Tabac « Prise en charge en médecine générale »

Généralités Ce que risque les fumeurs : D’en mourir dans un cas sur deux De perdre en moyenne 25 ans d’espérance de vie Paradoxe : 1ère cause de mort évitable en France Recommandations à jour (fin 2014)

Qui doit s’occuper des fumeurs? Bien trop peu de médecins spécialisés en addictologie par rapport au nombre de fumeurs. Le 1er acteur, c’est… NOUS, les généralistes. Il est donc important de bien connaître les modalités de dépistage et de prise en charge

Dépistage individuel, à qui ? A TOUS. Au moins à la première consultation puis essayer de rechercher régulièrement si un patient n’a pas commencé. « Fumez-vous? »

« Oui je fume » Proposer une brochure Puis, avez-vous envisagez d’arrêter ou souhaitez-vous en parler? « Oui » : Évaluer les croyances, les attentes, les usages, la motivation (entretien motivationnel) Évaluer la dépendance (test de Fagerström) Informer sur les solutions et en proposer selon les attentes « Non » : Conseils quand même sur l’intérêt de l’arrêt Proposer une réduction Informer sur les solutions Laisser la porte ouverte Algorithme : 11/algorithme_depistage.pdfhttp:// 11/algorithme_depistage.pdf

« Non, je ne fume… » Plus depuis 3 semaines. Valoriser l’initiative Rappeler que l’on est disponible si envie de reprendre Plus depuis 15 ans. Laisser la porte ouverte et y penser lors d’évènements de vie à risque.

Les 3 groupes de fumeurs : « Pré intention » : N’y pense pas « Intention » : Y pense « Décision »: Souhaite arrêter

« Pré-intention » Ces patients : Ne souhaitent pas arrêter Ou n’y pense même pas. Conduite à tenir : Information Proposer une approche de réduction avec TNS Accompagner éventuellement l’approche d’un soutient thérapeutique par un professionnel de santé

« Intention » Le patient est ambivalent. Conduite à tenir : L’aider à explorer son ambivalence et sa motivation Envisager de commencer une réduction

« Décision » Le patient souhaite arrêter. Conduite à tenir : Accompagnement par un professionnel de santé pour apporter un soutien psychologique Consultations dédiées Hebdomadaires puis mensuelles les 6 mois suivants. Éventuellement un traitement médicamenteux Soulager les symptômes de sevrage, réduire l’envie, éviter les rechutes. TNS en première intention, choix à faire avec le patient

En pratique Chez tous fumeurs, il faudra rechercher : Les comorbidités anxieuses et dépressives Les co consommations : OH Cannabis Opiacés Cocaïne Médicaments…

En pratique, les conseils … Recommandés chez tous les fumeurs Il faudra utiliser des formulations liées à leur état de santé sans faire de jugement moral Rappeler que ce n’est pas une question de volonté mais qu’il s’agit d’une addiction pouvant nécessiter une prise en charge thérapeutique par un professionnel Information sur le tabagisme passif Le conseil doit être : Clair « Je pense qu’arrêter de fumer est la décision la plus importante que vous pouvez prendre pour protéger votre santé. Je peux vous aider si vous le souhaitez » Personnalisé : Parler des symptômes du patient, des répercutions sur son entourage, ses enfants, le coût économique du tabac. Il existe des « phrases types » dans les recos pour nous aider.

En pratique, l’accompagnement Thérapie de soutien C’est ce que fait tout généraliste au cours d’une consultation Écouter, accompagner. Expliquer les symptômes de sevrage pour améliorer l’alliance thérapeutique. Cette thérapie est basée sur l’empathie, la confiance, le soutien Le médecin a un rôle de conseil, d’information et d’explication Autres thérapies si besoin : TCC par exemple

En pratique, les TNS + efficaces que le placebo ou que de ne rien faire : C’est prouvé ! La combinaison de 2 TNS (patch + gomme par exemple) est plus efficace qu’une forme unique Pas d’effet secondaire grave Ils peuvent être utilisés soit en arrêtant d’emblée, soit en diminuant la consommation (même s’il est recommandé d’arrêter dès le départ) Ils sont recommandés en 1ère intention Ils sont multiples et à adapter en fonction des patients et de leurs attentes La posologie sera adaptée au bout d’une semaine en fonction des effets de sous ou surdosage. Ils doivent être utilisés sur au moins 3 mois.

