Étude de cas nº 2 : Mme BR

Présentation de cas Femme de 65 ans En ménopause naturelle depuis l’âge de 50 ans Souffrant d’hypertension depuis 10 ans (actuellement traitée et maîtrisée) Se présente pour un examen médical périodique

Examen physique Taille : 160 cm (5'3") Poids : 63,5 kg (140 livres) 1 cm de moins que sa taille maximum selon elle Poids : 63,5 kg (140 livres) Indice de masse corporelle (IMC) : 24,8 kg/m2 Tension artérielle : 136/84 mm Hg Examen physique sans particularité

Médicaments Périndopril à 8 mg, une fois par jour (die) Multivitamine (pour adultes de plus de 50 ans)

Dépistage et évaluation du risque Mme BR répond aux critères des lignes directrices 2010 pour un dépistage par absorptiométrie biphotonique (DXA) Toutes les femmes et tous les hommes de > 65 ans Les recommandations actuelles préconisent l’emploi de l’un de ces outils validés pour évaluer le risque de fractures ostéoporotiques sur 10 ans CAROC mis au point par l’Association canadienne des radiologistes et Ostéoporose Canada FRAX Outil d’évaluation du risque de fractures FRAX mis au point par l’Organisation mondiale de la santé

Mme BR : Évaluation des facteurs de risque Sans hormonothérapie Sans antécédents personnels de fracture Antécédents familiaux positifs : Fracture de la hanche chez sa mère à l’âge de 75 ans (est tombée à la maison, s’est retrouvée dans un établissement de soins) Non-fumeuse Aucun antécédent de corticothérapie systémique Aucun antécédent de polyarthrite rhumatoïde Aucune cause secondaire potentielle d’ostéoporose Consommation d’alcool : < 3 consommations/jour

Question Quel est l’impact des antécédents familiaux de fracture de la hanche sur l’évaluation de son risque?

CAROC : Tient compte de l’âge, du sexe et de la DMO pour estimer le risque de fracture sur 10 ans Âge : 65 ans T-score de DMO : Col fémoral : -2,3 Colonne vertébrale : -2,2 0,0 -0,5 -1,0 -1,5 -2,0 -2,5 -3,0 -3,5 -4,0 50 55 60 65 70 75 80 85 Âge (ans) T-score du col fémoral RISQUE FAIBLE (< 10 %) RISQUE MODÉRÉ RISQUE ÉLEVÉ (> 20 %) Mme BR est exposée à un risque modéré de fractures selon le système CAROC

Impact des antécédents familiaux sur le risque de fracture de la hanche selon l’évaluation des risques CAROC L’outil d’évaluation des risques CAROC n’inclut pas les antécédents familiaux de fracture de la hanche parmi ses variables Les antécédents familiaux constituent l’un des facteurs de risque additionnels potentiels à envisager lors du processus décisionnel chez un patient à risque modéré

Impact des antécédents familiaux de fracture de la hanche sur l’évaluation des risques selon le modèle FRAX Le modèle FRAX inclut les antécédents familiaux de fracture de la hanche parmi ses variables La présence ou l’absence de ce facteur de risque modifie considérablement le calcul du risque absolu sur 10 ans (voir les deux diapositives suivantes)

Calcul du risque FRAX pour Mme BR avec antécédents familiaux de fracture de la hanche

Calcul du risque FRAX pour Mme BR, hypothétiquement indemne d’antécédents familiaux de fracture de la hanche

Impact des antécédents familiaux de fracture de la hanche sur l’évaluation des risques selon le modèle FRAX Pour une personne comme Mme BR, les antécédents familiaux de fracture de la hanche chez un parent accroissent de 9,0 % le risque absolu de fractures ostéoporotiques majeures sur 10 ans Cela peut avoir des répercussions majeures sur le traitement Dans le cas de Mme BR, ce facteur la fait passer des valeurs les plus basses aux valeurs les plus élevées de la catégorie à risque modéré selon le système FRAX

Question Quelles analyses de laboratoire recommande-t-on pour les patientes qui ont un diagnostic d’ostéoporose?

Calcémie, corrigée pour l’albumine Hémogramme complet Créatinine Analyses biochimiques recommandées chez tous les patients souffrant d’ostéoporose avant le traitement Calcémie, corrigée pour l’albumine Hémogramme complet Créatinine Phosphatase alcaline Thyréostimuline (TSH) Électrophorèse des protéines sériques chez les patients présentant des fractures vertébrales 25-hydroxy vitamine D (25-OH-D)* Notes pour le conférencier : Il faut envisager une simple batterie d’analyses biochimiques chez tous les patients souffrant d’une ostéoporose documentée avant d’instaurer un traitement pharmacologique. Les récentes Lignes directrices qu’Ostéoporose Canada a publiées en ce qui a trait à la vitamine D ont rappelé la forte prévalence de l’insuffisance en vitamine D dans la population et l’importance de recommander des suppléments pour assurer un apport optimal en vitamine D. Il faut soupçonner un déficit en vitamine D chez tout patient ostéoporotique, particulièrement lors de fractures récurrentes, de perte osseuse malgré le traitement ou de comorbidité comme la maladie cœliaque ou une dérivation gastrique qui affecte l’absorption ou l’action de la vitamine D. Chez les personnes sous traitement pharmacologique anti-ostéoporotique, il faut vérifier le taux de 25-OH-D trois à quatre mois après un traitement supplétif adéquat et ne pas le répéter si le taux est optimal (> 75 nmol/L). * La mesurer après trois à quatre mois d’un traitement supplétif adéquat et ne pas répéter si on obtient un taux optimal ≥ 75 nmol/L.

