Insuffisance cardiaque du sujet âgé P. Friocourt CH Blois Capacité Gérontologie Dijon 2007

IC : une définition claire ??? 1. Symptômes de l’IC ( au repos ou à l’effort) Et 2. Preuve objective d’une dysfonction cardiaque (systolique et/ou diastolique) (au repos) 3) Réponse au traitement destiné à l’IC Les critères 1 et 2 doivent toujours être remplis Arch. Mal Cœur 2002, 95, n° spécial II ESC Europ Heart J 2005 3

Impact économique de l'IC Coûts > au traitement du cancer ou de l'IDM Hospitalisation : 10 000 $ par séjour de 6,3 à 7,7 j (1994) et 11 000 $ en 1997 75% des coûts d'hospitalisation se font pendant les 48 premières heures Réadmission : 15 à 30% à 90 jours 15% par non compliance Il pourrait être rentable de stabiliser le patient à l'hôpital, malgré un allongement du séjour, pour diminuer les taux de réhospitalisation et le nombre de passages aux urgences. O'Connell Clin Cardiol 2000, 23 (supl III) III-6 -III-10

Insuffisance cardiaque COEUR AGE ou PATHOLOGIQUE Fonction cardiaque maximum Facteur Précipitant adaptation marge de sécurité vieillissement normal seuil d'insuffisance cardiaque F.P. cardiopathie 30 50 AGE 100

Épidémiologie

Prévalence et incidence de l'IC Etude Framingham femmes hommes

Boulay F ; Circulation 1999 ; 100 : 280-6 IC en France (population totale 1992 - 1996, n = 138 602 et hôpitaux publics 1995-97, n = 324 013) 65 41 20 Hospitalisations (pour 1000) 1 414 289 51 Mortalité (pour 100 000)  85 ans 75-84 ans 65-74 ans Boulay F ; Circulation 1999 ; 100 : 280-6

Insuffisance cardiaque : survie Survival of incident cases of heart failure from the Hillingdon heart failure study (95% confidence intervals also shown). Modified from Cowie

Pronostic : IC vs cancer Mortalité estimée (%) 3 ans 5 ans Insuffisance cardiaque 60 75 Poumon > 90 95 Colon 55 65 Prostate 45 55 Insuffisance cardiaque 65 75 Sein 25 35 Poumon >90 95 H F Données écossaises McIntyre HF Heart 2002; 88 (suppl II): ii 23 - ii27

Mortalité chez les "vieux-vieux" 231 sujets âgés (âge moyen 89 ± 4) Hospitalisés pour insuffisance cardiaque Suivi moyen : 1,1 an Mortalité : 87% 13% pdt la première hospitalisation 84% DCD et/ou réhospitalisés au moins 1 fois 3% survivants Moyenne de survie = 4 ± 4 mois Wang R. ; Arch Intern Med 1998 ; 158 :2464-2468

Hospitalisations 20 à 30 % des hospitalisations en cardiologie 50 % de réhospitalisations dans les 6 mois qui suivent Age moyen des patients hospitalisés en France pour IC : 76 ans Durée moyenne d'hospitalisation 68 - 78 ans : 11 ± 9 jours 78 - 86 ans : 14 ± 14 jours 86 - 100 ans : 15 ± 15 jours Cohen-Solal A ; Eur Heart J 2000 ; 21 : 763 - 9

La clinique

Insuffisance Cardiaque critères diagnostiques (FRAMINGHAM) Majeurs Dyspnée paroxystique nocturne Orthopnée Distension jugulaire Crépitants pulmonaires Galop B3 Cardiomégalie Œdème pulmonaire P. Veineuse Centrale > 16 cm H2O Mineurs Œdème des membres inférieurs Toux nocturne Dyspnée d ’effort Hépatomégalie Épanchement pleural Tachycardie > 120/ mn Perte de poids > 4,5 kg en 5 jours de traitement 2M ou 1M + 2m

Insuffisance cardiaque de la PA : signes cliniques moins fréquemment mais plutôt Toux sèche Troubles non spécifiques faiblesse générale anorexie, fatigue troubles mentaux insomnie, cauchemars confusion anxiété nocturie et oligurie diurne Dyspnée d'effort Dyspnée de décubitus et orthopnée Tachycardie Bas débit

Les signes cliniques d’IC chez le sujet très âgé Râles crépitants 59% Oedèmes des MI 50% Souffle cardiaque 25% Sifflements  pseudo-asthme 14% Augmentation pression jugulaire 11% Tout signe d’IC* 76% *OMI, augmentation P jugulaire, crépitants, souffle ou B3 Lien Europ J Heart Failure 2002, 4 : 91-98

Insuffisance cardiaque de la PA : la dyspnée ? Dyspnée d'effort : plus rare que chez l’adulte peu d'activité physique manque chez le grabataire ! anémie fréquente pathologie respiratoire sarcopénie et déconditionnement physique Interrogatoire souvent peu précis Dyspnée de décubitus et orthopnée : rares Autres causes de dyspnée fréquentes La classification de la NYHA n’est ni diagnostique ni adaptée...

Les difficultés pratiques Interrogatoire : 56% MMS < 24* Examen clinique : Conditions d’examens Faire la part des signes dus à : Insuffisance cardiaque Facteurs déclenchants Pathologies associées Traitements... *Cacciatore JAGS 1998; 46 : 1343-8

Insuffisance cardiaque : classification fonctionnelle de la N.Y.H.A 4 stades : I asymptomatique lors d’une activité physique ordinaire (APO) II symptômes avec une limitation modérée lors d’une APO III symptômes avec une limitation marquée lors d’une APO IV symptômes rendant impossible une APO, voire permanents au repos  Inadaptée au sujet âgé !

