Cancérologie et Examen National Classant Pr François GOLDWASSER

Menu 3 nouveautés intégrées au cours des deux dernières années 4 axes Transversaux prioritaires 4 aspects environnementaux à ne pas oublier 10 stratégies consensuelles à comprendre 3 horreurs qui valent zéro 2 Ordonnances incontournables: antalgiques et anti-émétiques. 5 réflexes devant un dossier de cancérologie

intégrées au cours des deux dernières années 1- 3 nouveautés intégrées au cours des deux dernières années

la définition d’un traitement adjuvant = traitement SYSTEMIQUE (/ chirurgie, radiothérapie) APRES traitement carcinologique local OPTIMAL (=sans maladie résiduelle) D’UNE MALADIE (en apparence) LOCALISEE pour traiter précocement des MICROMETASTASES, UN RISQUE.

Traitements adjuvants Donc: -adénocarcinome colique opéré pT3N1M0. Conduite à tenir ? -patiente opérée d’une tumorectomie du sein. T2N1 (1N+/6). Marges de tumorectomie envahies.

Nouveauté 1 : nouvelles indications de traitement adjuvant Côlon: FOLFOX pour les stades III (et les stades II ht risque) Poumon NPC: chimiothérapie comportant du cisplatine Prostate: agonistes de LHRH Sein: intérêt des taxanes (6 FEC -3 Taxotère et 3 EC) Intérêt du trastuzumab (Herceptin) dans les formes HER2 +++ Intérêt de l’hormonothérapie dans les formes RE+

Nouveauté 1: message Connaître COLO-RECTAL le stade III =N+ les effets du fluoro-uracile (mains-pieds, muqueuses, cytopénie) et de l’oxaliplatine (neuropathie) SEIN N+ Penser à la recherche de HER 2 sur une tumeur maligne du sein les effets indésirables des anti-HER2: CŒUR Les anthracyclines : cytopénie, CŒUR; taxanes: cytopénie, neuropathie POUMON >T1N0 Cisplatine: //aminoside NTA et cochlée « en simplifiant, N+= traitement adjuvant »

Nouveauté 2 : l’arrivée des anticorps monoclonaux et des thérapies ciblées Anti-rec EGF Epidermal Growth Factor Cetuximab ERBITUX (colon M1, ORL) Et Panitumumab (VECTIBIX; colon M1) -Toxicité: allergie, folliculite aigue (« acné »), diarrhée. Anti HER-2 trastuzumab HERCEPTIN ++++++ SEIN HER2 +++ (IHC) ou ++ (IHC) et FISH+ En adjuvant: 1 an En première ligne métastatique: jusqu’à progression. Toxicité: allergie, insuffisance cardiaque +++ Ce n’est pas une hormonothérapie !

Anti-rec EGF oraux erlotinib (Tarceva) et gefitinib (Iressa) dans les adénocarcinomes pulmonaires M1. Efficacité si mutation du gène du rec EGF Profil clinique particulier ++ CPNPC femme asiatique non fumeuse adénocarcinome, bronchiolo-alvéolaire

Nouveauté 2: message Connaître Penser à demander la recherche de HER2 devant tout cancer du sein HERCEPTIN pour tout cancer du sein HER2+ Risque d’insuffisance cardiaque

Nouveauté 3: les anti-angiogenèse Cancer: dialogue cellule/environnement Anticorps anti-VEGF : Vascular Endothelial Growth Factor bévacizumab (AVASTIN) Cancer colorectal, mammaire, pulmonaire, rénal, OVAIRE, métastatique. Effets secondaires: cicatrisation, embolies artérielles, HTA, néphropathie glomérulaire. Anti-rec VEGF oraux : sorafénib (NEXAVAR) et sunitinib (SUTENT) dans le cancer du rein métastatique, le CHC inopérable, certaines tumeurs endocrines.

Thérapies ciblées… Donc: Anti rec EGF (Epidermal Growth factor) -toxicité cutanée aigue Anti-VEGF et anti rec VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) HTA, troubles de la cicatrisation

2- 4 axes transversaux À réviser en priorité

Le cancer n’est pas que le syndrome tumoral 1-Maladie VEINEUSE thrombo-embolique: ++ 2-DENUTRITION : détecter et évaluer ++++ 3-ANALGESIQUES : modalités de prescription, relais, différences +++++ 4-ETHIQUE de la décision, soulagement en fin de vie ++++

Prophylaxie MVTE Premier mois post-opératoire (chirurgie viscérale, orthopédique) Décubitus Risque accru si : Masse compressive sur un axe veineux Dénutrition (sarcopénie), Inflammation, Maladie métastatique Progression tumorale Chimiothérapie Corps étranger, site implantable

