Dénervation Rénale Sélection et suivi des patients un enjeu majeur Hakim Benamer ICV-GVM la Roseraie ICPS Massy

HTA

SELECTION du PATIENT Consensus d’experts HTA résistante Elimination d’une HTA secondaire Information du patient Etude de l’anatomie artères rénales: AngioTDM

Symplicity HTN-2 Inclusion Criteria: Exclusion Criteria: Office SBP ≥ 160 mmHg (≥ 150 mmHg with type II diabetes mellitus) Stable drug regimen of 3+ more anti-HTN medications Age 18-85 years Exclusion Criteria: Hemodynamically or anatomically significant renal artery abnormalities or prior renal artery intervention eGFR < 45 mL/min/1.73m2 (MDRD formula) Type 1 diabetes mellitus Contraindication to MRI Stenotic valvular heart disease for which reduction of BP would be hazardous MI, unstable angina, or CVA in the prior 6 months Symplicity HTN-2 Investigators. The Lancet. 2010.

Allocation Screening Follow-up Analysis Assessed for Eligibility (n=190) Excluded Prior to Randomization (n=84) BP < 160 after 2-weeks of compliance confirmation (n=36; 19%) Ineligible anatomy (n=30; 16%) Declined participation (n=10; 5%) Other exclusion criteria discovered after consent (n=8; 4%) Randomized (n=106) Allocated to RDN (n=52) Allocation Screening Allocated to Control (n = 54) Follow-up No Six-Month Primary Endpoint Visit (n = 3) Reasons: Withdrew consent (n=1) Missed visit (n=2) Withdrew consent (n=2) Lost to follow-up (n=1) Analysis Analyzed (n = 49) Analyzed (n = 51) Symplicity HTN-2 Investigators. The Lancet. 2010.

CONSENSUS d’EXPERTS CONSENSUS D’EXPERT : DÉNERVATION RÉNALE POUR LE TRAITEMENT DE L’HYPERTENSION ARTERIELLE Atul Pathak, Xavier Girerd, Michel Azizi, Hakim Benamer, Jean Michel Halimi, Pierre Lantelme, Thierry Lefevre, Marc Sapoval. Au nom de la Société Française d’Hypertension Artérielle, de la Société Française de Cardiologie et du Groupe Athérome Coronaire et Interventionnel, de la Société Française de Radiologie

Définir l’HTA résistante SELECTION du PATIENT Consensus d’experts Définir l’HTA résistante HTA essentielle non contrôlée sous quadrithérapie ou plus: - avec un traitement comportant au moins un diurétique - la spironolactone 25 mg ayant été inefficace association thérapeutique adaptée Inh Ca+, BBloquant IEC, ARII, inhibiteur rénine autres

Affirmer l’HTA résistante SELECTION du PATIENT Consensus d’experts Affirmer l’HTA résistante La réalisation d’une Mesure Ambulatoire de la Pression Artérielle (MAPA) ou d’une AutoMesure Tensionelle (AMT) afin de vérifier la permanence du non contrôle de la PA, avec comme seuil de décision une PA de 135 et/ou 85 mm Hg pour la moyenne diurne en MAPA ou la moyenne d’AMT.

Bilan confirmant HTA essentielle SELECTION du PATIENT Consensus d’experts Bilan confirmant HTA essentielle un bilan biologique et/ou radiologique afin de rechercher une HTA secondaire. Les causes les plus fréquentes d’HTA secondaires sont : les néphropathies, l’apnée du sommeil, les causes surrénaliennes, les sténoses d’une artère rénale. avec débit de filtration glomérulaire > 45 mL/min/1·73m²

Prise en charge spécialisée SELECTION du PATIENT Consensus d’experts Prise en charge spécialisée - le renforcement du traitement (augmentation de la posologie des antihypertenseurs jusqu’à la dose maximale tolérée, choix d’un autre diurétique), - l’ajout d’un antagoniste de l’aldostérone (spironolactone, amiloride), - l’ajout d’autres classes pharmacologiques (alpha-bloquants, antihypertenseurs centraux, vasodilatateurs directs) - l’utilisation des associations fixes d’antihypertenseurs, - l’utilisation de l'automesure pour le suivi de l’efficacité des traitements, - le renforcement d’un régime pauvre en sel.

