Cathéter artériel et delta PP FRICAUD Marie Françoise TOMC Blandine MITIFIOT Franck

Un monitorage hémodynamique permet: de guider les épreuves de remplissage et évite les perfusions inutiles de trouver la juste mesure entre les traitements vasopresseurs, les traitements inotropes et le remplissage vasculaire. L’outil idéal doit être simple d’utilisation, fiable, peu invasif pour le patient et utilisable par tous au bloc opératoire. Le monitorage hémodynamique à l’aide d’un cathéter artériel et le calcul du delta PP permet de guider le remplissage per-opératoire et répond à un grand nombre de ces critères.

Définitions fondamentales. Précharge: - dans les études expérimentales, c’est la longueur de la fibre myocardique avant sa contraction. - en pratique clinique, c’est le volume télé-diastolique du ventricule (droit et gauche). Réserve de précharge, précharge dépendance et précharge indépendance: - cf courbe de fonction systolique ou courbe de Frank – Starling.

Courbe de fonction systolique ou courbe de Frank – Starling précharge-indépendance Volume d’éjection précharge-dépendance Précharge ventriculaire

. Volume d’éjection Cœur normal Cœur défaillant Précharge-dépendance Volume d’éjection Cœur défaillant Précharge-indépendance . Précharge ventriculaire

Connaître une valeur de précharge est peu utile, l’essentiel est de reconnaître les états de précharge – dépendance et les états de précharge – indépendance. Nous devons donc privilégier les indices dynamique de précharge (delta PP par exemple) par rapport aux indices statique de précharge (le plus utilisé étant la PVC).

La PVC Paramètre prédictif médiocre de l’efficacité d’un RV (accord fort). Toutefois, une PVC < 5 mmHg reste un bon critère de réponse positive au remplissage (accord fort). a contrario, pas de consensus pour définir une valeur supérieure de PVC au-dessus de laquelle, l’inefficacité du RV est hautement prévisible. Recommandations d’experts de la SRLF. 2004.

Le cathéter artériel Recommandé pour: Les chirurgies hémorragiques (orthopédie lourde, carcinologie abdominale…) Les patients aux ATCD cardiovasculaires lourds (HTA sévère, insuffisance cardiaque avancée, insuffisance coronarienne sévère, valvulopathie majeure ) Indication très large en neurotraumatologie Cathétérisme artériel et mesure invasive de la PA chez l’adulte. Conférence d’experts. SFAR 1994.

Le cathéter artériel: le delta PP Repose sur les effets cycliques de la VM sur les volumes d’éjections systoliques. Nécessite un patient sédaté, parfaitement adapté au respirateur (curarisation) et ne présentant pas d’arythmie cardiaque (ACFA). En pratique un dPP > 13% permet de distinguer les patients répondeurs à une épreuve de remplissage (Se = 94% Sp = 96 %).

* ** * ** Insufflation mécanique Précharge VD Ejection VD Précharge VG à l’inspiration Transit pulmonaire Précharge VG ** 2 à 3 cycles cardiaques plus tard Ejection VG à l’expiration * si VD précharge-dépendant ** si VG précharge-dépendant

PPmax PPmin Airway Pressure DPP = Arterial Pressure PPmax - PPmin 45 cmH2O PPmax - PPmin (PPmax + PPmin)/2 DPP = 5 PPmax 120 mmHg PPmin 40 Arterial Pressure

Responder patient Before fluid loading After fluid loading PP = 32 %

La mesure du delta PP en pratique: cf diaporama spécifique.