Insuffisance cardiaque : classification Stade 1 : Patients à haut risque d’IC en raison de la présence de facteurs fortement associés au développement d’une IC. Pas d’anomalie structurelle ni fonctionnelle du coeur Stade 2 : Patients qui ont développé une anomalie structurelle du cœur fortement associée au développement d’une IC, mais qui sont asymptomatiques Stade 3 : Patients qui ont une IC symptomatique associée à une anomalie cardiaque structurelle Stade 4 : Patients qui ont une anomalie cardiaque structurelle évoluée et des symptômes d’IC au repos malgré un traitement maximal et qui nécessitent des interventions spécialisée. ACC/AHA Guidelines 2001

Insuffisance cardiaque de la PA : comorbidités 65 – 74 ans 75 – 84 ans > 85 ans comorbidités 1 – 3 30,1 17,7 11,4 4 – 5 33,3 33,1 40 6 - 7 26,7 27,4 32,9 > 7 9,3 21,7 15,7 Van der Wel Europ J Heart Failure 2007 (9) 709-715

IC PA > 80 ans, comorbidités (Euro Heart Failure Survey)

Se méfier particulièrement de : Pathologie respiratoire jusqu’alors méconnue Troubles neuro-psychiatriques : Confusion comme réponse au stress Syndrome dépressif associé à l’insuffisance cardiaque (20 à 40%) Dyspnée : anxiété ou réelle insuffisance cardiaque ? Troubles cognitifs plus ou moins vite repérables Affections de l’appareil locomoteur

Insuffisance cardiaque DIFFICULTES DIAGNOSTIQUES Fausse impression de facilité diagnostique signes trompeurs : - « cardiaques » liés à une cause extra-cardiaque : -------------> diagnostics en excès - «extra-cardiaques » liés à une insuffisance cardiaque --------------> défauts de diagnostics Pathologie intriquée et associée dans le temps : un train peut en cacher un autre (re)discuter régulièrement le diagnostic ++

Examens complémentaires et diagnostic physiopathologique

Les examens complémentaires de l'insuffisance cardiaque du sujet âgé Sans intérêt diagnostique mais indispensables numération formule sanguine, ionogramme sanguin, créatininémie et calcul de la clairance +++ glycémie, protéine C réactive, bilan hépatique examen cytobactériologique des urines

Les examens complémentaires de l'insuffisance cardiaque du sujet âgé C’est classique mais insuffisant ECG  normal dans 4% des IC seulement  oriente diagnostic étiologique Radiographie thoracique  systématique mais quelle qualité ?  cardiomégalie ?

Les examens complémentaires de l’I cardiaque du sujet âgé : ECG EuroHeart Failure : 11 327 patients hospitalisés pour IC, 24 pays Normal dans 2% des IC seulement Oriente diagnostic étiologique Dysfonction systolique majeure retrouvée dans 5% des cas avec ECG normal Si QRS > 120 ms ou ondes Q pathologiques en antérieur : Probabilité > 70% de dysfonction systolique majeure Probabilité > 80% d’anomalie structurale majeure Dans 42% des cas l’ECG pourrait guider le choix du traitement L’ECG tient une place importante pour guider le traitement Khan Eur J Heart Fail. 2007 May;9(5):491-501

Les examens complémentaires de l'insuffisance cardiaque du sujet âgé C’est classique mais insuffisant Échocardiogramme systématique en théorie  altération fonction VG : FEVG < 45 % zone(s) akinétique(s), valvulopathie  fct VG préservée  c’est la forme du « vieux » fraction d’éjection normale, diminution compliance du V.G., hypertrophie ventriculaire Ventriculographie isotopique, coronarographie

L’ECHOCARDIOGRAMME Permet de séparer les insuf. Cardiaques par atteinte de la fonction systolique fraction d’éjection < 40 % zone(s) akinétique(s) valvulopathie, taille de l’oreillette G. par atteinte de la fonction diastolique fraction d’éjection normale diminution de la compliance du V.G. hypertrophie ventriculaire

IC et fonction systolique normale Âge (ans) % < 65 14,5 66-75 32,6 > 75 49,6 Lye M. Europ J Heart Failure 2000, 2 : 133-136

Systolique et/ou diastolique ? La prévalence du dysfonctionnement diastolique augmente avec l’âge Vieillissement Pathologies Les critères échographiques de dysfonction diastolique sont complexes* et pas toujours réalisables. Fonction systolique normale si FE > 45%, et le % de raccourcissement des fibres > 30% *European Heart Journal 1998; 19 : 990-1003

Critères de différentiation entre dysfonction systolique et diastolique chez les patients en IC Dysfct diastolique Hypertension XX XXX I. Coronaire XXX X Valvulopathie XXX -- B4 X XXX I. Mitrale XXX X Cardiomégalie XXX X Onde Q XX X HVG X XXX ATCD Examen   R. P ECG

Peptides natriurétiques Atrial Natriuretic Factor ; Brain Natriuretic Factor ANP, N-terminal proANP et BNP, DNP BNP synthétisé par les oreillettes et les ventricules, mais le BNP plasmatique semble provenir des ventricules. ANP, N-terminal proANP et BNP augmentés dans : Surcharges volumiques Augmentation pression veineuse D Dysfonction VG BNP semble augmenter avec l’âge* mais dans des proportions très variables Taux liés à Amplitude de la surcharge auriculaire et ventriculaire Insuffisance rénale *Wang Am J Cardiol 2002

Croissance vasculaire OREILLETTES VENTRICULES preProANP preProBNP 1 98 99 126 1 77 78 107 Myocyte ProANP ProBNP Sang N-BNP N-ANP ANP BNP Stress pariétal (et neurohormones) CNP Inhibition SRAA SN  Diminution Croissance vasculaire Vasodilation Natriurèse

BNP, dyspnée, dysfonction VG… Pas d’IC Dyspnée Non cardiaque ATCD Dysfct VG + IC congestive Fct VG Nale Dysfct VG syst diast Syst + diast De Lemos Lancet 2003, 362 : 316-322

Peptides natriurétiques Atrial Natriuretic Factor ; Brain Natriuretic Factor Intérêt dans les dyspnées aux urgences Corrélation à la sévérité de la dysfonction VG Corrélation au pronostic, y compris chez le sujet très âgé* Mais : Élévation aussi dans Angor instable** HVG Surcharges volumétriques VD (Embolie pulmonaire, HTAP, poussée BPCO…) IDM (marqueur de nécrose), amylose… Insuffisance rénale… Normalité possible chez sujet très malade, tamponade… *Wallen Heart 1997, Hueda Am J Med 2003 ; ** Funk Arch mal Cœur 2003

Intérêt diagnostic chez le sujet âgé 156 patients (age moyen 84 ans) trois groupes en fonction de l’existence d’œdèmes des membres inférieurs et d’anomalies ECG Gr A (Pas d’anomalies décelables) 35±24pg/ml Gr B (OMI ou anomalies ECG) 91,3 ± 80pg/ml Gr C (les deux) 184 ± 139pg/ml Yamamoto Arch Gerontol Geriatr 2001

Intérêt diagnostic chez le sujet âgé 299 patients (en HDJ) Age moyen : 79 (61-98) ans 50% de pathologies cardiaques (AC/FA, HTA, HVG, valvulopathies) BNP moyen 87 pg/ml Pas de cardiopathie : BNP = 38 pg/ml Cardiopathie : BNP = 132 pg/ml IC systolique : BNP = 294 pg/ml Hutcheon S, Age and Ageing 2002;31:295-301

Diagnostic value of B-type natriuretic peptide n=1586 dyspnea, BNP study 18 – 69 years 70 – 105 years BNP cut at 100 pg/ml sensitivity 86 93 specificity 81 53 * BNP cut at 200 pg/ml 77 85 90 72 * BNP cut at 300 pg/ml 69 75 94 77 * Maisel AS, Am Heart J. 2004 ;147:1078-84.

