisonnement…) Sortie SSPI Retour domicile (chirurgie ambulatoire) Activité sociale, prise de décision, conduite automobile…

Réveil immédiat Retour à la conscience Récupération des réflexes laryngés Ouverture des yeux Réponses aux ordres simples Restauration des fonctions vitales respiration circulation thermorégulation

2800 patients; âge: 30 – 80 ans; durée intervention: 30 – 210 min Délais de réveil 2800 patients; âge: 30 – 80 ans; durée intervention: 30 – 210 min Réf Patient Anesthésie Yeux Mains Ext. Orient. Gan 1999 N=274 38-44 ans Pro + Alf 6-13 7-13 ND Larsen 2000 N=60 30-50 ans Pro + Rem Des + Fen Sev + Fen 3-5 5-7 6-9 3-6 6-8 7-9 7-10 7-11 8-11 Twersky N=2438 40-53 ans Rem/Pro + Iso Fen/Pro + Iso 8-10 12-14 9-11 10-12 Juvin 1997 N=45 72-80 ans Iso + Fen Pro + Fen 4-7 7-16 8-16 9-17 10-19 8-18 9-14 14-23 14-25 Heavner 2003 N=50 67-74 ans 6-16 4-9 8-17 5-13 5-9 10-21

Critères d’extubation trachéale Récupération des réflexes de protection des voies aériennes Toux efficace Absence de curarisation résiduelle (Head lift test, T4/T1> 90%) Déglutition Ventilation ample, régulière, non obstructive SpO2 > 98% Pet CO2 < 40 mm Hg FR entre 10 et 20 par min VT > 300 ml Hémodynamique stable Normothermie

Patient endormi ou réveillé ? Patient profondément endormi ou parfaitement réveillé Jamais en phase intermédiaire (stade II de Guedel) Extubation chez le patient endormi Intervention chirurgicale (ORL, ophtalmo) Asthmatique sévère (enfant+++) Extubation chez le patient éveillé Technique habituelle Obligatoire: Estomac plein Intubation difficile Obstruction des VAS (ORL, chir maxillofaciale) Dysmorphie faciale (trisomie 21, ∑ de Pierre Robin)

Technique d’extubation Eviter les stimulations nociceptives Toux, lutte sur sonde Laryngospasme Facteurs de sécurité Oxygénation avant et après extubation Désobstruction + aspiration de la sphère oropharyngée Ablation de la sonde en fin d’inspiration Réponses prévisibles après extubation Toux Réflexe d’expiration forcée  FC et PA Ablation canule de Guedel si non nécessaire (enfant+++) Enfant positionné en décubitus latéral (recommandation)

Les complications du réveil

Epidémiologie La plupart des complications de l’anesthésie survient au réveil AG > ALR  risques: Chirurgie abdominale et orthopédique Chirurgie d’urgence Complications peropératoires Scores ASA   complications respiratoires chez l’enfant

Retard de réveil Persistance d’un score de Glasgow < 9, 30 minutes après l’AG chez un patient normotherme et normovolémique Sédation excessive Pas d’anomalie pupillaire, pas de signes de focalisation Scanner cérébral normal Causes pharmacologiques Désordres métaboliques (hypoglycémie, hyponatrémie, hypo/hypercalcémie, hypo/hypermagnésémie) Complications neurologiques AVC ischémique ou hémorragique Chirurgie cardiaque (0,6%) Chirurgie carotidienne (6% dans les 30 jours) Neurochirurgie: 1 à 3 % (hématome intracranien)

Score de Glasgow Ouverture des yeux Réponse verbale Réponse motrice Nulle A la douleur Au bruit Spontanée Nulle Incompréhensible Inappropriée Confuse Normale Nulle Extension stérérotypée Flexion stéréotypée Evitement Orientée Aux ordres

Complications respiratoires (1) Facteurs de risque: Âge > 60 ans Obésité SAS Diabète Antécédents respiratoires Intervention > 4 heures Type de chirurgie (abdominale, ORL, urgence, enfant) Type d’anesthésie (agents ½ vie longue, surdosage, curarisation) Effets résiduels des anesthésiques:  réponse à l’hypoxie et à l’hypercapnie  tonus dilatateur des VAS  réflexe de déglutition

Complications respiratoires (2) Obstruction des voies aériennes Hypotonie de la musculature oropharyngée Corps étranger oropharyngé Paralysie récurrentielle (chirurgie thyroïdienne) Hématome ou œdème de langue (chirurgie endobuccale ou intubation difficile) TT: Désobstruction, aspiration, canule de Guedel, antagonistes, intubation Laryngospasme 2x plus fréquent chez l’enfant (incidence: 0,8-1,7 %) Surtout entre 1 et 9 mois Stimulation laryngée stade 2 de Guedel Facteurs de risques: âge < 1 an, infections VAS, chir ORL, extubation TT: Arrêt stimulus, ventilation au masque pression positive, intubation