Stratégie de dépistage de la dénutrition chez l’adulte hospitalisé IMC 18,5 et/ou Poids (-) : 2% en 1 semaine 5% en 1 mois 10% en 6 mois Niveau 1 NON OUI Niveau 2 83,5 à 97,5 dénutrition modérée < 83,5 dénutrition sévère Intervention diététique Évaluation ingesta Suppléments Mobiliser le patient Pesée hebdomadaire Facteurs aggravants - ingesta insuffisants - Terrain - Pathologies agressives - Durée d'hospitalisation STOP: poids 1x / s 24 premières heures 48 premières heures diététiciens médecins N.R.I.: Index de Buzby (1,519 x albuminémie g/l) + 0,417 (poids actuel/poids usuel x 100) Discussion Intervention de l’équipe de nutrition : PH et diététicien > 97,5 Pas de dénutrition + ingesta Niveau 3 PNNS 2003

Analyse sémiologique du type de Douleur Excès de nociception versus neurogène Neurogène Paresthésies, picotements, brulure, douleurs au froid, au chaud Allodynie +++ (déclenchée par l’effleurement, le pinceau, les vibrations, les draps…) Territoire neurologique hypoesthésie

Evaluation de la douleur ++++ Intensité +++ (échelle EVA) Type (éléments en faveur d’une douleur neurogène ?) Topographie Retentissement +++ sur la vie quotidienne, le sommeil, l’état psychique, émotionnel (anxiété, dépression) Effet des traitements antalgiques pris (efficacité, effets indésirables) « ITi fait un Topo retentissant sur les antalgiques »

Modalités de prescription des antalgiques de niveau 3 ++++ (1) Ordonnance sécurisée Nom, prénom, date (âge) Identification du médecin lisible avec signature Nom du médicament, posologie en toutes lettres, durée en toutes lettres (28j) Nouvelle ordonnance avant que la précédente soit achevée: « en chevauchement de l’ordonnance du…. »

Modalités de prescription des antalgiques de niveau 3 ++++ (2) Un traitement du fond douloureux: opiacé d’action prolongée ET Un traitement d’action rapide si besoin (1/10e) Co-médications : laxatifs systématiques, anti-nauséeux si besoin.

Questions pratiques… Vous avez prescrit un laxatif osmotique mais le patient n’a pas de selle depuis 2 jours. Conduite à tenir en 1ère intention ?

Conduite à tenir en 1ère intention ? Toucher rectal si doute sur un fécalome 2e laxatif associé : laxatif de type stimulant (ou irritant) +++ = cascara; séné… Conduite à tenir en 2ème intention ?

Conduite à tenir en 2ème intention ? Progrès récent +++ = antagoniste périphérique des opioides = Méthyl-naltrexone (RELISTOR) Amp 12 mg dans 0,6 ml 1 inj SC dose adaptée selon poids et fonction rénale. 8 mg si P < 62 kgs ; 12 mg si P> 62 kgs 1 dose unique 1 jour sur 2.

Insuffisance Rénale modérée (durogésic si IR sévère) Dans quelles circonstances l’oxycodone est préférable au sulfate de morphine ? Insuffisance Rénale modérée (durogésic si IR sévère) Composante neurogène 2O mg de morphine = 10 mg d’oxycodone (cps 5,10, 20, 40, 80 mg)

Relais oral-parentéral Morphine IV dose/24h = 1/3 dose per os Morphine SC dose/24h = ½ dose per os

Signes de surdosage en morphiniques ? Somnolence Myoclonies Bradypnée (PAS : MYOSIS CONSTIPATION PRURIT HALLUCINATIONS…)

Refus de traitement. Conduite à tenir ?

Que dit la loi Léonetti ? Le malade a le droit de refuser tout soin, y compris vital, hors urgence. La demande doit être réitérée par le patient (=hors urgence). Le médecin doit s’être donné les moyens de le convaincre et peut recourir à un 2e avis médical. Le médecin doit alors organiser et prodiguer des soins palliatifs .

Conduite à tenir devant un refus de traitement Contrat de temps pour re-évaluer la situation et rediscuter du projet médical en expliquant le rapport bénéfice/risque et donc le bien-fondé du traitement. Proposer l’intervention d’un second médecin pour 2e avis. Avis psychiatrique pour identifier une dépression et évaluer sa sévérité. Si le patient persiste dans son point de vue en ayant compris l’enjeu vital, respect du principe d’autonomie rappelé et valorisé dans la loi Léonetti et mise en place de soins palliatifs.