Considérations thérapeutiques pour les personnes à risque modéré Le modèle intégratif de prise en charge des lignes directrices 2010 préconise que l’on envisage : Le dépistage de facteurs de risques cliniques additionnels pour préciser l’évaluation Une radiographie latérale thoracolombaire (T4-L4) ou une analyse des fractures vertébrales (AFV) pour soutenir le processus décisionnel par la détection des fractures vertébrales

Vitamine D, calcium et autres interventions non pharmacologiques Les lignes directrices 2010 comportent de nouvelles recommandations à l’égard de l’apport en vitamine D et en calcium Les stratégies thérapeutiques optimales peuvent aussi inclure d’autres interventions sur l’hygiène de vie (p. ex., activités physiques, nutrition)

Mme BR : Traiter ou ne pas traiter On peut également baser la décision de traiter ou ne pas traiter pharmacologiquement les patients exposés à un risque modéré sur les éléments suivants : Discussion sur les bienfaits (p. ex., réduction du risque de fracture) et les risques (p. ex., réactions indésirables) du traitement L’évaluation des préférences du patient et ses priorités en matière de santé afin d’en arriver à un « seuil d’intervention individualisé »

Mme BR : Conclusions Le diagnostic et les décisions thérapeutiques doivent se baser sur l’évaluation du risque sur 10 ans à l’aide d’un outil validé Mme BR est exposée à un risque modéré selon les outils CAROC et FRAX Les patients exposés à un risque modéré (risque à 10 ans : 10 % – 20 %) pourraient bénéficier d’un traitement pharmacologique La décision d’instaurer ou non un traitement peut se faire après une discussion sur les avantages et les risques avec le patient Mme BR craint les fractures de la hanche, c’est pourquoi elle décide de commencer le traitement

Documentation additionnelle On peut accéder à d’autres diapositives en utilisant les hyperliens présents dans les diapositives des histoires de cas Cas nº 2 – Mme BR

Indications de l’évaluation de la DMO Toutes les femmes et tous les hommes âgés de > 65 ans Femmes postménopausées et hommes âgés de 50 à 64 ans présentant des facteurs de risque clinique de fracture : Fracture de fragilisation après l’âge de 40 ans Emploi prolongé de corticostéroïdes† Emploi d’autres médicaments comportant un risque* Fracture de la hanche chez un parent Fracture vertébrale ou ostéopénie à la radiographie Tabagisme actif Forte consommation d’alcool Faible poids corporel (< 60 kg) ou perte de poids majeure (> 10 % du poids à l’âge de 25 ans) Polyarthrite rhumatoïde Autres problèmes de santé liés à l’ostéoporose Notes pour le conférencier : L’évaluation de la densité minérale osseuse (DMO) par absorptiométrie biphotonique (DXA) est bien reconnue pour le diagnostic de l’ostéoporose et l’évaluation du risque de fracture, tant chez les hommes que chez les femmes postménopausées. Cette diapositive énumère les indications de l’absorptiométrie biphotonique chez les adultes âgés. † > 3 mois de l’année écoulée sous traitement à une dose équivalant à > 7,5 mg de prednisone par jour * p. ex., inhibiteurs de l’aromatase, traitement androgénosuppressif Retour au cas

Lignes directrices 2010 Importance du poids Chez les hommes de > 50 ans et les femmes postménopausées, les éléments suivants sont associés à une DMO basse et à des fractures Faible poids corporel (< 60 kg) Perte de poids majeure (> 10 % du poids à l’âge de 25 ans) Notes pour le conférencier : Chez les femmes postménopausées et les hommes de 50 ans et plus, un faible poids corporel (< 60 kg) et une perte de poids majeure (> 10 % du poids à l’âge de 25 ans) sont associés à une DMO basse et à des fractures1-6. Références : 1. Papaioannou A, Kennedy CC, Ioannidis G et coll. The impact of incident fractures on health-related quality of life: 5 years of data from the Canadian Multicentre Osteoporosis Study. Osteoporos Int 2009; 20(5):703-715. 2. Waugh EJ, Lam MA, Hawker GA et coll. Risk factors for low bone mass in healthy 40-60 year old women: A systematic review of the literature. Osteoporos Int 2009; 20:1-21. 3. Cummings SR, Nevitt MC, Browner WS et coll. Risk factors for hip fracture in white women. Study of Osteoporotic Fractures Research Group. N Engl J Med 1995; 332(12):767-773. 4. Papaioannou A, Joseph L, Ioannidis G et coll. Risk factors associated with incident clinical vertebral and nonvertebral fractures in postmenopausal women: the Canadian Multicentre Osteoporosis Study (CaMos). Osteoporos Int 2005; 16(5):568-578. 5. Kanis J, Johnell O, Gullberg B et coll. Risk factors for hip fracture in men from southern Europe: the MEDOS study. Mediterranean Osteoporosis Study. Osteoporos Int 1999; 9:45-54. 6. Morin S, Tsang JF, Leslie WD. Weight and body mass index predict bone mineral density and fractures in women aged 40 to 59 years. Osteoporos Int 2009; 20(3):363-70. 1. Papaioannou A et coll. Osteoporos Int 2009; 20(5):703-715. 2. Waugh EJ et coll. Osteoporos Int 2009; 20:1-21. 3. Cummings SR et coll. N Engl J Med 1995; 332(12):767-773. 4. Papaioannou A et coll. Osteoporos Int 2005; 16(5):568-578. 5. Kanis J et coll. Osteoporos Int 1999; 9:45-54. 6. Morin S et coll. Osteoporos Int 2009; 20(3):363-70. Retour au cas