Intérêt diagnostic chez le sujet âgé n=250, 83 ans sensibilité spécificité VPP VPN BNP seuil 100 pg/ml 90 21 17 96 300 pg/ml 83 50 23 95 Abadsa R. Ann Biol Clin . 2004 ;62:437-40.

Peptides natriurétiques Atrial Natriuretic Factor ; Brain Natriuretic Factor BNP marqueur sensible de dysfonction ventriculaire gauche, surtout systolique* chez les patients âgés atteints de pathologies cardiovasculaires. Mais avec des seuils discriminants plus élevés chez le sujet âgé… Un taux de BNP < 100 pg/ml va contre le diagnostic d’IC BNP n’est pas un « stand-alone test » : il doit toujours être confronté au jugement clinique**. *DeLemos Lancet 2003, **Morrison JACC 2002

Algorithme décisionnel devant une dyspnée aiguë BNP < 80 pg/mL N-pro BNP < 1200 80 < BNP < 400 pg/mL 1200 < N-pro BNP < 3500 BNP > 400 pg/mL N-pro BNP > 3500 Pas d’Insuffisance cardiaque BNP peu contributif Echo plus performante Insuffisance cardiaque très probable Logeart D. Communication libre aux XVes Journées Européennes de la Société française de cardiologie, janvier 2005, Paris.

Implications du BNP dans diverses pathologies Gobinet Rev Acomen 2000, 6 (22) : 60-64 citant Sagnella G.A. Measurement and significance of circulating natriuretic peptides in cardiovascular disease. Clin Sci 1998 ; 95 : 519-29.

Diagnostic étiologique

Causes des IC du sujet âgé : la théorie Cardiopathie ischémique Aigue Chronique Cardiomyopathie idiopathique Dilatée Hypertrophique Restrictive Infiltration myocardique Amylose Hémochromatose Toxique Alcool Adriamycine Métabolique Myxoedème Myocardite Opportuniste du VHI Radiation Diverses Anémie Tachycardie persistente Fistules artério-veineuses

I. cardiaque du sujet âgé : étiologies 10 535 patients ; ACFA : 19% Hommes Femmes I coro isolée 26% 15% I coro + HTA 53% 61% I coro + autre cardiopath 8% 4% I coro (total) 87% 80% HTA (total) 64% 77% Valvulopathie 7% 8% CMNO idiopathique 8% 6% Inconnue 8% 8% Pas de ≠ en fct âge entre 65 et 85 + SL Rywik : Europ J Heart Failure 2000, 2 : 413-421

IC : causes d’aggravation Causes non cardiaques Défaut d’observance Embolie pulmonaire Infection Coprescription récente (antiarythmiques, BB-, AINS, vérapamil, diatiazem) Altération rénale (abus diurétiques) Anémie Augmentation masse sanguine Éthylisme Dysthyroïdie Causes cardiaques Fibrillation auriculaire Troubles du rythme Bradycardie Aggravation IM ou IT Ischémie myocardique Réduction excessive précharge (diurétiques + IEC)

Causes de ré-hospitalisation chez les sujets âgés insuffisants cardiaques pourcentage D’après Erhardt LR, Lancet 1998 2

Insuffisance cardiaque de la PA : diagnostic de possibilité thérapeutique

Possibilités thérapeutiques ? Fonction rénale ? Contre-indication aux béta-bloquants ? Asthme Poussée récente d’IC, troubles de conduction Capacités d’observance ? Fonctions cognitives Capacité de suivi ?

IC de la PA : éléments prédictifs de réhospitalisation Créatinine > 25 mg/l (RR = 0,72) ATCD hospitalisation dans l’année (RR = 0,25) ATCD insuffisance cardiaque (RR = 0,23) Diabète (RR = 0,17) % réadmission % réadm ou DC Aucun fdr 26% 31% 1 ou 2 fdr 48% 54% 3 ou 4 fdr 59% 65% Krumholz H.M. Am Heart J 2000; 139 : 72-77

Évaluation gérontologique Intérêt aujourd’hui bien documenté. Fait totalement partie de la prise en charge de l’IC du sujet âgé Trouve ici sa place au titre du diagnostic des possibilités thérapeutiques pratiques.

Pronostic IC du sujet âgé (Euro Heart Failure Survey) Komajda European Heart Journal Advance Access published online on December 21, 2006

IC : éléments pronostiques : anémie Présente dans 4 à 55 % des IC Mécanisme mal connu Indépendamment associée à* Diminution production EPO, débit filtration glomérulaire, débit plasmatique rénal Augmentation volume extracellulaire Facteur prédictif indépendant de mortalité et morbidité** Mais pas après 75 ans*** Intérêt de l’EPO ? *Westenbrinck Eur Heart J. 2007 Jan;28(2):166-71 **Mitchell Am J Cardiol. 2007 Mar 26;99(6B):15D-20D ***Kerzner Am J Geriatr Cardiol. 2007 Mar-Apr;16(2):92-6.

IC : éléments pronostiques : dépression 204 pts, FEVG < 40% Associée au risque de décès et d’hospitalisation pour motif cardiovasculaire : HR =1,56 (IC : 1,07-2,29 Mais traitement antidépresseur également associé au risque de décès et d’hospitalisation pour motif cardiovasculaire (HR = 1,75 ; IC 1,14-2,68) Sherwood, Arch Int Med 2007

Traitement

Buts du traitement Améliorer la qualité de vie Soulager les symptômes Améliorer la qualité de vie Réduire mortalité et morbidité Réduire les effets indésirables

L’analogie de l’âne La dysfonction ventriculaire limite les capacités d’effectuer les tâches de la vie quotidienne R. Leung

Effets des traitements Bénéfiques ICE Inhibiteurs des récepteurs de l’angiotensine II Digoxine (améliore la morbidité en adjonction aux diurétiques et aux IEC) Béta-bloqueurs Spironolactone dans l’IC sévère Resynchronisation Probablement bénéfiques Amiodarone Probablement non bénéfiques Inhibiteurs calciques Efficacité inconnue Anticoagulation Antiplatelettaires Inefficaces ou délétères Inotropes (sauf digitaliques) Antiarythmiques sauf amiodarone

Réduisent le nombre de sacs sur la charette Diurétiques, IEC Réduisent le nombre de sacs sur la charette R. Leung