Complications respiratoires (3) Œdème sous-glottique: 1% des enfants après intubation (1 à 4 ans +++) Œdème 1 mm d’épaisseur = 50% réduction orifice laryngé 1 à 4 heures après extubation (stridor, dyspnée inspiratoire) Facteurs de risques: Taille de sonde, intubation traumatique, prédisposition anatomique (Trisomie 21, neurofibromatose…) TT: O2+ adrénaline aérosol+ corticoïdes IV Inhalation du contenu gastrique: Rare mais redoutable Facteurs de risques: Chirurgie urgente, sédation au réveil Diagnostic: Toux, sibilants, SpO2 < 90%, liquide gastrique VA, infiltrat TT: O2 + ATB

Complications cardiovasculaires (1) Réveil = Epreuve d’effort myocardique (agitation, frissons,  catécholamines)  VO2  FC  travail du VG  précharge ( V/D anesthésiques, arrêt ventilation pression, positive, veinoconstriction) Hypotension artérielle 2,2% des patients Facteurs de risque: Chir abdo, ASA , hypoTA peropératoire Hypovolémie +++ Plus rarement: Choc hémorragique, septique, cardiogénique TT: Remplissage, vasopresseurs

Complications cardiovasculaires (2) Hypertension artérielle 1,2% des patients Causes: Douleurs, hypercapnie, NVPO, hypoxie Facteurs de risque: Âge, ASA, ATCD HTA ou pathologie rénale Evolution possible: Hémorragie, IDM, IC, arythmie TT: Analgésie- AntiHTA Troubles du rythme cardiaque Bradycardie Bêtabloquants Sujet âgé Sujet ASA 1 et 2 Tachycardie Intervention urgente ou prolongée Hypovolémie hypoventilation, agitation, frissons Risques ischémie myocardique Arythmies Dyskaliémie, hypoxie, troubles métaboliques

Agitation Urgence médicale Hyperactivité motrice, spontanée ou réactionnelle, sans cause apparente + confusion mentale Causes les plus fréquentes: Globe vésical Douleur violente

Hypothermie et frissons Hypothermie modérée (34 -36%) chez 50% des patients Causes: V/D périphérique + redistribution de la température  seuil réponse physiologique à l’hypothermie Abolition des mouvements volontaires et du frisson Température ambiante froide Apports liquidiens +++ non réchauffés Rétablissement normothermie =  VO2 Frisson  catécholamines V/C  PA  DC TT Préventif +++ Curatif: Réchauffement cutané, O2, néfopam, poursuite AG

Nausées et vomissements postopératoires Incidence: 30 à 40% Facteurs favorisants: Terrain ou score d’Apfel : Femme, non fumeur, ATCD NVPO, mal des transports Chir: Coelioscopie gynéco, strabisme, chir oreille moyenne Anesthésiques: Halogénés, N2O, morphiniques, anticholinestérasiques TT Préventif: Droleptan: 1,25 mg IVL Soludécadron: 4 mg IVL Propofol Curatif: Ondansétron: 4 mg IVD renouvelable 1 ou 2 fois

Scores de prédiction du risque de NVPO PYG octobre 2001 Scores de prédiction du risque de NVPO 17% <10% 0,70 – 0,71 0,68 – 071 Pouvoir discriminant (AUC ROC) 87 5 74% 79% 4 54% 61% 3 42% 39% 2 18% 21% 1 Score de Koivuranta Score d’ Apfel Risque de NVPO en fct. du n de facteurs

PYG 0,0,0,0,0,0,0,0,0,0 0,-1,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0 Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 Item 6 Item 7 Item 8 Item 9 octobre 2001 Stratégie de prévention des nausées et vomissements post-opératoires (NVPO) SCORE MODIFIE D’APFEL Nbre de FdR Stratégie Rien 1 2 A 3 A + B 4 A + B + C 5 A + B + C + D Sexe féminin 1 NON tabagique ATCD de NVPO et/ou mal des transports Utilisation de morphiniques en POST opératoire Sonde nasogastrique en POST opératoire TOTAL TRAITEMENT PREVENTIF Molécule Dose Modalités d’administration A Droperidol (Droleptan®) 1,25mg À l’induction B Déxaméthasone (Soludécadron®) 4 mg C Propofol (Diprivan®) En remplacement des halogénés - seringue auto-pulsée (50ml) SANS N2O - FiO2 50 – 80% D Ondansetron (Zophren®) 4mg 20 min avant la fin de l’intervention