Importance de la perte de taille Lignes directrices 2010 Importance de la perte de taille Risque accru de fracture vertébrale Perte de taille historique (> 6 cm)1,2 Perte de taille mesurée (> 2 cm)3-5 Une perte de taille significative justifie des examens plus approfondis au moyen d’une radiographie latérale de la colonne thoracique et lombaire Notes pour le conférencier : La perte de taille historique (différence entre la taille maximale que le patient se rappelle avoir atteinte et la taille actuelle mesurée)1,2, de même que la perte de taille mesurée (lors de deux visites médicales ou plus)3-5 sont associées à la présence de fractures vertébrales. La perte prospective de > 2 cm sur une période de trois ans justifie des examens plus approfondis au moyen d’une radiographie latérale de la colonne thoracique et lombaire. Références : 1. Siminoski K, Warshawski RS, Jen H et coll. The accuracy of historical height loss for the detection of vertebral fractures in postmenopausal women. Osteoporos Int 2006; 17(2):290-296. 2. Briot K, Legrand E, Pouchain D et coll. Accuracy of patient-reported height loss and risk factors for height loss among postmenopausal women. CMAJ 2010; 182(6):558-562. 3. Moayyeri A, Luben RN, Bingham SA et coll. Measured height loss predicts fractures in middle-aged and older men and women: the EPIC-Norfolk prospective population study. J Bone Miner Res 2008; 23:425-432. 4. Siminoski K, Adachi JG, Hanley DA et coll. Accuracy of height loss during prospective monitoring for detection of incident vertebral fractures. Osteoporos Int 2005; 16(4):403-410. 5. Kaptoge S, Armbrecht G, Felsenberg D et coll. When should the doctor order a spine X-ray? Identifying vertebral fractures for osteoporosis care: results from the European Prospective Osteoporosis Study (EPOS). J Bone Miner Res 2004; 19:1982-1993. 1. Siminoski K et coll. Osteoporos Int 2006; 17(2):290-296. 2. Briot K et coll. CMAJ 2010; 182(6):558-562. 3. Moayyeri A et coll. J Bone Miner Res 2008; 23:425-432. 4. Siminoski K et coll. Osteoporos Int 2005; 16(4):403-410. 5. Kaptoge S et coll. J Bone Miner Res 2004; 19:1982-1993. Retour au cas

Évaluation du risque sur 10 ans : CAROC Méthode semi-quantitative d’estimation du risque absolu sur 10 ans à l’égard d’une fracture ostéoporotique majeure* chez les femmes postménopausées et les hommes de plus de 50 ans Stratification en trois catégories (risque faible : < 10 %, modéré : 10 % - 20 %, élevé : > 20 %) La catégorie de risque de base est établie selon l’âge, le sexe et le T-score au col fémoral Les autres fractures attribuables à l’ostéoporose n’y sont pas représentées; le fardeau total des fractures ostéoporotiques se trouve donc sous-estimé Notes pour le conférencier : Ce modèle d’évaluation des risques procure une méthode semi-quantitative (échelle ordinale de catégories de risque) pour estimer le risque absolu de fracture ostéoporotique majeure sur 10 ans chez les femmes postménopausées et les hommes de plus de 50 ans1. Le risque absolu de fracture sur 10 ans d’une personne (risque combiné de fractures du fémur proximal, d’une vertèbre [clinique], de l’avant-bras et de l’humérus proximal) est stratifié en trois catégories de risque absolu de fracture sur 10 ans désigné comme suit : risque faible (moins de 10 %), risque modéré (10 – 20 %) et risque élevé (> 20 %), qui font penser aux catégories de risque absolu déjà utilisées dans l’évaluation du risque cardiovasculaire2. D’autres fractures attribuables à l’ostéoporose (p. ex., fractures du bassin et fractures vertébrales non diagnostiquées) ne se reflètent pas dans les prédictions des systèmes CAROC ou FRAX, qui sous-estiment par conséquent le fardeau total des fractures ostéoporotiques.   Références : 1. Siminoski K, Leslie WD, Frame H et coll. Recommendations for bone mineral density reporting in Canada. Can Assoc Radiol J 2005; 56(3):178-188. 2. McPherson R, Frohlich J, Fodor G et coll. Canadian Cardiovascular Society position statement—Recommendations for the diagnosis and treatment of dyslipidemia and prevention of cardiovascular disease. Can J Cardiol 2006; 22(11):913-927. * Risque combiné de fracture du fémur proximal, des vertèbres (clinique), de l’avant-bras et de l’humérus proximal Siminoski K et coll. Can Assoc Radiol J 2005; 56(3):178-188.

Évaluation du risque de fracture sur 10 ans pour les femmes (risque CAROC de base) Notes pour le conférencier : On obtient une catégorie de risque initiale (de base) selon l’âge, le sexe et le T-score du col fémoral. La DMO de la colonne vertébrale n’est pas considérée lors de l’évaluation initiale du risque, ni par le système CAROC ni par le système FRAX. Toutefois, lorsqu’on détermine la catégorie de risque, le patient dont le T-score de la colonne vertébrale ou de la hanche est < - 2,5 ne doit pas être considéré à faible risque (c.-à-d., il faut plutôt le classer dans la catégorie à risque au moins modéré). Référence : Papaioannou A, Leslie WD, Morin S et coll. 2010 Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Osteoporosis in Canada. CMAJ 2010, 12 oct. [publication électronique avant impression]. Papaioannou A et coll. CMAJ 2010, 12 oct. [publication électronique avant impression].

Lignes directrices 2010 Évaluation du risque de fracture sur 10 ans chez la femme (risque CAROC de base) Âge Risque faible Risque modéré Risque élevé 50 au-dessus de -2,5 -2,5 to -3,8 en dessus de -3,8 55 60 au-dessus de -2,3 -2,3 to -3,7 en dessus de -3,7 65 au-dessus de -1,9 -1,9 to -3,5 en dessus de -3,5 70 au-dessus de -1,7 -1,7 to -3,2 en dessus de -3,2 75 au-dessus de -1,2 -1,2 to -2,9 en dessus de -2,9 80 au-dessus de -0,5 -0,5 to -2,6 en dessus de -2,6 85 au-dessus de +0,1 +0,1 to -2,2 en dessus de -2,2 Âge Risque faible Risque modéré Risque élevé 50 au-dessus de -2,5 -2,5 à -3,8 en dessous de -3,8 55 60 au-dessus de -2,3 -2,3 à -3,7 en dessous de -3,7 65 au-dessus de -1,9 -1,9 à -3,5 en dessous de -3,5 70 au-dessus de -1,7 -1,7 à -3,2 en dessous de -3,2 75 au-dessus de -1,2 -1,2 à -2,9 en dessous de -2,9 80 au-dessus de -0,5 -0,5 à -2,6 en dessous de -2,6 85 au-dessus de +0,1 +0,1 à -2,2 en dessous de -2,2 Papaioannou A et coll. CMAJ 2010, 12 oct. [publication électronique avant impression].