Diurétiques Soulagent les symptômes de rétention hydrique Potentialisent les effets des autres traitements (bêtabloquants, IEC) Peuvent stimuler le système rénine angiotensine Éviter la monothérapie Adapter la posologie Diminuer si Absence de rétention Association aux IEC Surveiller les électrolytes Types Diurétiques de l’anse (furosémide, bumétanide) Épargneurs de potassium (amiloride, triamtérène) Spironolactone

Diurétiques Essentiels au traitement symptomatique en cas de surcharge hydrique Doivent être administrés en association aux IEC ou aux bb Thiazidiques : souvent inefficaces si clearance < 30 ml/mn Diurétiques de l’anse : Efficacité // à la dose Effets indésirables : Hypotension Insuffisance rénale Hypokaliémie Diurétiques épargneurs potassiques risque d’hyperkaliémie danger avec IEC, ARA II, AINS

RALES Bénéfice de l’adjonction de spironolactone aux diurétiques et IEC sur la survie de malades en IC sévère (Pitt, NEJM 1999, 341, 10 : 709-717) Prudence Petites doses 12,5 mg/j 25 mg/j Surveillance Kaliémie Fonction rénale Attention à la déshydratation Age: 65 ans 78+/-7 ans Juurlink: N Engl J Med 2004;351:543

Spironolactone et IC sujets en IC stade III-IV de la NYHA malgré l'association IEC/diurétiques Kaliémie < 5 mmol/L, créatinine < 250mumol/L commencer par 25 mg/j voire moins chez le sujet agé contrôle Kaliémie et créatininémie à J 4-6 Si 5< K<5,5 réduire les doses de 50%. Arrêt si K > 5,5 Si symptômes progressent et normokaliémie, augmenter à 50 mg/j et revérifier K/créat après 1 semaine D’après Eur Heart J 2001, 22, 23 : 2217-2218 (corrections)

IEC : étude consensus 253 patients NYHA IV Pas de FE Age moyen: 70 ans Digoxine: 94% Diurétiques:100% Réduction de 40% à 6 mois Réduction de 25% à 1 an N Eng J Med:1987;316:1429

IEC Bénéfiques dans l’insuffisance cardiaque (méta-analyse*) : 5 essais, 12 763 patients, durée moyenne 35 mois Mortalité plus basse RR = 0,74 Taux de réadmission plus faible RR = 0,73 Taux de récidive d’IDM plus faible RR = 0,75 Remarques : Les effets bénéfiques apparaissent rapidement après le début du traitement et persistent Bénéfices relatifs similaires selon les sous-groupes, notamment l’âge Bénéfices absolus plus importants en cas d’IC sévère Plus de bénéfice mais plus d’effets indésirables avec des doses plus élevées d’IEC Bénéfices similaires selon les différents IEC *Flather M. Lancet 2000; 355 : 1575-81

IEC : règles de prescription Précaution à l’intialisation : Connaître fonction rénale et kaliémie Surveillance créatinine et kaliémie Prudence si utilisation préalable de diurétiques Une tension basse n’est pas une contre-indication Rechercher la dose maximale tolérée et ne pas se fonder sur l’amélioration clinique Traitements associés contre-indiqués AINS Diurétiques épargneurs du potassium Traitements à associer avec prudence Spironolactone, ARA II ESH Guidelines 2005

IEC et IC après IDM Réduction risque DC ou hospi pour IC M. Packer, Circulation 1999; 100 : Réduction risque DC ou hospi pour IC 26 % ? 15 % Traitements comparés Fortes doses vs pcb (SOLVD) Faibles doses vs pcb (non testé) Fortes doses vs faibles doses (ATLAS) Réduction du risque de décès 16 % ? 8% L’utilisation de faibles doses d’IEC n’entraîne que la moitié du bénéfice obtenu par de fortes doses

60 % des patients sous IEC dont 50% à doses recommandées 11 062 patients suivis par 1363 médecins de 15 pays européens, âge moyen 70 ans, 68% d’hommes, symptômes d’IC chez 76%, origine ischémique 57%, dysfonction systolique 51% 60 % des patients sous IEC dont 50% à doses recommandées Perindopril COVERSYL Enalapril RENITEC Lisinopril ZESTRIL Ramipril TRIATEC Captopril LOPRIL 32% 45% 63% 66% 91% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 4 mg/j 50 mg 3 fois /j 5 mg 2 fois/j 20 mg/j Lancet 2002;360:1631

Doses d’IEC recommandées dans l’IC Produit Captopril Enalapril Lisinopril Ramipril Tradolapril Périndopril Posologie 6,25 - 150 2,5 - 50 2,5 - 40 2,5 - 10 1 2 - 4 Fréquence 3 fois /j 2 fois /j 1 fois/j 1 ou 2 fois /j Dose cible pour bénéfice clinique 50 mg X 3 10 mg X 2 20 mg 5 mg X 2 4 mg

Review of randomized clinical trials of ARBs in heart failure Drug n Primary end point RESOLVD Candesartan, enalapril 768 Exercise, quality of life, ejection fraction, neurohormones ELITE Losartan, captopril 722 Renal dysfunction ELITE II 3152 Mortality VAL-HeFT Valsartan, placebo 5010 Composite CHARM Candesartan, placebo 2548 OPTIMAAL Losartan 5477 VALIANT Valsartan 14 808 Shibata M. American Heart Association Scientific Sessions 2004. Nov 7-10, 2004; New Orleans, LA.

Review of randomized clinical trials of ARBs in heart failure Relative risk (95% CI) ACE inhibitor mortality (n/at risk) ARB mortality (n/at risk) RESOLVD -- 4/109 20/327 ELITE 2 32/370 17/352 ELITE II 1.13 (0.95 to 1.35) 250/1574 280/1578 VAL-HeFT 0.87 (0.77 to 0.97) 484/2499 495/2511 CHARM 0.89 (0.77 to 1.02) 412/1272 377/1276 OPTIMAAL (0.99 to 1.28) 447/2733 499/2744 VALIANT 1.00 (0.90 to 1.11) 958/4909 979/4809 Shibata M. American Heart Association Scientific Sessions 2004. Nov 7-10, 2004; New Orleans, LA.

