PARTICULARITES SEMIOLOGIQUES ET EXPLORATIONS AUX URGENCES GERIATRIQUES Professeur A. GENTRIC CHU BREST Congrès SGOC-SBG Pont L’Abbé - 20 mai 2005

« Urgences gériatriques » ≥ 75 ans fragiles ou polypathologiques (4 à 6/patient) Particularités sémiologiques Symptômes (signes fonctionnels) Signes physiques (examen clinique)

Particularités du raisonnement clinique en gériatrie oui Faisceau de symptômes et signes un diagnostic non 3 étapes 1 - !!! Anamnèse (recueil des données) - Symptômes, antécédents, médicaments, évènements récents, … - Interrogatoire du patient ? Famille (< 50 %), lettre du médecin (75 %), cahier de liaison 2 - Examen clinique 3 - Examens complémentaires (explorations)  IDENTIFICATION DES PROBLEMES DE SANTE

Particularités des symptômes Symptômes généraux, aspécifiques (41 – 63 %) (parfois associés) Altération de l’état général (A. E. G. !) Chutes (19 %) / malaises (21 %) Troubles du comportement (agitation, adynamie) / syndrome confusionnel (10 – 40 %) Dyspnée (fatigue) (Actualités en réa et urgence ; 1996 : 445 – 474)

Deux « dangers » 1 – S’arrêter à un diagnostic !! 1 symptôme général plusieurs pathologies - 60 % des patients au moins 2 pathologies aiguës - Décompensations en « cascade » - Facteurs de décompensation multiples  Syndrome confusionnel : 4 à 6 facteurs 2 – Banaliser un symptôme Dyspnée / vieillissement

 Symptômes « spécifiques » absents - Fièvre Absente dans 5 à 50 % des infections urinaires pulmonaires abdominales Signes généraux Chute (6 %) Malaise Syndrome confusionnel / troubles du comportement (50 – 60 %) Décompensation à distance Insuffisance cardiaque (JAGS 2001 ; 49 : 210 – 222)

- Douleur thoracique Absente dans 20 à 60 % des infarctus du myocarde (Age ageing 1987 ; 16 : 239 – 243) Dyspnée (40 %) Malaise (18 %) Sueurs (17 %) Troubles digestifs (17 %) Syndrome confusionnel (22 %) !!! Absente dans 65 % des embolies pulmonaires (vs 16 %) Malaise (24 % vs 3 %) (Age ageing 2003 ; 32 : 601 – 605)

« Maintien à domicile difficile » « impossible »  Aucun symptôme « Maintien à domicile difficile  » « impossible  » Passer à côté d’un ou plusieurs problèmes aigus !

Examen complet systématique Particularité des signes cliniques T. A. (hypotension orthostatique) Température Fréquence respiratoire Fréquence cardiaque Orientation temporo-spatiale Cavité buccale Toucher rectal Station debout / marche Examen complet systématique

+++ Excès de traitement « Rater » un ou plusieurs signes Douleur à la mobilisation (fracture) Tachypnée (embolie pulmonaire) Escarre … Interpréter comme nouveau signe un signe ancien AC/FA Méconnaître quelques particularités gériatriques  Erreurs diagnostiques 3 pièges Défaut de traitement +++ Excès de traitement Iatrogénie

Quelques pièges gériatriques Pli cutané (sternum) Bouche sèche (J Emerg Med 1992 ; 10 : 267 – 274) Déshydratation Oedèmes des membres inférieurs Hyperhydratation Insuffisance cardiaque Crépitants aux bases pulmonaires Diurétiques Méconnaître une autre pathologie (embolie pulmonaire) Sibilants BPCO Ronchi (Rev Mal Resp 2002 ; 19 : 481 – 484) Surinfection bronchique

Signes physiques Recueil exhaustif +++ A interpréter En fonction du contexte clinique / des antécédents Les uns par rapport aux autres En fonction de la prévalence des pathologies en gériatrie Avec du bon sens !!! ( diagnostics « réflexes » !!)

Particularités des explorations Objectifs Confirmer ou infirmer les hypothèses diagnostiques A ne demander que si leur(s) résultat(s) vont influencer la prise en charge du patient Permettre une prise en charge globale de patients polypathologiques polymédicamentés [  EXAMENS « SYSTEMATIQUES »

Interprétation Antécédents Contexte clinique Age ?