Évaluation du risque CAROC : Importants facteurs de risque additionnels Facteurs qui font passer le risque CAROC de base d’une catégorie à la suivante (c.-à-d., de faible à modéré ou de modéré à élevé) Fracture de fragilisation après l’âge de 40 ans*1,2 Utilisation récente et prolongée de corticostéroïdes systémiques**2 Notes pour le conférencier : Certains facteurs cliniques exacerbent le risque de fracture, indépendamment de la DMO. Les plus importants de ces facteurs sont : des fractures de fragilisation avant l’âge de 40 ans (surtout des fractures vertébrales par compression1,2) et un emploi récent et prolongé de corticostéroïdes systémiques (p. ex., au moins trois mois cumulatifs durant l’année précédente à une dose équivalent à au moins 7,5 mg de prednisone par jour)2. Références : 1. Siminoski K, Leslie WD, Frame H et coll. Recommendations for bone mineral density reporting in Canada. Can Assoc Radiol J 2005; 56(3):178-188. 2. Kanis JA, Johansson H, Oden A et coll. A meta-analysis of prior corticosteroid use and fracture risk. J Bone Miner Res 2004; 19(6):893-899. * Une fracture de la hanche, une fracture vertébrale ou de multiples fractures correspondent à un risque élevé. ** > 3 mois d’utilisation durant l’année précédente à une dose équivalent à > 7,5 mg de prednisone par jour. 1. Siminoski K et coll. Can Assoc Radiol J 2005; 56(3):178-188. 2. Kanis JA et coll. J Bone Miner Res 2004; 19(6):893-899. Retour au cas

Évaluation du risque FRAX Repose sur l’âge, le sexe, la DMO et les facteurs de risque cliniques pour calculer le risque de fracture sur 10 ans* La DMO doit être celle du col fémoral FRAX calcule aussi la probabilité de fracture de la hanche seule sur 10 ans Ce système a été validé au Canada1 On peut accéder au calculateur FRAX en ligne et à des instructions détaillées à l’adresse : www.shef.ac.uk/FRAX Notes pour le conférencier : L’un des Centres collaborateurs de l’OMS a relevé des facteurs de risque cliniques qui, en plus de l’âge et du sexe, contribuent au risque de fracture, indépendamment de la DMO1. L’outil FRAX, diffusé en 2008, calcule la probabilité de fractures ostéoporotiques majeures sur 10 ans (paramètre mixte hanche, vertèbres, avant-bras et humérus) en fonction du sexe, de l’âge, de l’IMC, des antécédents de fractures, d’une fracture de la hanche chez un parent, de l’emploi prolongé de corticostéroïdes, de la présence de polyarthrite rhumatoïde (ou de causes secondaires d’ostéoporose), du tabagisme actif, de la consommation d’alcool (trois consommations ou plus par jour) et de la DMO du col fémoral2. L’outil FRAX a été validé au Canada3. Même si l’outil FRAX calcule aussi la probabilité de fracture de la hanche seule sur 10 ans, à des fins de prise de décision clinique, le principe de catégorisation du risque doit reposer sur une évaluation globale de la probabilité de fracture ostéoporotique majeure. On trouve le calculateur FRAX et d’autres détails sur son mode d’emploi en ligne, à l’adresse : www.shef.ac.uk/FRAX. Vous pouvez également taper FRAX dans un moteur de recherche (p. ex., Google) et accéder ainsi au site FRAX.  Références : 1. Kanis JA, Johansson H, Oden A et coll. Assessment of fracture risk. Eur J Radiol 2009; 71(3):392-397. 2. Kanis JA, Oden A, Johnell O et coll. The use of clinical risk factors enhances the performance of BMD in the prediction of hip and osteoporotic fractures in men and women. Osteoporos Int 2007; 18(8):1033-1046. 3. Leslie WD, Lix LM, Langsetmo L et coll. Construction of a FRAX® model for the assessment of fracture probability in Canada and implications for treatment. Osteoporos Int; sous presse. * risque mixte, hanche, vertèbres, avant-bras et humérus 1. Leslie WD et coll. Osteoporos Int; sous presse.

Système FRAX : Outil de calcul en ligne Notes pour le conférencier Étant donné qu’on sait que les taux de fractures peuvent varier de plus d’un ordre de grandeur selon l’endroit où on se trouve dans le monde1, la calibration de l’outil FRAX est spécifique aux populations/pays. À partir des données nationales sur les fractures, il a récemment été possible d’élaborer un modèle FRAX pour le Canada, afin de prédire le risque de fracture de la hanche et le risque de fracture ostéoporotique majeure avec et sans l’emploi de la DMO. Le rendement de ce système a été évalué de manière indépendante lors de l’étude CaMos (4 778 femmes et 1 919 hommes) et auprès d’une cohorte clinique du Manitoba (36 730 femmes et 2 873 hommes)2. L’outil canadien FRAX a généré des prédictions de risque de fracture qui ont en général concordé avec les taux de fractures observés dans une vaste gamme de catégories de risque2,3. La détermination du risque de fractures à l’aide de l’outil FRAX avec la DMO a donné de meilleurs résultats que sans la DMO ou qu’à l’aide de la DMO seule, ce qui a pu être observé dans d’autres cohortes. En plus du calculateur en ligne gratuit illustré ici, il existe également une application pour iPhone offerte moyennant des frais. Références : 1. Kanis JA, Johnell O, De Laet C et coll. International variations in hip fracture probabilities: implications for risk assessment. J Bone Miner Res 2002; 17(7):1237-1244. 2. Leslie WD, Lix LM, Langsetmo L et coll. Construction of a FRAX® model for the assessment of fracture probability in Canada and implications for treatment. Osteoporos Int; sous presse. 3. Leslie WD, Lix LM, Johansson H et coll. Independent clinical validation of a Canadian FRAX® Tool: Fracture prediction and model calibration. J Bone Miner Res 2010; Apr 30. [Publication électronique avant impression]. www.shef.ac.uk/FRAX.