Douleurs postopératoires Stimulus douloureux Type de chirurgie Type d’incision  au mouvement Qualité analgésie peropératoire Evaluation +++ en SSPI Objectif: EN < 3 TT: Analgésie multimodale + antihyperalgésique

Réveil et ALR Surveillance fonctions vitales + état de conscience si sédation Péri- Rachi Stabilité cardiovasculaire (bloc sympathique)  RVS et retour veineux Si > D6 +++ ( PA, DC) TT: Remplissage, éphédrine Miction, rétention aigüe d’urine Motricité Blocs périphériques Interscalénique = Blocage du nerf phrénique Paravertébraux = Injection péridurale

Organisation de la SSPI Selon le décret 94 – 1050 du 5 décembre 1994 La SSPI doit se situer à proximité des sites opératoires La SSPI doit comporter au moins 4 postes 1 IDE, si possible 1 IADE présent en permanence sous la responsabilité du MAR pouvant intervenir sans délai Chaque poste doit être équipé: Arrivée fluides médicaux Prise de vide Cardioscope, saturomètre, appareil de PNI et dispositif de réchauffement du patient Présence d’un dispositif d’assistance respiratoire avec alarmes, d’un défibrillateur et d’un curamètre Informations recueillies au cours de la surveillance en SSPI transcrites sur un document classé dans le dossier médical du patient

Modalités de surveillance Oxygénation et ventilation FR Amplitude et symétrie des mouvements thoraciques SpO2 Surveillance du ventilateur Circulation FC PA Moniteur ECG Etat de conscience et examen neurologique Etat digestif (SG- NVPO) Etat urinaire (SU- globe vésical- diurèse spontanée) Accès vasculaires, la nature et le débit des perfusions La zone opératoire (pansements, drains, pertes sanguines) Température, couverture chauffante Douleurs (EN, EVS)

Critères de sortie de SSPI (1) Score de réveil d’Aldrete modifié Signes cliniques Activité motrice 2 1 Mobilise ses 4 membres Mobilise 2 membres Aucun mouvement Respiration Grands mouvements respiratoires Efforts respiratoires limités ou dyspnée Aucune activité respiratoire spontanée Activité circulatoire PAS +/- 20% valeur préopératoire PAS +/- 20-50% valeur préopératoire PAS +/- 50% valeur préopératoire Conscience Complètement réveillé Réveillé à l’appel de son nom Aucun réveil à l’appel SpO2 > 92% à l’air Complément d’O2 nécessaire pour SpO2>90% < 92% avec complément O2 Sortie autorisée pour un score > 9

Critères de sortie de SSPI (2) Dans tous les cas: SpO2>90% air ambiant FR< 20 cycles/min Toux efficace FC<100/min Absence troubles du rythme PAS +/- 20% valeur préopéraoire D>0,5 ml/kg/h si SV ou miction spontanée Glycémie: 8- 12 mmol/l T° entre 36 – 38°C Hb> 7 g/dl Eveillé ou réveillable aisément EN< 3/10 Absence NVPO ALR spinale ou péridurale: Récupération motrice complète Récupération sensibilité thermique jusque L2 En cas d’ambulatoire: Déambulation autonome Miction spontanée Reprise nutrition orale Instruction postopératoire comprise Accompagnement par un tiers

Critères de transfert en USI ou en réanimation Respiration PaO2 < 60 mm Hg à l’air ambiant PaCO2 > 45 mm Hg à l’air ambiant FR > 20 cycles/min Absence de protection des voies aériennes du fait de l’état de conscience ou du statut ORL Atélectasie lobaire ou foyer de bronchopneumonie Fonction cardiocirculatoire PA < 80% ou > 120% de la valeur préopératoire Tachycardie > 110 battements/min malgré la compensation volémique FA- Flutter- > 5 ESV/min- BAV Ischémie myocardique (ECG- CPK- Troponine) OAP et/ou choc cardiogénique AVC

Critères de transfert en USI ou en réanimation Hémostase Hémorragie extériorisée > 100 ml/h (plaie, drainage chir) Suspicion d’hémorragie chirurgicale externe TCA > 40 s. si absence anticoagulation Fonction rénale Diurèse < 0,5 ml/kg/h > 2 h malgré remplissage Système nerveux  Conscience comparée à l’état préopératoire, durable et non expliquée par les anesthésiques Métabolisme et thermorégulation Température < 36°C ou > 38°C Frissons Lactatémie > 2 mmol/l à 2 reprises consécutives Hyperglycémie > 12 mmol/l malgré insulinothérapie Hypoglycémie < 8 mmol/l sous insuline ou < 6 mmol/l sans insuline