Le cancer de l’œsophage et de l’estomac 30 janvier 2009 Docteur G. BREYSACHER Service de Médecine A Hôpitaux Civils de Colmar

Cancer de l’œsophage Epidémiologie  15% des cancers digestifs  sex-ratio de 1 femme / 15 hommes  Incidence en augmentation avec l’âge

Formes cliniques Carcinome épidermoïde de l’œsophage: forme histologique la plus fréquente Adénocarcinome : Incidence en augmentation Dégénérescence d’un EBO Complication tardive d’une oesophagite 1/3 < de l’œsophage Autres : sarcome, lymphome

Bilan Bilan d’extension  (recherche de métastases ganglionnaires et viscérales) : examen clinique : ganglion de Troisier TDM thoraco-abdominale (ou radio du Thorax et échographie hépatique) Echo-endoscopie oesophagienne  Examen ORL et bronchoscopie PET TDM Bilan d’opérabilité

Etiologies Alcool et tabac : 90% des cancers de type carcinome épidermoide Carences nutritionnelles : vitamine A et C Irritation thermique répétée par les boissons chaudes (thé) Radiations ionisantes Maladies pré-disposantes : Brûlures caustiques de l’œsophage Oesophagites radiques EBO Achalasie ou méga-œsophage Dysphagie induite par une carence en fer : maladie de Plummer-Vinson

Clinique Dysphagie AEG Maître symptôme, apparition récente, progressive, d’abord aux solides puis aux liquides AEG Dysphonie : paralysie de la corde vocale par atteinte du nerf récurent G Toux lors de la déglutition : fistule oeso-trachéale ou bronchique Fausse route par atteinte récurentielle Douleur épigastrique ou interscapulaire : envahissement loco-régional Hémorragie digestive : Hématémèse massive par fistule oeso-aortique

Traitement Chirurgical  Médical : Radio-chimiothérapie exclusive (ou en pré-opératoire)  Palliatifs : Dilatations endoscopiques Endoprothèses oesophagiennes Gastrostomie endoscopique percutanée (GEP)  Chirurgicaux : dérivations, gastro ou jéjunostomie d’alimentation

Pronostic Pronostic sombre Survie globale à 5ans 5% Si Tt : survie à 5ans de 20% Evolution naturelle :extension du processus ; AEG ; complications locales (sténoses, envahissement des organes de voisinage)

Cancer de l’estomac

Généralités: Cancer fréquent : 9.000 nouveaux cas par an en France (5ème rang des cancers). Prévalence diminue (modifications environnementales, évolution des habitudes de vie (réfrigérateur, vitamines, traitement de l’eau), sauf pour les cancers de la jonction oeso-gastrique (augmentation, RGO?). Age moyen de survenue: 70 ans Prépondérance masculine. Beaucoup plus fréquent en Asie du sud-est (Japon) Survie à 5 ans = 10%.

Facteurs de risque: HP (multiplie par 6 le risque de cancer). gastrite superficielle gastrite atrophique cancers (dans 11% des cas). carcinogène pour le lymphome de Malte. (guérison du lymphome par éradication de HP) Aliments riches en sel, apprêtés en saumure, fumés, riches en graisses. Nitrates (eau)=> Nitrites => Nitrosamines. Hérédité Reflux biliaire gastrique (gastrectomie partielle avec anastomose gastro-jéjunale ++). alcool et tabac non prouvés. Facteurs protecteurs : Vitamines C et E.

Conditions précancéreuses Gastrite atrophique (maladie de Biermer …) Maladie de Ménétrier (très faible prévalence). Polypes adénomateux de l'estomac (très faible prévalence). Ulcère gastrique. Gastrectomie partielle (après 15 ans d'évolution). Métaplasies intestinales

Symptômes Diagnostic précoce difficile car rarement symptomatique au début. Syndrome ulcéreux, dyspepsie Signes d'alarme (anorexie, amaigrissement, fatigue, anémie). Plus rarement : amaigrissement, fièvre, anémie ferriprive, adénopathies, hépatomégalie nodulaire, phlébite, acanthosis negricans. Stade avancé: dysphagie (cancer de la portion supérieure de l’estomac), vomissements répétés (portion inférieure), hémorragie

Bilan Examen clinique (ganglion de Troisier), Gastroscopie et examen histologique Scanner Echo-endoscopie haute (staging) TEP scan ? Bilan d’opérabilité (si bilan d’extension négatif ou chirurgie de propreté envisagée)

Principes du traitement Traitement à visée curative: Petit cancer : exérèse chirurgicale Cancer évolué localement (T2 ou plus, adénopathies périphériques …) : chimiothérapie néo-adjuvante puis chirurgie puis chimiothérapie adjuvante (Epirubicine-cisplatine-5Fluoro-uracile) ou chirurgie puis chimiothérapie (5FU-cisplatine) et RTH concomitante Chirurgie: Gastrectomie partielle et curage ganglionnaire pour les cancers distaux. Gastrectomie totale et curage ganglionnaire pour les cancers de la partie supérieure de l’estomac, du cardia. 

Les 3 types de gastrectomie Section gastrique A : gastrectomie polaire inférieure des 4/5èmes Section gastrique B : gastrectomie totale Section gastrique entre A et B : gastrectomie polaire supérieure

Principes du traitement Le traitement palliatif: Gastrectomie de propreté si possible, dans le but d’éviter les complications (obstruction, hémorragie); Prothèse Chimiothérapie palliative (amélioration obtenue sur la survie et sur la qualité de vie par rapport à un simple traitement symptomatique).

Conséquences de la chirurgie Nécessité d’un régime alimentaire : fractionnement des repas, risque de dumping syndrome (hypoglycémie réactionnelle à la charge alimentaire) Injection de vitamine B12 en intramusculaire tous les trois mois.

Linite plastique Définition : adénocarcinome peu différencié constitué le plus souvent de cellules en bague à chaton envahissant les différentes couches de la paroi sans les détruire, associées à un stroma fibreux épais.

Bilan Echoendoscopie gastrique : infiltration plus ou moins massive de la paroi touchant dans un premier temps la troisième couche hypoéchogène (sous-muqueuse) et pouvant intéresser l’ensemble de la paroi gastrique. Transit œsogastroduodénal : aspect figé et rétréci de l’estomac. Traitement : exérèse chirurgicale rarement curative et le pronostic est généralement mauvais.

Tumeurs stromales Tumeurs conjonctives Mutations du gène c-kit et l’expression de la protéine c-kit par les cellules tumorales Les symptômes digestifs sont peu spécifiques: douleurs abdominales, hémorragie digestive. Siègent le plus souvent dans l’estomac (deux tiers des cas) mais sont également rencontrées tout le long du tractus digestif, dans le mésentère et le rétropéritoine.

Traitement Exérèse chirurgicale si possible Traitement néo-adjuvant Formes métastatiques: Thérapie ciblée : Glivec (inhibiteur des tyrosine kinases) Sutent en 2ème ligne

Lymphome gastrique Le LG du MALT à petites cellules : développement lié à l’inflammation induite par HP bas grade de malignité. éradication de l’infection à HP peut faire régresser le processus tumoral. Le LG à grandes cellules : tumeur généralement volumineuse. éradication de l’infection à HP ne suffit pas à faire régresser les lésions. haut grade de malignité. traitement : chimiothérapie, parfois associée à une radiothérapie et/ou une intervention chirurgicale.