Facteurs de risque cliniques FRAX Fracture de la hanche chez un parent Antécédents de fracture Emploi de corticostéroïdes Tabagisme actif Forte consommation d’alcool Polyarthrite rhumatoïde Retour au cas

Épreuve de DMO initiale Modèle intégratif de prise en charge des patients à risque de fractures Promouvoir une bonne santé osseuse de base pour toutes les personnes de plus de 50 ans, incluant : pratique régulière d’exercices avec mise en charge, apport quotidien de 1 200 mg de calcium (alimentation et suppléments), apport quotidien de 800 à 2 000 UI (20 à 50 mcg) de vitamine D et stratégies de prévention des chutes Âge < 50 ans Âge 50 – 64 ans Âge > 65 ans Fractures de fragilisation Emploi de médicaments comportant un risque élevé Hypogonadisme Syndromes de malabsorption Maladies inflammatoires chroniques Hyperparathyroïdie primaire Autres problèmes de santé étroitement liés à une perte osseuse rapide et/ou à des fractures Fracture de fragilisation après l’âge de 40 ans Emploi prolongé de corticostéroïdes ou autres médicaments comportant un risque élevé Fracture de la hanche chez un parent Fracture vertébrale ou ostéopénie à la radiographie Forte consommation d’alcool ou tabagisme actif Faible poids corporel (< 60 kg) ou perte de poids majeure (> 10 % du poids à l’âge de 25 ans) Autres problèmes de santé liés à l’ostéoporose Tous les hommes et toutes les femmes Épreuve de DMO initiale

Modèle intégratif de prise en charge (suite) Épreuve de DMO initiale Évaluation du risque de fracture Risque faible (Risque de fracture sur 10 ans < 10 %) Risque modéré (Risque de fracture sur 10 ans 10 % - 20 %) Risque élevé (Risque de fracture sur 10 ans > 20 % ou antécédents de fracture de fragilisation de la hanche ou de la colonne ou plus d’une fracture de fragilisation) Il est peu probable que ces patients bénéficieraient de la pharmacothérapie Réévaluer le risque dans 5 ans La radiographie thoracolombaire latérale (T4-L4) ou l’analyse de fracture vertébrale (AFV) peuvent guider la prise de décision en révélant des fractures vertébrales Toujours tenir compte de la préférence des patients Facteurs qui justifient que l’on envisage la pharmacothérapie… Résultats probants avec la pharmacothérapie

Modèle intégratif de prise en charge (suite) Épreuve de DMO initiale Évaluation du risque de fracture Risque faible (Risque de fracture sur 10 ans < 10 %) Risque modéré (Risque de fracture sur 10 ans 10 % - 20 %) Risque élevé (Risque de fracture sur 10 ans > 20 % ou antécédents de fracture de fragilisation de la hanche ou de la colonne ou plus d’une fracture de fragilisation) Il est peu probable que ces patients bénéficieraient de la pharmacothérapie Réévaluer le risque dans 5 ans La radiographie thoracolombaire latérale (T4-L4) ou l’analyse de fracture vertébrale (AFV) peuvent guider la prise de décision en révélant des fractures vertébrales Toujours tenir compte de la préférence des patients Facteurs qui justifient que l’on envisage la pharmacothérapie… Résultats probants avec la pharmacothérapie

Modèle intégratif de prise en charge (suite) Épreuve de DMO initiale Évaluation du risque de fracture Risque faible (Risque de fracture sur 10 ans < 10 %) Risque modéré (Risque de fracture sur 10 ans 10 % - 20 %) Risque élevé (Risque de fracture sur 10 ans > 20 % ou antécédents de fracture de fragilisation de la hanche ou de la colonne ou plus d’une fracture de fragilisation) Il est peu probable que ces patients bénéficieraient de la pharmacothérapie Réévaluer le risque dans 5 ans La radiographie thoracolombaire latérale (T4-L4) ou l’analyse de fracture vertébrale (AFV) peuvent guider la prise de décision en révélant des fractures vertébrales Toujours tenir compte de la préférence des patients Facteurs qui justifient que l’on envisage la pharmacothérapie… Résultats probants avec la pharmacothérapie

Modèle intégratif de prise en charge (suite) Risque modéré (Risque de fracture sur 10 ans : 10 % - 20 %) Modèle intégratif de prise en charge (suite) La radiographie thoracolombaire latérale (T4-L4) ou l’analyse de fracture vertébrale (AFV) peuvent guider la prise de décision en révélant des fractures vertébrales Facteurs qui justifient que l’on envisage la pharmacothérapie : Fracture(s) vertébrale(s) additionnelle(s) observée(s) à l’AFV ou à la radiographie latérale de la colonne vertébrale Antécédents de fracture du poignet chez des personnes de plus de 65 ans ou dont le T-score est < -2,5 T-score de la colonne lombaire de loin inférieur au T-score du col fémoral Perte osseuse rapide Hommes sous traitement androgénosuppressif pour un cancer de la prostate Femmes sous traitement par inhibiteur de l’aromatase pour un cancer du sein Emploi à long terme ou répété de corticostéroïdes systémiques (par voie orale ou parentérale) ne répondant pas aux critères classiques d’emploi de corticostéroïdes systémiques récent ou prolongé Chutes récurrentes définies par 2 chutes ou plus au cours des 12 derniers mois Autres problèmes de santé étroitement liés à l’ostéoporose, à la perte osseuse rapide ou aux fractures Résultats probants avec la pharmaco- thérapie Répéter la DMO après 1 à 3 ans et réévaluer le risque