> 65 ans Un tiers d’examens en plus Explique en partie un temps de passage plus long aux Urgences > 70 ans : 3 h 40 (15 % > 6 h) vs 2 h 30 (20 – 50 ans) (Drees Janvier 2003) Et pourtant : 28 % de diagnostics « ratés » (J Accid Emerg Med 1996 ; 13 : 256 – 257)

< 65 ans > 65 ans Prélèvements sanguins 1,88 ± 0,10 3,49 ± 0,16 !!! Voie d’abord veineuse 15,4 % 64,6 % (JAGS 1987 ; 35 : 398 – 403) (Ann Emerg Med 1992 ; 21 : 802 – 805) (Drees Janvier 2003)

Pourquoi ? 79 % des médecins urgentistes expriment des difficultés à évaluer les malades âgés (Ann Emerg Med 1992 ; 21 : 796 – 800) Nécessité exprimée d’un enseignement spécifique (JAGS 2005 ; 12 : 158 – 159)

Examens «systématiques» (10ème Conférence de Consensus)  ECG Fréquence des pathologies cardio-vasculaires Interprétation difficile : 54 % d’ECG « anormaux » - BAV 1er degré 9 % - Déviation axiale gauche 36 % - Anomalies ondes T / segment ST 9 % (Ann J Emerg Med 1990 ; 8 : 240 – 245) Intérêt d’un tracé antérieur

Diagnostic d’infarctus du myocarde Sensibilité 44 % Spécificité 94,9 %  50 % ECG « typiques » ECG «raterait» 15-20 % des infarctus  Pertinence du dosage de la troponine ? (Geriatrics 2000 ; 55 : 32 – 40)

 Examens biologiques Numération formule Anémie Hb < 12 g (F) (32 %) Hb < 13 g (H) (JAGS 2002 ; 50 ; 1 257 – 1 263) Attention à l’hémoconcentration Toujours à prendre en compte (perte d’autonomie : chutes x 2) Hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles Apyrexie + polynucléaires < 14 000/mm3 : 6 % d’infections (JAGS 1989 ; 37 : 537 – 543)

Ionogramme (natrémie, kaliémie, calcémie, protidémie) Fréquence des perturbations hydro-électrolytiques +++ 61 – 70 ans 18 % 71 – 80 ans 23 % 81 – 90 ans 32 % (Ann Emerg Med 1987 ; 16 : 260 – 269)

Clairance de la créatinine (Cockroft) Créatinine seule : « rate » 47,3 % d’insuffisances rénales (clairance < 50 ml/mn) (Arch Int Med 2003 ; 163 : 356 – 360) Poids (Acad Emerg Med 2005 ; 12 : 262 – 266) Urée ? CRP ? (Presse Méd 2005 ; 34 : 561 – 565)

 Radiographie pulmonaire 75 ans « anormale » dans 80 % des cas (Emerg Med Clin North Am 1990 ; 2 : 361 – 397) 53 patients âge moyen 82 ans Aucune indication à la RP  37 clichés « anormaux »  Risque de « surinterprétation » +++ Corrélation avec clinique / contexte +++ Clichés antérieurs Index cardio-thoracique : aucune valeur (Rev Mal Resp 2002 ; 19 : 481 – 489)

Autres examens A demander Pour : Confirmer / infirmer hypothèse(s) diagnostique(s) Si : incidence du résultat sur prise en charge Tenir compte Recommandations (lorsqu’elles existent) Ex. scanner crânien sans injection (AVC / AIT) Stratégies « diagnostiques » habituelles Scanner abdominal (Presse Med 2005 ; 34 : 569 – 579) Problème ! Peu d’évaluations de la rentabilité - des examens complémentaires - des stratégies diagnostiques en gériatrie

Stratégie diagnostique dans l’embolie pulmonaire (Rev Mal Resp 2002 ; 19 : 491 – 503) Gazométrie artérielle ≥ 75 ans PO2 : 83,4 ± 9,15 mm Hg (Am J Resp Crit Care Med 1995 ; 152 : 934 – 941) D-dimères (Elisa) VPN  100 % > 80 ans (< 5 % de diagnostics éliminés) vs 58 % (< 40 ans) Echo-doppler des membres inférieurs Rentabilité : 55 % (> 85 ans) vs 7 % (< 40 ans) Scintigraphie pulmonaire Rentabilité 42 % (> 80 ans) vs 68 % (< 40 ans) Angio-scanner Prometteur (possibilités locales !!)

Conclusions Raisonnement clinique rigoureux Symptômes aspécifiques / atypiques / absents Décompensations et/ou facteurs de décompensation multiples Raisonnement clinique rigoureux Recueil de données exhaustif (contexte global et biomédical) Examen clinique complet / systématique Examens complémentaires S’arrêter à UN diagnostic (quelquefois «réflexe») En « rater » un ou plusieurs autres Se tromper d’urgence +++ Nécessité d’une formation spécifique

Mr M., 84 ans : Syndrome confusionnel Infection pulmonaire Déshydratation Infarctus du myocarde (dyspnée) Syndrome confusionnel Insuffisance rénale aiguë Globe vésical Fécalome Iatrogénie (Digoxine, benzodiazépines)