SELECTION des PATIENTS Consensus d’experts Procédure Compatible - avec anatomie des artères rénales compatible avec l’intervention - avec la présence de 2 reins fonctionnels de taille ≥ 90 mm  - ayant bénéficié, avant la procédure, d’une exploration des artères rénales par une technique d’imagerie radiologique (angio TDM, angio IRM  ou artériographie). - avec une absence d’antécédent d’angioplastie / stent sur les artères rénales cibles - avec une voie d’abord compatible avec l’intervention - avec une indication posée après discussion multidisciplinaire incluant un médecin ayant une pratique et une compétence dans la prise en charge des patients avec HTA

Diamètre > 4mm Longueur 20mm (4 tirs) Nombre d’artères rénales Branches secondaires Une seule artère par rein traité

SELECTION du PATIENT Consensus d’experts Contre indiqué une sténose d’une artère rénale > 30% une dysplasie fibromusculaire artérielle rénale un âge de moins de 18 ans une grossesse en cours

MATERIEL et FORMATION Consensus d’experts Plateau technique Le plateau technique adapté devra comprendre une salle d’angiographie permettant : - une bonne visualisation des 2 néphrogrammes en angiographie globale. - une scopie de haute qualité. L’utilisation d’un arceau de bloc opératoire n’est pas adaptée pour cette intervention. des conditions de radioprotection optimales.

MATERIEL et FORMATION Consensus d’experts Les clichés doivent comporter: - une imagerie des reins, les artères rénales droite et gauche avant et après la dénervation rénale (aortographie globale avec temps tardifs qui s’assure de l’absence de dissection ou de complications emboliques rénales). - Les clichés de début et de fin d’intervention ainsi que la position du cathéter aux différents sites d’ablation doivent être archivés dans un système informatisé.

MATERIEL et FORMATION Consensus d’experts La salle d’angiographie doit être située dans un environnement permettant une prise en charge de la sédation/analgésie par un anesthésiste.

Procedure Detail & Safety Bilateral treatment; average of 4 ablations per artery Intravenous narcotics & sedatives used to manage pain during delivery of RF energy 38 minute median procedure time No device malfunctions No major complications Minor complications 4/153: 1 renal artery dissection during catheter delivery (prior to RF energy), no sequelae 3 access site complications, treated without further sequelae

MATERIEL et FORMATION Consensus d’experts Une formation est nécessaire pour la réalisation des premiers cas et l’apprentissage à l’utilisation du matériel spécifique. Les radiologues/cardiologues interventionnels devront avoir réalisé soit : 15 angioplasties artérielles rénales +/- stent ou 10 angioplasties artérielles rénales et 50 angioplasties artérielles périphériques dans les deux années précédentes. Ou avoir réalisé des angioplasties rénales sur une base régulière dans les 5 dernières années (5/an) et réaliser régulièrement des cathétérismes artériels rénaux pour embolisation quelle qu'en soit la cause sur une base régulière (10/ans dans les 2 dernières années).

SUIVI POST DENERVATION Pression artérielle Fonction rénale Anatomie artères rénales

SUIVI POST DENERVATION Clinicians were encouraged to leave medications constant during the first year, less so after that 5.0 ± 1.4 anti-HTN meds at baseline vs. 4.9 ± 1.4 anti-HTN meds latest follow-up visit (p=0.10)  At last available follow-up (compared to baseline), 27 with med reductions 18 with med increases (over half of these patients had BP drop prior to med increase)

SUIVI POST DENERVATION Fonction rénale  Δ Renal Function (baseline - 6M) RDN Mean ± SD (n) Control Difference (95% CI) p-value eGFR (MDRD) (mL/min/1.73m2) 0 ± 11 (49) 1 ± 12 (51) -1 (-5, 4) 0.76 Serum Creatinine (mg/dL) 0.0 ± 0.2 0.0 ± 0.1 0.0 (-0.1, 0.1) 0.66 Cystatin-C (mg/L) 0.1 ± 0.2 (37) (40) (-0.0, 0.1) 0.31 Symplicity HTN-2 Investigators. The Lancet. 2010.