Les différents TNS Patchs Facile à utiliser, nicotinémie constante, bonne observance. Soit sur 24h (7,14,21mg), soit sur 16h (10,15,25mg) Gommes 2 ou 4mg (absorption de la moitié) Action rapide, différentes saveurs Pastilles à sucer ou sub linguales 1mg Inhaleurs Dispositif médical Cartouche de 20mg Pulvérisateurs buccaux : Très rapide, 1 à 2mg par prise. Max 4/h et 64/jr.

Quel dosage pour les TNS 1 cigarette = 1mg de nicotine Donc un fumeur qui consomme 28 cigarettes par jour, on pourra par exemple lui prescrire : 1 patch de 21mg sur 24h Et : 1 patch de 7mg Ou 7mg en forme orale.

Le téléphone et internet : Soutien téléphonique Pour les patients qui ne souhaitent pas consulter à chaque fois Tabac info service : 3989 Organisation de RDV téléphonique Les outils d’auto support en ligne : Tabac-info-service.fr

Varénicline (champix) Effets indésirables graves neuro-psychiatriques prouvés. Probablement des effets secondaires sur le plan cardiovasculaire (en cours d’étude). HAS 2009 : Rapport efficacité / effets indésirable moyen. Méta analyse 2011 de l’AEM : Confirme ces données et demande des études complémentaires. Efficacité supérieure au placebo dans l’arrêt à 6 mois et au bupropion dans l’arrêt à 2 semaines. MAIS pas de supériorité démontré par rapport aux TNS Donc indiqué uniquement en 2nde intention

Bupropion (Zyban) 2001 : L’AFSSAPS attire l’attention sur les risques de convulsions, d’abus et de dépendance à d’autres substances 2002 : L’AEM confirme le rapport bénéfice/risque favorable dans l’arrêt du tabac. Supérieur au placebo pour l’arrêt à 6 mois mais pas supérieur au Varénicline ni aux TNS. Moins cher que Varénicline Des études récentes montrent l’association à un risque dépression et comportement suicidaire. Également insomnie chez 30 à 40% des patients.

Autres méthodes : Activité physique, acupuncture, hypnothérapie Pas d’efficacité prouvée Mais pas de contre indication Pas de raison objective de dissuader le patient Autres médicaments (dont benzo), fumée aversive Non recommandé +++

Cigarette électronique Aucune n’a l’AMM en France actuellement L’ANSM recommande de ne pas utiliser ce type de produit Compte tenu de l’insuffisance de données Impossible de les recommander actuellement Si le patient les utilise : Informer sur l’insuffisance actuelle de données sur les risques de leur utilisation. A priori toujours moins toxique que la cigarette classique Pas d’étude qui prouve un effet sur la réduction ou l’abstinence

Suivi de l’arrêt Hebdomadaire puis mensuel les 3 à 6 mois suivants. Signaler sa disponibilité Surveiller le poids ++ « arrêter de fumer sans prise de poids » de l’inpes « Éviter la prise de poids au moment de l’arrêt » tabac info service

Que faire en cas de rechute ou faux pas ? Réévaluer le stade de motivation du patient Analyser le contexte / situation Analyser les conséquences Réévaluer le traitement Expliquer que ces faux pas et rechute sont prévisibles

Quand orienter vers un spécialiste ? Échecs répétés Nécessité d’un accompagnement psychothérapeutique spécifique Poly addictions Comorbidités psychiatriques

FIN Le plus important : Accompagnement par le médecin traitant. 97% des patients qui arrêtent sans aucun suivi échouent. Bibliographie : consommation-de-tabac-du-depistage-individuel-au-maintien- de-labstinence-en-premier-recours 11/reco2clics_arret_de_la_consommation_de_tabac_2014_ _ _441.pdf et-ne-pas-rechuter-la-recommandation-2014-de-la-has