Modèle intégratif de prise en charge (suite) Risque modéré (Risque de fracture sur 10 ans : 10 % - 20 %) Modèle intégratif de prise en charge (suite) La radiographie thoracolombaire latérale (T4-L4) ou l’AFV peuvent guider la prise de décision en révélant des fractures vertébrales Facteurs qui justifient que l’on envisage la pharmacothérapie : Fracture(s) vertébrale(s) additionnelle(s) observée(s) à l’AFV ou à la radiographie latérale de la colonne vertébrale Antécédents de fracture du poignet chez des personnes de plus de 65 ans ou dont le T-score est < -2,5 T-score de la colonne lombaire de loin inférieur au T-score du col fémoral Perte osseuse rapide Hommes sous traitement androgénosuppressif pour un cancer de la prostate Femmes sous traitement par inhibiteur de l’aromatase pour un cancer du sein Emploi à long terme ou répété de corticostéroïdes systémiques (par voie orale ou parentérale) ne répondant pas aux critères classiques d’emploi de corticostéroïdes systémiques récent ou prolongé Chutes récurrentes définies par 2 chutes ou plus au cours des 12 derniers mois Autres problèmes de santé étroitement liés à l’ostéoporose, à la perte osseuse rapide ou aux fractures Résultats probants avec la pharmaco- thérapie Répéter la DMO après 1 à 3 ans et réévaluer le risque Retour au cas

Lignes directrices 2010 Facteurs pour lesquels on peut envisager un traitement pharmacologique chez les patients à risque modéré Fracture(s) vertébrale(s) additionnelle(s) (perte de taille > 25 % avec altération du plateau terminal) observée(s) à l’AFV ou à la radiographie latérale de la colonne vertébrale Antécédents de fracture du poignet chez des personnes de > 65 ans ou dont le T-score est < - 2,5 T-score de la colonne lombaire beaucoup moindre que le T-score du col fémoral Perte osseuse rapide Hommes sous androgénosuppressifs pour un cancer de la prostate Femmes sous inhibiteurs de l’aromatase pour un cancer du sein Emploi prolongé ou répété de corticostéroïdes par voie systémique (orale ou parentérale) qui ne répond pas aux critères classiques d’un emploi récent et prolongé de corticostéroïdes systémiques (c.-à-d., > 3 mois cumulatifs durant l’année précédente à une dose de prednisone équivalant à > 7,5 mg par jour) Chutes récurrentes définies par deux chutes ou plus au cours des 12 mois écoulés Autres maladies étroitement associées à l’ostéoporose, à la perte osseuse rapide ou aux fractures

Maladies associées à l’ostéoporose et à un risque accru de fractures Hyperthyroïdie primaire Diabète de type 1 Ostéogenèse imparfaite Hyperthyroïdie de longue date non traitée, hypogonadisme ou ménopause précoce (< 45 ans) Maladie de Cushing Malnutrition ou malabsorption chroniques Maladie hépatique chronique Maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) Maladies inflammatoires chroniques (p. ex., polyarthrite rhumatoïde [PAR], maladie inflammatoire de l’intestin) Retour au cas

Reconnaissance par AFV et signalement L’AFV est une fonctionnalité logicielle des densitomètres osseux qui permet une visualisation par balayage Selon les systèmes FRAX ou CAROC, il faut considérer antérieure toute fracture détectée par analyse des fractures vertébrales (AFV) ou par radiographie Notes pour le conférencier : L’analyse des fractures vertébrales (AFV) est une fonctionnalité logicielle dont sont dotés certains densitomètres osseux, qui fonctionne par balayage et utilise une technologie de faisceau électromagnétique plat1. Les fractures vertébrales franches (> 25 % de perte de taille avec altération du plateau terminal) indépendantes de tout traumatisme sont associées à un risque cinq fois plus grand de récurrences de fractures vertébrales et, par conséquent, une fracture détectée au moyen de l’AFV ou de la radiographie seule (fracture vertébrale morphométrique) doit être considérée comme une fracture antérieure selon les systèmes FRAX ou CAROC. Toutefois, les légères déformations de la colonne (perte de taille < 25 % sans fracture nette au niveau du plateau terminal) ne sont pas fortement prédictives de fractures ostéoporotiques ultérieures ou d’une densité osseuse basse1. À ce jour, les centres canadiens ont été lents à adopter la technologie AFV malgré son utilité clinique potentielle pour la reconnaissance des patients porteurs de fractures vertébrales jusqu’alors passées inaperçues. Comme les fractures à la radiographie, les observations obtenues par l’AVF permettent de prédire des fractures ostéoporotiques de la hanche ultérieures, indépendamment de l’âge, du poids et de la DMO1,2. Références : 1. Lentle BC, Brown JP, Khan A et coll. Recognizing and reporting vertebral fractures: reducing the risk of future osteoporotic fractures. Canadian Association of Radiologists Journal 2007; 58(1):27-36. 2. McCloskey EV, Vasireddy S, Threlkeld J et coll. Vertebral fracture assessment (VFA) with a densitometer predicts future fractures in elderly women unselected for osteoporosis. J Bone Miner Res 2008; 23(10):1561-1568. Retour au cas