Chronic Safety 81 patients with 6-month renal CTA, MRA, or Duplex evaluation One progression of a pre-existing renal artery stenosis not at a site of RF delivery possibly related to catheter manipulation successfully stented No change in renal function (∆ eGFR) 12 Months: -2.9 mL/min/1.73m2 (n.s.) No orthostatic or electrolyte disturbances Two deaths within the follow-up period; both unrelated to the device or therapy

Procedural Safety No serious device or procedure related adverse events (n=52) Minor adverse events 1 femoral artery pseudoaneurysm treated with manual compression 1 post-procedural drop in BP resulting in a reduction in medication 1 urinary tract infection 1 prolonged hospitalization for evaluation of paraesthesias 1 back pain treated with pain medications & resolved after one month 6-month renal imaging (n=43) No vascular abnormality at any RF treatment site 1 MRA indicates possible progression of a pre-existing stenosis unrelated to RF treatment (no further therapy warranted) Symplicity HTN-2 Investigators. The Lancet. 2010.

SUIVI POST DENERVATION Consensus I A court terme selon les règles de suivi d’une angioplastie. Une surveillance pendant 1 heure est souhaitable avant le retour en chambre et un séjour hospitalier de 24 h. Surveillance de la pression artérielle (MAPA/automesure) Après 6 mois, après 12 mois, après 24 mois, après 36 mois de la procédure de dénervation rénale. Surveillance de l’anatomie des artères rénales Angio TDM (analyse optimale de l’anatomie des artères rénales) après 12 mois et après 36 mois de la procédure de dénervation rénale. 

SUIVI POST DENERVATION Consensus II Surveillance usuelle de la fonction rénale dans le cadre de l’hypertension artérielle comportant en particulier : Créatininémie, protéinurie (si protéinurie initiale) après 6 mois, après 12 mois, après 24 mois, après 36 mois de la procédure de dénervation rénale.  Le traitement antihypertenseur ne sera pas interrompu dans les suites immédiates du geste de dénervation rénale car l’effet sur la baisse de la pression artérielle est retardé et atteint son effet maximum après 3 mois, selon les essais SIMPLICITY. Les modifications du traitement antihypertenseur seront réalisées par le médecin prenant en charge le patient pour son HTA.

REGISTRE

REGISTRE Medtronic RDN Global Registry Study Design Study Objective Prospective, non-interventional Registry Follow-up schedule per standard of care Study Objective Evaluate safety in a large real world population of patients treated with renal denervation using a Medtronic market-released Symplicity™ device Study Population Patients scheduled for renal denervation using a market-released Medtronic Symplicity™ device All indications (analysis populations to be defined in statistical plans) Consecutive enrollment of 5,000 pts at up to 200 sites worldwide

REGISTRE Français

Clinical Characteristics Patients N = 33 Age (years) 63.6 +/- 11.7 Male, n (%) 32 (63.6) Diabetes Mellitus type II, n (%) 12 (36.4) Hypercholesterolemia, n (%) 17 (51.5) Smoker, n (%) 4 (12.1) BMI (Kg/m2) 29.3 +/- 5.1 Prior MI, n (%) 2 (6.1) Prior CAD, n (%) 3 (9.1) Prior Stroke, n (%) 7 (21.2) Peripheral Disease, n (%) 1 (3.0) Renal Insufficiency, n (%) 8 (24.2) eGFR (ml/min) 92.2 +/- 35.1 Creatinine (mmol/l) 90.7 +/- 45.9

