Docteur Eric Nellessen Cas clinique n° 4 Docteur Eric Nellessen Cardiologie CHU de Liège

Cas clinique Homme de 39 ans Myocardiopathie dilatée familiale < 2001, FEVG~40 % (coronaires saines, pas de biopsie) Pas d’antécédent particulier (non fumeur, appendicectomie) Traitement chronique depuis 2001 : carvedilol 6,25 mg 2/j, lisinopril 20 mg ½ /j

Question 1 Si la fréquence cardiaque et la pression artérielle le permettaient, une majoration de posologie aurait du être envisagée pour les molécules suivantes : 1. ß-bloquant 2. IEC ß-bloquant et IEC 4. Aucune, le patient est stable

Question 1 Si la fréquence cardiaque et la pression artérielle le permettaient, une majoration de posologie aurait du être envisagée pour les molécules suivantes : 1. ß-bloquant 2. IEC ß-bloquant et IEC 4. Aucune, le patient est stable

Cas clinique Dégradation de la tolérance à l’effort en juin 2004 puis en juin 2005 avec dyspnée de stade III et orthopnée Stabilisation clinique avec furosemide 40 mg/j Avis concernant une transplantation cardiaque

Cas clinique Examen clinique : 77 kg, 1m75 PA 90/70 mmHg, pouls régulier 80/’ Bonne compensation clinique Souffle de régurgitation mitrale 3/6 ECG : RSR 79/’, HAG, HVG Echo cœur : VG 73 mm TD, FE 36 %, OG 43 cm2 IM sévère (effet Coanda), trouble de compliance VG et absence d’HTAP.

Echographie cardiaque

Echographie cardiaque

Cas clinique NTproBNP : 1054 pg/ml Ergospirométrie : 80W, FC max 116/’ PA max 120/70 mmHg VO2 pic 13,9 ml/kg/min (36%VP) QR 1,04 pouls d’O2 9,2 ml/battement

Cas clinique Discussion médico-chirurgicale Réparation mitrale et sonde épicardique de resynchronisation le 11/10/05

Question 2 = FEVG DEBIT Fuite mitrale 1. 2. 3. 4. résiduelle Après la chirurgie, on peut s’attendre à l’évolution suivante : FEVG DEBIT Fuite mitrale 1. 2. 3. = 4. résiduelle

Question 2 = FEVG DEBIT Fuite mitrale 1. 2. 3. 4. résiduelle Après la chirurgie, on peut s’attendre à l’évolution suivante : FEVG DEBIT Fuite mitrale 1. 2. 3. = 4. résiduelle

Cas clinique Décompensation cardiaque en aigu avec FA, TV Implantation d’un défibrillateur/resynchronisant Stabilisation clinique (72 kg400, pic VO2 23.8 ml/kg/min en fin d’hospi, FEVG 24 %, NTproBNP 961 pg/ml, test de marche 492 m) Retour à domicile (acénocoumarol, carvédilol 25 mg/J, amiodarone 1/j, spironolactone 25 mg/j, lisinopril 20 mg/j, furosemide 40 mg/j)

Question 3 Le défibrillateur implantable est indiqué : Après un épisode d’arythmie ventriculaire symptomatique Après un épisode d’arythmie ventriculaire non symptomatique Uniquement après une mort subite Dans certains cas en prévention primaire Les réponses 1 et 4 sont justes, 2 et 3 sont fausses

Question 3 Le défibrillateur implantable est indiqué : Après un épisode d’arythmie ventriculaire symptomatique Après un épisode d’arythmie ventriculaire non symptomatique Uniquement après une mort subite Dans certains cas en prévention primaire Les réponses 1 et 4 sont justes, 2 et 3 sont fausses

Etude SCD-Heft Bardy et al. NEJM 2005 2521 patients, NYHA II (70 %) ou III (30 %), FE  35 %, suivi de 45,5 mois 52 % CMI et 48 % CMNI Θ méd plus placebo vs Θ méd plus amiodarone vs Θ méd plus défib R.R de mortalité de 23 % groupe défib (p = 0,007)

Indications du défibrillateur Prévention secondaire : Arrêt cardiaque TV symptomatique en attente de greffe TV responsable d’une syncope ou état présyncopal Syncope et anomalies structurelles cardiaques + TV inductible ou TV très probable

Indications du défibrillateur Prévention primaire (simple chambre) : Affection familiale ou génétique (QT long, Brugada,…) Sarcoïdose cardiaque et arythmie ventriculaire inductible Survie de 4 ans et - CMI, FEVG ≤ 35 % - CMI, 36 % < FEVG < 40 %, TV non soutenue ou soutenue inductible - CMNI, FEVG ≤ 35 %, θ med optimal < min 3 mois, classe II ou III

Cas clinique 20/12/05 : situation stable, NT proBNP 1323 pg/ml Stop furosemide, majoration carvédilol 37,5 mg/j 07/02/2006 : situation stable Majoration carvedilol 50 mg/j 28/03/06 : situation stable, ergospiro : 175 W, VO2 17,7 ml/kg/min, NTproBNP 930 pg/ml

Cas clinique 27/06/2006 : situation stable 26/09/2006 : majoration de dyspnée, BBGc et asynchronisme intraVG à l’écho, IM légère sur redilatation du cœur gauche, VO2 14 ml/kg/min Activation du stimulateur cardiaque triple chambre Inscription sur liste d’attente de transplantation 31/10/2006 : amélioration de la dyspnée, VO2 16,8 ml/kg/min, NTproBNP 1031 pg/ml

Asynchronisme intraventriculaire

Exemple d’évaluation échographique d’asynchronisme intraventriculaire

Question 4 L’activation de la fonction resynchronisante peut améliorer : Les symptômes La survie Les symptômes, la fraction d’éjection et la survie Les symptômes et la fraction d’éjection

Question 4 L’activation de la fonction resynchronisante peut améliorer : Les symptômes La survie Les symptômes, la fraction d’éjection et la survie Les symptômes et la fraction d’éjection

Etude Care-HF Cleland JG et al. NEJM 2005 800 pts en classe III ou IV, TMO, asynchronisme ventriculaire TMO seul vs TMO + CRT Suivi moyen 29,4 mois R.R de 37 % des décès toutes causes + hospi pour évén. CV majeur R.R de 36 % de la mortalité toutes causes (objectif secondaire)

Cas clinique 30/01/2007 : Patient stabilisé par le stimulateur triple chambre, en attente de transplantation 25/04/2007 : transplantation cardiaque orthotopique d’évolution favorable

Conclusions Le défibrillateur implantable en pratique : Tenir compte de l’âge du patient et des comorbidités car rapport coût-efficacité fonction du pronostic Importance d ’une stratification du risque pour chaque patient La resynchronisation cardiaque en pratique : Symptômes III ou IV malgré traitement médical optimal Dysfonction systolique (FE  35 %) QRS > 120 ms Critères échocardiographiques ? Réduction symptômes, hospitalisations et mortalité