ARA2 et IVG (sous IEC et/ou BB) Méta analyse Patients sous IEC et β-bloquants Patients sous IEC sans β-bloquants Mortalité Val-HeFT CHARM-Added TOTAL Morbi_mortalité Val-HeFT CHARM-Added TOTAL Représentation en Odds ratio de la méta-analyse des essais randomisés et contrôlés utilisant les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine dans l’insuffisance cardiaque, sur la mortalité et le critère combiné morbidité et mortalité, chez des patients sous inhibiteurs de l’enzyme de conversion et ou sans bêtabloquants 1 1 0.2 0.4 0.6 0.8 1.2 1.4 1.6 1.8 2 0.2 0.4 0.6 0.8 1.2 1.4 1.6 1.8 2 En faveur ARA2 En faveur ARA2 Demopoulos K. Int J Cardiol 2004 ; 93 : 105-111

ESC en 2005: AA2 Peuvent être utilisés comme une alternative aux IEC chez les patients intolérants pour améliorer la morbidité et la mortalité (Niveau B) AA2 et IEC semblent avoir une efficacité similaire dans l’IC sur la mortalité et la morbidité (Niveau B) En cas d’infarctus du myocarde avec signe d’IC ou de dysfonction ventriculaire, les AA2 et les IEC ont une efficacité similaire ou équivalente sur la mortalité (Niveau B) ESC guidelines Europ Heart J 2005, 26 : 1115-1140

Les digitaliques et tonicardiaques Comme une carotte devant l’âne R. Leung

Les digitaliques Traitement ancien, pas de preuve définitive de son innocuité et de son efficacité. Intérêt en cas de fibrillation auriculaire Etude DIG (NEJM 1997, 336, 8 : 525-533) Mortalité non réduite Diminution hospitalisations totales et pour IC Tendance à augmentation mortalité chez les femmes ? Rathore NEJM 2002 Aggravation après interruption ? ne pas les interrompre si : FE < 35%, diamètre télédiastolique VG > 60 mm Patients équilibrés par digoxine, IEC et diurétiques Toxicité Taux sériques Adaptation des doses en cas de déshydratation...

DIG : Digoxinémie et mortalité Doses minimales Surtout en présence d’une fibrillation auriculaire encore rapide sous bêta-bloquants Attention à la tolérance Rathore: JAMA 2003;289:871

Réduisent la vitesse, économisent l’énergie Béta-bloquants Réduisent la vitesse, économisent l’énergie 70 max 30 min R. Leung

Béta-bloqueurs et IC Méta-analyse de 18 essais ß- vs pcb sur 3023 pts. Effets favorables des ß- sur : FE : + 29% Hospitalisation pour IC ou décès : - 32% Réduction mortalité 32% + net pour ß- non sélectif 49% que ß1(18%) Lechat P :Circulation 1998 Sep 22;98(12):1184-91

Béta-Bloquants et IC Métaanalyse : RR entre 30-35% à 1 an Carvedilol (n=696) Placebo (n=398) Survie Jours 50 100 150 200 250 300 350 400 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 Risk reduction = 65% p<0.001 US Carvedilol Study Béta-Bloquants et IC Lancet 1999;353:9 0 200 400 600 800 1.0 Bisoprolol Placebo Durée du suivi (jours) p<0.0001 Survie Risk reduction = 34% CIBIS-II 0.8 0.6 Packer et aL, NEJM 1996;334:1349 Wagstein et al., Lancet 1999;342:1441 Durée du suivi (mois) Mortalité % 3 6 9 12 15 18 21 20 10 5 Placebo Metoprolol CR/XL p=0.0062 Risk reduction = 34% MERIT-HF Evidence supporting the mandate for  blockade in the treatment of chronic heart failure. Mortality results from the US Carvedilol Programme, the Second Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study (CIBIS-II) and the Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Heart Failure (MERIT-HF) have all shown the benefits of  blockade in class II-III heart failure. Risk reductions for mortality were highly significant in all three trials: 65% in the US Carvedilol Programme and 34% in both CIBIS-II and MERIT-HF. Métaanalyse : RR entre 30-35% à 1 an

Béta-bloquants et IC Introduction prudente chez des malades stables Effets indésirables possibles en début de traitement Amélioration clinique après 2 à 3 mois de tt Peuvent réduire l’aggravation de la maladie même en l’absence d’amélioration des symptomes Introduction prudente chez des malades stables Pas d’étude chez le vieillard En France, AMM pour : carvedilol (Kredex®) et bisoprolol (Cardentiel®, Cardiocor®), metoprolol (Selozok®), névibolol (Temerit®) Précautions d’emploi +++

Bêtabloquants Introduction en période stable Doses progressivement croissantes jusqu’aux doses maximales tolérables Bisoprolol (Cardentiel®): 10 mg/j Métoprolol (Selozok®): 200 mg/j Carvédilol (Cardentiel®) : 50 - 100 mg/j Nébivolol (Temerit®): 10 mg/j Attention à la bradycardie et aux troubles conductifs

Resynchronisation Évoquer si I cardiaque réfractaire Avec dysfonction systolique En rythme sinusal QRS large > 120 ms

Resynchronisation (CRT) et mortalité Méta analyse Etude CRT+ CRT- Poids OR En faveur CRT En défaveur CRT N % (IC 95%) N COMPANION 617 308 57.7 0.71 (0.5-1.02) CONTAK CD 245 245 13.09 0.67 (0.31-1.48) InSync ICD 272 282 13.56 0.85 (0.41-1.75) MIRACLE 263 263 15.24 0.74 (0.36-1.51) MUSTIC 29 29 0.41 3.11 (0.12-79.43) Représentation en Odds ratio de la méta-analyse des essais ayant évalué la resynchronisation cardiaque (CRT) sur la mortalité TOTAL 1426 1133 100 0.74 (0.56-0.97) 0.1 0.5 1 2 4 10 Odds Ratio (IC 95%) Salukhe TV. Int J Cardiol 2004 ; 93 : 101-103

Resynchronisation (CRT) et mortalité Méta analyse Mortalité par IVG progressive CRT+ CRT- N patients N. (%) décès Par IVG N patients N. (%) décès Par IVG Poids % Odds Ratio (IC 95%) Étude En faveur CRT En défaveur CONTAK CD51 245 4 (1.6) 245 9 (3.7) 29.6 0.44 (0.13-1.43) Insync ICD55 272 6 (2.2) 282 10 (3.5) 39.9 0.61 (0.22-1.71) MIRACLE57 263 4 (1.5) 269 10 (3.7) 30.6 0.40 (0.12-1.29) MUSTIC31 29 29 Représentation en Odds ratio de la méta-analyse des essais ayant évalué la resynchronisation cardiaque (CRT) sur la mortalité par insuffisance cardiaque progressive TOTAL 809 14 (1.7) 825 29 (3.5) 0.49 (0.25-0.93) 0.1 0.5 1.0 2.0 4.0 Odds Ratio (IC 95%) Bradley DJ. JAMA 2003 ; 289 : 730-40

Insuffisance cardiaque : autres traitements médicamenteux Nitrés Antiarythmiques Inhibiteurs calciques Anticoagulants