Medical Treatment of Hypertension Patients N = 33 Blood Pressure (Office) Préhospital (mmHg) 181.1+21.9 / 100.8 +16.8 Blood Pressure (MAPA) Préhospital (mmHg) (55%) 171.6+19.6 / 93.5±13.3 Blood Pressure Inhospital (mmHg) 169.9+28.2 / 93.0+19.7 Number of anti-HTN meds (mean) 4.6 + 1.1 ACE (%) 53.1% ARB (%) 45.5% ACE + ARB (%) 7.0% Beta-blocker (%) 72.7% Calcium channel blocker (%) 66.7% Vasodilator (%) 60.6% Diuretic (%) 97.0%

Procedural Characteristics Femoral Access 33 (100%) 6F catheter Total number of ablations 11.8 + 3.3 Procedural duration (min) 57.7 +/- 18.8 Closure device Vascular complication Dissection or any complication

Procedural Characteristics

RESULTS

RESULTS

Conclusions La sélection et la technique doivent être rigoureuses. Se referrer au rapport des experts car cette nouvelle technique oblige à la prudence. Nécessite une expertise pluridisciplinaire Dissection rénale possible avoir l’expérience pour réaliser une angioplastie rénale en urgence. Attention aux complications du point de ponction. - Systéme de fermeture artériel - Voie d’abord radiale? Partager les expériences et surveiller les patients: Registre +++

Cas clinique HTA résistante Patient cette fois plus âgé, 63 ans, FdR cardiovasculaire: tabagisme sevré, une surcharge pondérale avec un poids de 89 Kg pour une taille de 170 cm (soit un IMC à 30 Kg/m2) et une hypertension artérielle essentielle non équilibrée malgré un important traitement médical associant : 6 classes thérapeutiques 100mg de Nicardipine (inhibiteur calcique), 5mg de Nébivolol (béta bloquant), 10mg de Périndopril (IEC), 1,5mg d’Indopamide (diurétique), arrêt spironolactone (non toléré) 180mg d’Urapidil (alpha bloquant) 2mg de Rilmenidine (hypotenseurs centraux)

Cas clinique HTA résistante Hospitalisé à plusieurs reprises pour des poussées d’HTA avec des tensions supérieures à 230/130 mmHg souvent compliquées d’insuffisance cardiaque. Malgré cet important traitement et une excellente observance thérapeutique ce patient avait en automesure une moyenne supérieure à 182/109 mmHg. MAPA en moyenne diurne 176/109 mmHg . L’ensemble du bilan à la recherche d’une hypertension secondaire est resté négatif et sa clairance de la créatinine est à 76 ml/min. Absence de sténose des artères rénales .

HTA compliquée Echographie: hypertrophie ventriculaire gauche Plusieurs poussées d’insuffisance cardiaque Accident vasculaire cérébral à type d’hématome capsulo-lenticulaire droit pendant une poussée d’HTA en 2009 avec comme séquelle une hémiparésie gauche.

Artériographie rénale dénervation avec 7 tirs à gauche et 9 tirs à droite

Cas clinique: Suivi Le patient est ressorti avec pour consigne de continuer le même traitement et d’effectuer un suivi régulier avec des automesures de pressions artérielle, Holter tensionnel, contrôle de la fonction rénale et un suivi cardiologique avec réalisation d’une angioscanner des artères rénales à 6 mois. Rapidement après sa sortie, le patient a vu ses pressions artérielles baisser. Il n’a pas modifié son traitement. Sa pression artérielle est beaucoup mieux contrôlée. En 7 mois, il n’a pas été hospitalisé pour poussée d’HTA ou insuffisance cardiaque. Sur son Holter tensionnel réalisé à 3 mois sa pression artérielle moyenne diurne est de 146/84 mmHg et nocturne de 131/72 mmHg. Son profil tensionnel révèle la persistance de quelques pics, rares et moins élevés qu’avant le traitement . Stabilité des résultats à 6mois. Absence de sténose des artères rénales

Holter Tensionnel à 3mois

Holter tensionnel

Merci de votre attention