Suppléments de vitamine D recommandés Lignes directrices 2010 Suppléments de vitamine D recommandés Groupe Apport recommandé en vitamine D (D3) Adultes de < 50 ans indemnes d’ostéoporose ou de maladie affectant l’absorption de la vitamine D 400 – 1 000 UI par jour (10 mcg à 25 mcg par jour) Adultes de > 50 ans ou risque élevé à l’égard des complications d’une insuffisance en vitamine D (p. ex., fractures récurrentes ou ostéoporose et comorbidités affectant l’absorption de la vitamine D) 800 – 2 000 UI par jour (20 mcg à 50 mcg par jour) Notes pour le conférencier : Selon certaines preuves, les suppléments de vitamine D sont liés à une augmentation de la densité minérale osseuse1-3 et à des réductions du nombre de fractures4, particulièrement lorsqu’on les associe à un apport calcique adéquat5. Dans un énoncé consécutif à une récente revue systématique, Ostéoporose Canada6 préconise de faire passer les suppléments de vitamine D chez les adultes à risque faible (indemnes d’ostéoporose ou de maladie affectant l’absorption de la vitamine D) de 10 mcg (400 UI) par jour à 10 – 25 mcg (400 – 1 000 UI) par jour. Chez les personnes à risque élevé à l’égard de conséquences négatives d’une insuffisance en vitamine D (p. ex., fractures récurrentes ou ostéoporose et comorbidités qui affectent l’absorption de la vitamine D), les recommandations font passer la dose de 20 mcg (800 UI)/jour à 20 – 50 mcg (800 – 2 000 UI) par jour; certains de ces patients ont besoin de doses de plus de 50 mcg (2 000 UI) par jour et on conseille des contrôles de la réponse de la 25-OH-D sérique. On estime à au moins 75 nmol/L le taux optimal de 25-OH-D sérique apte à exercer un effet bienfaisant sur la santé des os6. Références : 1. Dawson-Hughes B, Harris SS, Krall EA et coll. Effect of calcium and vitamin D supplementation on bone density in men and women 65 years of age or older. N Engl J Med 1997; 337(10):670-676. 2. Grados F, Brazier M, Kamel S et coll. Effects on bone mineral density of calcium and vitamin D supplementation in elderly women with vitamin D deficiency. Joint Bone Spine 2003; 70(3):203-208. 3. Jackson RD, LaCroix AZ, Gass M et coll. Calcium plus vitamin D supplementation and the risk of fractures. N Engl J Med 2006; 354:669-683. 4. Bischoff-Ferrari HA, Willett WC, Wong JB et coll. Fracture prevention with vitamin D supplementation: a meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA 2005; 293(18):2257-2264. 5. Tang BM, Eslick GD, Nowson C et coll. Use of calcium or calcium in combination with vitamin D supplementation to prevent fractures and bone loss in people aged 50 years and older: a meta-analysis. Lancet 2007; 370(9588):657-666. 6. Hanley DA, Cranney A, Jones G et coll. Vitamin D in adult health and disease: a review and guideline statement from Osteoporosis Canada. CMAJ 2010; 182:E610-E618. Hanley DA et coll. CMAJ 2010; 182:E610-E618.

Vitamine D : Taux optimaux Pour améliorer avec le plus de constance les résultats cliniques, par exemple, le risque de fracture, un taux optimal de 25-hydroxy vitamine D sérique se situerait probablement à > 75 nmol/L Pour la plupart des Canadiens, il faut des suppléments pour atteindre ce niveau Notes pour le conférencier : On estime à au moins 75 nmol/L le taux optimal de 25-OH-D sérique apte à exercer un effet bienfaisant sur la santé des os1. Référence : 1. Hanley DA, Cranney A, Jones G et coll. Vitamin D in adult health and disease: a review and guideline statement from Osteoporosis Canada. CMAJ 2010; 182:E610-E618. Vitamine D Vitamine D Hanley DA et coll. CMAJ 2010; 182:E610-E618.

Quand faut-il mesurer la 25-OH-D sérique? Lignes directrices 2010 Quand faut-il mesurer la 25-OH-D sérique? Lorsqu’on soupçonne un déficit ou lorsque les taux risquent d’affecter la réponse au traitement Personnes souffrant de malabsorption intestinale Patients ostéoporotiques nécessitant une pharmacothérapie À vérifier au moins trois mois après l’instauration d’un traitement supplétif à dose standard dans l’ostéoporose Il n’est pas nécessaire de procéder à une surveillance de l’utilisation régulière des suppléments ni à un dépistage de routine chez les personnes par ailleurs en bonne santé Notes pour le conférencier : On ne devrait mesurer la 25-OH-D sérique que dans des situations où une déficience est soupçonnée ou risque d’affecter la réponse au traitement, par exemple, chez les personnes souffrant d’une malabsorption intestinale ou les patients dont l’ostéoporose requiert un traitement pharmacologique. La demi-vie de la 25-OH-D dans l’organisme est de 15 à 20 jours1 et la réponse de la 25-OH-D sérique à une dose standard de suppléments atteint un plateau après trois à quatre mois2. Par conséquent, on attendra donc au moins trois mois après le début des suppléments à la dose standard avant de vérifier le taux de 25-OH-D sérique chez les patients qui souffrent d’ostéoporose. Il n’est pas nécessaire de procéder à une surveillance de l’utilisation régulière des suppléments ni à un dépistage de routine chez les personnes par ailleurs en bonne santé3. Références : 1. Jones G. Pharmacokinetics of vitamin D toxicity. Am J Clin Nutr 2008; 88(2):582S-586S. 2. Heaney RP, Davies KM, Chen TC et coll. Human serum 25-hydroxycholecalciferol response to extended oral dosing with cholecalciferol. Am J Clin Nutr 2003; 77(1):204-210. 3. Hanley DA, Cranney A, Jones G et coll. Vitamin D in adult health and disease: a review and guideline statement from Osteoporosis Canada. CMAJ 2010; 182:E610-E618. Hanley DA et coll. CMAJ 2010; 182:E610-E618.