INCA et IC Aucun essai n'a montré de bénéfice sur la mortalité Diltiazem et vérapamil : inotropes - Dihydropyridines durée action courte : non Dihydropyridines 3ème génération : Felodipine : V-HeFT-III (Circulation 1997) Fe et FAN améliorés à 3 mois Mortalité et hospitalisations : ns Amodipine : PRAISE (NEJM 1996) Cardiopathie non ischémique : réduction risque DC 46% Réduction risque DC ou événement CV 31%

Antiarythmiques Effet délétère des AA de classe 1 Effet antiarythmique mais : Effet inotrope négatif Effet pro-arythmogène Surtout en cas de dysfct VG Effet délétère des AA de classe 1 Béta-bloquants Amiodarone* : Réduction mortalité de 13 % Réduction mort rythmique de 29% Pas d’indication en systématique Dofetilide** (sur FA) : mortalité = Réduction hospitalisation pour IC de 25% *Amiodarone Trials Meta-Analysis Investigators. Lancet. 1997;350:1417-24. ** Torp-Pedersen. NEJM, 1999, 341, 12 : 857-865

Anticoagulants Risque thrombo-embolique : 1 à 3%/an dans IC stable Effet controversé : peut-être efficaces dans IC ischémique Warfarine justifiée si : ATCD embolique AC/FA

Utiliser avec prudence ou proscrire AINS Glitazones Antiarythmiques de classe I Inhibiteurs calciques vérapamil, diltiazem, dihydropyridines de première génération Antidépresseurs tricycliques Corticoïdes Lithium

Si FA ou bien RS et symptomatique malgré tt indiqués Stade I II III-IV IEC ARAII Si intolérance aux IEC Avec* ou sans IEC Béta-bloquants Si post-IDM Début en centre spécialisé Diurétiques Si rétention hydro-sodée Association de diurétiques Anti-aldostérone Si IDM récent Digoxine Si FA Si FA ou bien RS et symptomatique malgré tt indiqués Traitement indiqué * Association à manier avec prudence (voir texte) Traitement indiqué dans certains cas

Béta bloquant ou IEC en 1er : CIBIS III Bisoprolol-first (o.d.) 2.5 5.0 10.0 mg Enalapril b.i.d. 10.0 mg 5.0 7.5 3.75 2.5 1.25 Bisoprolol o.d. Bisoprolol o.d. First up-titration Maintenance period Second up-titration Second maintenance period 22-100 weeks * * * * * * * * * * * * * * * * ……….……. * * * * * week 0 2 4 6 8 10 26 28 30 32 34 36 Study end 1 - 2.5 years * = visits 7.5 10.0 mg Patients were randomized to either the bisoprolol-first or the enalapril-first strategy. The monotherapy phase (during which patients took only the ’first’ treatment) was fixed at 6 months, in which patients were randomized to one of the two drugs and titrated gradually upwards towards the recommended target dose according to tolerance: bisoprolol (target dose 10mg o.d.) or enalapril (target dose 10mg b.i.d.). Following the end of the monotherapy phase, the combination therapy phase of 6-24 months (depending on the date of recruitment) was started, during which the second drug was added and uptitrated. Willenheimer et al., Circulation 2005; 112: 2426-35 5.0 3.75 Enalapril-first (b.i.d.) 2.5 1.25 Willenheimer et al., Circulation 2005; 112: 2426-35 Bisoprolol o.d. 5.0 10.0 mg 2.5 Enalapril b.i.d Enalapril b.i.d First up-titration Maintenance period Second up-titration Second maintenance period 16-94 weeks week * * * * * * * * * * * * * * * * ……….……. * * * * * 0 2 4 6 8 10 26 28 30 32 34 36 Study end 1 - 2.5 years

Béta-bloquant ou IEC en 1er ? Willenheimer, R. Eur Heart J Suppl 2006 8:C43-50C Il est conseillé d’introduire d’abord l’IEC, bien que l’essai CIBIS III ait montré qu’un traitement commencé avec les BB seuls pouvait aussi convenir* * Recommandations canadiennes 2006

L’insuffisance cardiaque du sujet agé : l’éducation et les réseaux de soins

IC : Traitement non pharmacologique Mesures générales et conseil (grade C de niveau de preuve) Éducation patient et famille Contrôle du poids +++ Mesures diététiques Sodium Liquides Alcool Obésité Perte de poids anormale Tabagisme, voyages, activité sexuelle, vaccination Conseil vis à vis des médicaments Explication des divers tt Médicaments à éviter Repos, exercice, entraînement Recommandations européennes : Eur Heart J 2001, 22 (17) : 1527-1560

Les éléments à vérifier dans le suivi État cardio-vasculaire Signes fonctionnels : asthénie, dyspnée, douleurs, palpitations, malaises, activité physique Examen : poids +++, oedèmes, pression artérielle (couché/debout), rythme cardiaque (pouls ou auscultation) Pathologies associées Recherche d’éléments dépressifs… Tolérance et observance du traitement Régime Traitement médicamenteux Suivi, compréhension… Biologie Natrémie, kaliémie, créatininémie, INR… Autonomie, activités physiques et sociales, aides Programmation de la prochaine rencontre

Rich : 1ère expérience de prise en charge ambulatoire de l’IC Suivi 3 mois, 2 groupes, âge moyen 80 ans Éducation malade et famille, diététique, gériatre cardiologue, consultation psychosociale et suivi Réduction Hospitalisations pour IC 54 vs 24 - 56 % Hospitalisations ≠ IC 40 vs 29 -28,5 % Réhospitalisations multiples 23 vs 9 -61,4 % Jours d ’hospitalisation 865 vs 556 -35,7 % DC toutes causes 17 vs 13 -24,6 % Coût total - 460 $ Rich NEJM 1995; 333 : 1190-5

Évaluation gériatrique globale Peut améliorer la survie et l’état fonctionnel des personnes âgées (Stuck, Lancet 1993; 342 : 1032 - 6) Un bilan annuel multidisciplinaire à domicile peut réduire le développent des invalidités et réduire les transferts en SLD des PA vivant à domicile (Stuck AE., N Engl J Med 1995; 333 : 1184-9) Entrée en « permanent nursing home » RR = 0,4 Entrée en « acute care hospital » RR = 1 Entrée en « short-term nursing home » RR = 0,9 (0,6 - 1,4) Ne modifie pas la mortalité mais réduit le déclin fonctionnel (Cohen HJ, N Engl J Med 2002; 346 : 905 - 912)

Revoir la conception de la prise en charge de l’IC Cardiologue Pharmacien Gériatre Kinésithérapeute Infirmière spécialisée Réseau Service de prise en charge de l ’IC Infirmière de ville Psychologue Services sociaux Diététicien Médecin Généraliste Modifié de Erhardt. Lancet 1988; 352, suppl 1 : s15- s18

Intervention infirmière et IC Blue L. BMJ 2001; 323 : 715-8 Fig. 2.   Time to first event (death from any cause or hospital admission for heart failure) in usual care and nurse intervention groups

Réseau et adaptation du traitement médicamenteux IEC, bêta-bloquants, diurétiques… Calendrier de titration suivant le plan de sortie

Réseau et bêta-bloquants : l’infirmière fait Mieux Plus vite Témoin IDE info MG/pts Initiation 27 % 67 % 16 % ou titration Initiation 29 % 61 % 12 % Dose cible 10 % 43 % 2 % Ansari M. Circulation 2003; 107 : 2799 - 2804

Réseau et IEC : 145 pts en IC > 65 ans, moy 81 ans ; suivi 6 mois programme avec infirmière vs soins standards cible : énalapril 10 mg 2 fois/j ou dose équivalente d’IEC pts prenant IEC : 70% vs 64% (ns) pts atteignant dose cible : 26% vs 11% (p<0.018) arrêt IEC pour effets indésirables : 26% Mais …160 inclus sur 1124 pts hospitalisés pour IC Ekman I. Heart Lung 2003; 32 : 3-9

Réseau et traitement des manifestations aiguës Protocoles d’évaluation et de prise en charge Protocoles de transfert et d’hospitalisation Programmation des consultations et visites du MG et du spécialiste après la sortie

Résultats des programmes de soins dédiés à l’IC Réduction des hospitalisations Réduction des coûts des soins médicaux Amélioration du statut fonctionnel Amélioration de la qualité de vie  par rapport à l’état antérieur  par rapport à l’approche traditionnelle des soins

Problèmes d’éthique et de fin de vie Aborder au tout début de la maladie le pronostic, les dernières directives médicales en cardiologie et leurs souhaits en matière de soins de réanimation. Ces décisions doivent être régulièrement réexaminées, tout particulièrement après une modification de l’état de santé du patient. Un décideur au nom d’autrui (fondé de pouvoir) doit être désigné Lorsqu’il est possible de le faire, il faut aborder avec les patients la question du testament biologique pour clarifier leurs souhaits en matière de soins de fin de vie Lorsque les patients s’approchent de la fin de leur vie, les médecins doivent reconsidérer les objectifs de la thérapie en équilibrant durée de vie et qualité de vie, en déplaçant la priorité vers la qualité de vie. On doit alors envisager une consultation en soins palliatifs. Arnold JMO, Liu P et al. Can J Cardiol 2006;22(1):23-45

Amélioration des soins : soins palliatifs dans l’IC terminale Identifier les patients IC relevant des soins palliatifs S’assurer que le traitement médical est optimal Contrôler les symptômes : douleur, dyspnée, détresse respiratoire, prise de poids… Apprécier les éléments personnels choix des priorités, problèmes légaux… ordre de ne pas réanimer maintien d’une bonne communication : questions claires, langage simple, le terme de « mort », la compassion besoins émotionnels, spirituels, culturels et sociaux Maintenir l’autonomie : choix des aliments et boissons, du plan médical… Morphine  Albert NM Clev Clin J Med 2002 ; 69 : 321-328 Martin-Pfitzenmeyer Rev Gériatrie 2005; 30 : 419-426

Soins palliatifs dans l’IC terminale Apprécier la dénutrition protéino-énergétique Dépression Troubles cognitifs Hypotension orthostatique Altération de la qualité de vie  Albert NM Clev Clin J Med 2002 ; 69 : 321-328

I. cardiaque : rôle des soins palliatifs J S R Gibbs et al Heart 2002;88 (suppl II):ii36-ii39 Modèles de soins palliatifs en cas de cancer (A et B) Proposition de modèle pour l’insuffisance cardiaque

Traitement de l’IC chez le sujet très âgé 86 094 insuffisants cardiaques en maison de retraite (85 ans) EHPAD SAGE data base* traitements 9% 19% 4% 26% 23% 45% 50% 40% 16% 51% 43% 79% 27% Digoxine Diurétiques Nitrates IEC BB Aspirine AVK *Gambassi G Am Heart J 2000 ;139:85-93

IC diastolique

Insuffisance cardiaque diastolique 3 critères - présence de signes fonctionnels ou physiques d’insuffisance cardiaque - fonction systolique du VG: normale FE  45 % ou altérée < 45 % - anomalies du remplissage diastolique + ou - relaxation, distensibilité rigidité diastolique

Insuffisance Cardiaque diastolique Âge (ans) % < 65 14,5 66-75 32,6 > 75 49,6 Lye M. Europ J Heart Failure 2000, 2 : 133-136

Insuffisance cardiaque diastolique Épidémiologie: elle est incomplète facteurs de risque - avancée en âge - hypertension artérielle - diabète - hypertrophie ventriculaire gauche - maladie coronaire femmes > hommes !

Demographic and historical differences of HF patients with preserved and depressed LV function (Euro heart failure Survey) Characteristic Preserved LV function (n=3148) Depressed LV function (n=3658) p Age (mean, y) 71 67 <0.001 Women (%) 55 29 Men >70 y (%) 21 26 Women >70 y (%) 35 17 Hypertension (%) 59 50 Diabetes (%) 28 0.09 Ischemic heart disease (%) 69 Lenzen MJ et al. Eur Heart J 2004; 25:1214-1220.

Outcome differences in HF patients with preserved and depressed LV function Preserved LV function (n=3148) Depressed LV function (n=3658) p Total mortality (%) 10 12 0.01 Readmission within 12 weeks (%) 22 21 NS Time to first readmission (median, days) 29 28 Lenzen MJ et al. Eur Heart J 2004; 25:1214-1220.

UK- HEART 522 patients ICsystolique IC diastolique FE < 50 %  50 % mortalité à 5 ans 41,5% 25,2 % p<0,001 MacCarthy PA; Brit Med J 2003; 327: 78-9

MANAGEMENT DE L’ INSUFFISANCE CARDIAQUE SURVIE 166 patients ( 82 ± 6 ans ) Fraction d’Ejection normale basse 41 % (n=68) 59 % (n=98) à 1 an 78 53 à 2 ans 62 29 à 3 ans 54 22 à 4 ans 44 % 15 % Aronow WS Am J Cardiol 1990; 66: 1257-9

Insuffisance cardiaque diastolique Mortalité estimations très différentes de 9 à 28 % par an (  et   ) population générale (  ) I.C.diastolique: mortalité X 4 versus I.C.systolique: mortalité 1/2  Vasan RS JACC 1999; 33: 1948-55   Pernenkil R Am J Cardiol 1997; 79: 216-9