Apport calcique recommandé Provenant de l’alimentation et de suppléments : 1 200 mg par jour Il existe plusieurs types différents de suppléments calciques Les preuves attestent des bienfaits du calcium sur la réduction du risque de fracture1 On peut s’inquiéter des réactions indésirables graves aux suppléments à fortes doses2-4 Notes pour le conférencier : Le calcium d’origine alimentaire exerce un léger effet suppressif sur le renouvellement osseux, ce qui se répercute favorablement sur la DMO1,2. Dans une méta-analyse, on a conclu que le calcium, avec ou sans vitamine D, entraînait une réduction des fractures (tant au niveau de la hanche que des vertèbres)3. Selon Santé Canada, un apport calcique adéquat (provenant des aliments et de suppléments) correspond à 1 200 mg par jour, avec une dose maximum tolérable de 2 500 mg par jour chez les adultes de 50 ans et plus. Les doses maximum tolérables ont été déterminées suite aux inquiétudes soulevées dans le passé par des cas de syndrome de Burnett chez des personnes ayant pris de fortes doses de calcium. Il est difficile d’atteindre de fortes doses de calcium sous forme de suppléments en raison des symptômes gastro-intestinaux que cela entraîne, comme la constipation. On ne s’entend pas non plus au sujet des réactions indésirables potentielles aux suppléments de calcium à fortes doses, qui peuvent prendre la forme de calculs rénaux et d’événements cardiovasculaires chez les femmes âgées et d’un cancer de la prostate chez les hommes âgés4-6. Ces symptômes peuvent avoir contribué à faire en sorte que les taux d’observance thérapeutique aient été de 40 % ou moins dans la majorité des essais randomisés contrôlés sur les suppléments calciques1,7. C’est ce qui explique que nous ayons révisé notre recommandation quant à l’apport calcique quotidien total (alimentation plus suppléments) pour le ramener de 1 500 à 1 200 mg. Références : 1. Reid IR, Bolland MJ, Grey A et coll. Effect of calcium supplementation on hip fractures. Osteoporos Int 2008; 19(8):1119-1123. 2. Moschonis G, Katsaroli I, Lyritis GP et coll. The effects of a 30-month dietary intervention on bone mineral density: The Post-menopausal Health Study. Br J Nutr 2010; 104(1):100-7. 3. Tang BM, Eslick GD, Nowson C et coll. Use of calcium or calcium in combination with vitamin D supplementation to prevent fractures and bone loss in people aged 50 years and older: a meta-analysis. Lancet 2007; 370(9588):657-666. 4. Bolland MJ, Grey AB, Gamble GD et coll. Effect of osteoporosis treatment on mortality: A meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95(3):1174-1181. 5. Bolland MJ, Barber AP, Doughty RN et coll. Vascular events in healthy older women receiving calcium supplementation: randomised controlled trial. BMJ 2008; 336(7638):262-266. 6. Reid IR, Bolland MJ, Grey A et coll. Effect of calcium supplementation on hip fractures. Osteoporos Int 2008; 19(8):1119-1123. 7. Prince RL, Devine A, Dhaliwal SS, Dick IM. Effects if calcium supplementation on clinical fractures and bone structure: results of a 5-year double-blind placebo controlled trial in elderly women. Arch Intern Med 2006; 166:869-815. 1. Tang BM et coll. Lancet 2007; 370(9588):657-666. 2. Bolland MJ et coll. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95(3):1174-1181. 3. Bolland MJ et coll. BMJ 2008; 336(7638):262-266. 4 Reid IR et coll. Osteoporos Int 2008; 19(8):1119-1123. Retour au cas

Énoncés pour les autres traitements non pharmacologiques - Sommaire Lignes directrices 2010 Énoncés pour les autres traitements non pharmacologiques - Sommaire Énoncé Niveau de preuve Les exercices avec mise en charge, les exercices d’équilibre et de musculation peuvent améliorer les résultats chez les personnes atteintes d’ostéoporose Niveau 2 Des interventions axées sur l’exercice améliorent l’équilibre et réduisent le nombre de chutes chez les personnes âgées vivant dans la communauté Les protecteurs de hanches peuvent réduire le risque de fractures de la hanche chez les résidents de CHSLD; toutefois, leur emploi régulier peut être problématique chez l’adulte âgé Retour au cas

Lignes directrices 2010 Traitements de première intention avérés aptes à prévenir les fractures chez les femmes postménopausées* Type de fracture Traitement antirésorptif Stimulation de la formation osseuse Bisphosphonates Dénosumab Raloxifène Hormono- thérapie (œstrogènes)** Tériparatide Alendronate Risédronate Acide zolédronique Vertébrale  Hanche - Non vertébrale+ Notes pour le conférencier : L’utilisation des agents suivants s’appuie sur un niveau de preuve 1 pour la prévention des fractures vertébrales : alendronate, dénosumab, œstrogènes, raloxifène, risédronate, tériparatide et acide zolédronique. Pour la prévention des fractures de la hanche, les traitements suivants s’appuient sur un niveau de preuve 1 : alendronate, dénosumab, œstrogènes, risédronate, acide zolédronique. Pour la prévention des fractures non vertébrales, on obtient un niveau de preuve 1 pour l’alendronate, le dénosumab, les œstrogènes, le tériparatide et l’acide zolédronique. * Chez les femmes postménopausées, le  indique des traitements de première intention et une recommandation de Catégorie A. Pour les hommes qui nécessitent un traitement, l’alendronate, le résidronate et l’acide zolédronique peuvent servir à titre de traitement de première intention pour la prévention des fractures (Catégorie D). + Dans les essais cliniques, les fractures non vertébrales constituent un paramètre mixte incluant hanche, fémur, bassin, tibia, humérus, radius et clavicule. ** On peut utiliser l’hormonothérapie (œstrogènes) en traitement de première intention chez les femmes qui ont des symptômes ménopausiques.

Réactions indésirables aux traitements anti-ostéoporotiques Lignes directrices 2010 Réactions indésirables aux traitements anti-ostéoporotiques Consultez les monographies respectives pour des renseignements sur les réactions indésirables aux traitements approuvés (liens vers les ressources en ligne ci-dessous) Bisphosphonates : alendronate, risédronate, acide zolédronique Calcitonine Dénosumab Raloxifène Tériparatide Retour au cas