Critères de différentiation entre dysfonction systolique et diastolique chez les patients en IC Dysfct diastolique Hypertension XX XXX I. Coronaire XXX X Valvulopathie XXX -- B4 X XXX I. Mitrale XXX X Cardiomégalie XXX X Onde Q XX X HVG X XXX ATCD Examen   R. P ECG

Déterminants de l’IC Diastolique chez le sujet âgé 19 710 insuffisants cardiaques > 65 ans (35% IC diastolique) OR (IC 95%) Sexe féminin 2.49 (2.34-2.65) Age 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90+ 1.0 1.12 (1.01-1.24) 1.24 (1.13-1.37) 1.32 (1.20-1.46) 1.70 (1.53-1.90) 1.98 (1.73-2.26) PAS > 160 mmHg 1.66 (1.55-1.78) AC/FA 1.39 (1.29-1.49) BPCO 1.30 (1.21-1.39) RAC 1.28 (1.14-1.43) Massoudi F, J Am Coll Cardiol 2003;41:217-23

TRAITEMENT de L’INSUFFISANCE DIASTOLIQUE INHIBITEURS CALCIQUES  BLOQUANTS Pas de Recommandation DIURETIQUES IEC AA II

Béta-bloquants et IC à fct VG conservée 443 pts IC fct VG > 40% Âge moyen 78 ans Suivi 24 + 18 mois β-  réduction mortalité 43% (HR 0,57 ; 0,37-0,88) Forte doses  réduction mortalité 49% (HR 0,51 ; 0,30-0,86) Doses faibles  réduction mortalité 26% NS Dobre Europ Heart J 2007; 9 (3) : 280-286

CHARM-Preserved Primary and secondary outcomes Covariate adjusted p-value Number of patients Candesartan Placebo p-value CV death, CHF hosp. 333 366 - CV death 170 170 - CHF hospitalisation 241 276 CV death, CHF hosp, 365 399 MI CV death,CHF hosp, 388 429 MI, stroke CV death,CHF hosp, 460 497 MI, stroke, revasc 0.118 0.051 0.918 0.635 0.072 0.047 0.126 0.051 0.078 0.037 This slide shows the primary and secondary outcomes. The primary outcome tended to be improved with candesartan, an effect that appeared to be entirely explained by a strong trend for a reduction in the number of patients hospitalised for heart failure, since cardiovascular death was unaffected. Note that confidence intervals were wide, however, and the results cannot exclude a benefit also in cardiovascular death.Also note that the number of cardiovascular deaths, in this trial, was much lower than in the other two CHARM trials, indicating that this was a lower risk group. Again like the other CHARM trials, as other endpoints such as myocardial infarctions, strokes, and revascularisation were included, the results remain consistent with the finding in the primary outcome. 0.123 0.130 0.8 1.0 1.2 Candesartan better Hazard ratio Placebo better Yusuf et al, Lancet 2003

Tout cela est-il bien vrai ? EuroHeart Survey 1 10 692 patients 2780 > 80 ans moyenne 85 ans 7912 < 80 ans moyenne 69 ans, 24 pays, 115 hôpitaux Services de cardiologie, médecine interne, gériatrie

Tout cela est-il bien vrai ? La mortalité > 80 ans < 80 ans Hospitalière 13 % 5 % Cardio-vasculaire 6% 2% Non cardiovasculaire 7% 3% À 12 semaines 22% 10 % Hanon EuroHeart Survey 1

Tout cela est-il bien vrai ? Les traitements IC fct syst altérée > 80 ans < 80 ans IEC 66 % 79 % À forte dose 22 % 33 % Sans I rénale sévère 52 % 67 % Béta-bloquants 28 % 49 % - à forte dose 5 % 11 % - sans I respiratoire 29 % 67 % IEC + béta-bloquant 18% 40 % Hanon EuroHeart Survey 1

Tout cela est-il est pourtant bien vrai ! Réduction mortalité PA Béta-bloquants - 30 % IEC ou ARA II - 40 % Antiplaquettaires - 47 % Hanon EuroHeart Survey 1

That’s all folks!

Traitement de l’insuffisance cardiaque Gomberg-Maitland Arch Int Med 2001 ; 161 : 342-352 I II III IV Classe NYHA Diurétiques IEC Béta-bloqueur Digoxine Spironolactone Mesures Non pharmaco Si rétention Si stable à l’introduction du Tt Si stable, créat ≤ 224 et K ≤ 5 Recommandé Si symptomatique sous trithérapie

Gender-specific outcomes with ACEIs vs ARBs N = 19,698 with CHF aged ≥65 years (n = 10,223 women) Favors ARBs Favors ACEIs Adjusted HR (95% CI) Overall Sex Men Women Hypertension Without With Men No hypertension Hypertension Women No hypertension Hypertension 0.85 (0.76-0.94) 1.10 (0.95-1.30) 0.69 (0.59-0.80) 0.95 (0.84-1.09) 0.71 (0.59-0.84) 1.20 (1.01-1.43) 0.86 (0.64-1.15) 0.72 (0.59-0.90) 0.65 (0.52-0.80) 0.5 1.0 1.5 HR of death (95% CI) Gender and Sex Determinants of Cardiovascular Disease (GENESIS) Hudson M et al. Eur J Heart Fail. 2007;9:602-9.

Évolution en fonction du sexe : sartans vs IEC N = 19,698 (n = 10 223 femmes) avec IC âge ≥65 ans (âge moyen F = 80 ; H = 76) En faveur sartan En faveur IEC Adjusted HR (95% CI) Ensemble Sexe Hommes Femmes Hypertension Sans Avec Hommes Sans hypertension Hypertension Femmes Sans hypertension Hypertension 0.85 (0.76-0.94) 1.10 (0.95-1.30) 0.69 (0.59-0.80) 0.95 (0.84-1.09) 0.71 (0.59-0.84) 1.20 (1.01-1.43) 0.86 (0.64-1.15) 0.72 (0.59-0.90) 0.65 (0.52-0.80) 0.5 1.0 1.5 HR décès (95% CI) Gender and Sex Determinants of Cardiovascular Disease (GENESIS) Hudson M et al. Eur J Heart Fail. 2007;9:602-9.

IEC : Évolution en fonction du sexe N = 19 220 pts avec IC sous IEC vs 8617 sans IEC à la sortie hôpital 14 693 femmes (67% sous IEC, âge moy 79 ans), 13 144 hommes (72% sous IEC, âge moy 76 ans) Mortalité à 1 an 19,5% sous IEC vs 30% PC plus mauvais pour hommes vs femmes (HR = 1,3 ; 1,2-1,3) Analyse multivariée : effet des IEC Femmes HR = 0,80 (0,76-0,85) Hommes HR = 0,71 (0,67-0,75) Keyhan Europ J Heart Fail 2007, 9 : 594-601