Soulagement en fin de vie et risque de précipitation du décès Douleurs nécessitant des opioides et insuffisance hépatique sévère ou BPCO sévère Conduite à tenir ? Justifier

Conduite à tenir Titration: Recherche progressive de la dose minimale efficace= Adaptation des doses de morphine en fonction de la douleur : augmentation possible si douleurs persistantes malgré BPCO, encéphalopathie hépatique.. Justifier = -Justification éthique= Principe du double-effet l’intention de soulager autorise d’avoir comme possible effet indésirable de raccourcir la vie. -Inscrit dans la loi Léonetti (Avril 2005)

Le patient a peur d’être victime d’acharnement thérapeutique Quelles mesures peuvent être mises en œuvre pour l’en protéger ?

Quelles mesures peuvent être mises en œuvre pour l’en protéger ? Il est invité à rédiger des directives anticipées au cas où elle deviendrait incapable d’exprimer sa volonté. Ces directives sont valables 3 ans. Révocables à tout moment. Il peut désigner une personne de confiance. L’avis de cette dernière prévaut sur tout autre avis non médical, à l'exclusion des directives anticipées. Donc : directives anticipées >> personne de confiance

Que fera le médecin ? Le médecin n’est pas lié par ces directives mais doit s’interroger en les intégrant dans sa réflexion. La démarche d’arrêt de traitement doit être interrogée collégialement, et justifiée dans le dossier médical. La responsabilité et la décision incombe uniquement au médecin. Elle implique la mise en œuvre de soins palliatifs.

4- 4 aspects environnementaux à ne pas oublier Dimension psycho-sociale Dépistage Prévention Oncogénétique

1 la dimension psycho-sociale ATTENTION : compétence sur-représentée parmi les enseignants qui font des questions ….. ALD 30 arrêt de travail évaluation des conditions de vie conditions d’accès aux soins remboursés (CMU, AME…) accompagnement psychologique: INFORMATION EN RESPECTANT LES MECANISMES DE DEFENSE PSYCHIQUE +++++ DU PATIENT ET DE L’ENTOURAGE. DISPOSITIF D ANNONCE ++++

L’annonce du cancer Temps médical Ne pas confondre avec le dispositif d’annonce du plan cancer -S’assurer des conditions de la consultation (disponibilité, absence d’interruption, être assis au calme). -Consacrer un temps à la personne : tenir compte de sa biographie, de son environnement, de ses priorités. -Donner l’information pas à pas de manière progressive. -En respectant les mécanismes de défense de la patiente. -Evaluer le retentissement de l’annonce. -Conclure sur un projet de traitement positif en décrivant les objectifs réalistes, accessibles et comment les atteindre, réalisant un contrat d’objectifs.

Le dispositif d’annonce comporte 4 temps : Un temps médical d’annonce du diagnostic. Un temps paramédical: écoute, reformulation, réponses aux questions pratiques. Un temps d’accès aux soins de soutien: psychologue, diététicienne, traitement de la douleur,… Un relais avec le médecin généraliste.

Dépistage-Vaccination-Prédisposition Dépistage du cancer du sein Vaccin anti-HPV +++++++ Facteurs évoquant une prédisposition génétique et justifiant une enquête familiale ++

Dépistage du cancer du sein La cible du programme est la population féminine de 50 à 74 ans une mammographie à deux incidences, tous les deux ans chez le radiologue de son choix inscrit sur une liste de radiologues habilités. La réalisation de la mammographie est gratuite pour la patiente, la CNAM assurant la prise en charge du coût. Chaque femme est informée directement par le radiologue des résultats de la première lecture. Elle est informée par son médecin traitant ou par la structure de gestion des résultats de la deuxième lecture. Elle reçoit les clichés de mammographie après la deuxième lecture. Elle peut demander à ne plus recevoir d’invitation pour le dépistage.

Dépistage du cancer colorectal Un dépistage gratuit proposé aux Français âgés de 50 à 74 ans. Tous les 2 ans Par recherche de sang dans les selles (test Hémoccult)

Dépistage cancer de l’utérus FROTTIS CERVICO-VAGINAL Périodicité : tous les 2 ou 3 ans jusqu'à la fin de la ménopause, mais à maintenir selon le même rythme si traitement substitutif de la ménopause.

La vaccination anti-HPV

Discussion sur intérêt, limites du vaccin ? Risque infectieux ? (/BCG) Réactions locales ? la surveillance par frottis n’est plus nécessaire ?

Anti-HPV Vaccin recombinant adsorbé anti papillomavirus humain (HPV). Il est dirigé contre 4 sérotypes: 6,11, 16,18. Les sérotypes 16 et 18 sont impliqués dans 70% des cancers du col de l’utérus. Les sérotypes 6 et 11 sont responsables de 90% des condylomes acuminés. Prévention des dysplasies de haut grade du col de l’utérus et de la vulve (C/V IN 2 et 3), des cancers invasifs du col de l’utérus, des condylomes acuminés.

Le vaccin anti-HPV préparé à partir de pseudo-particules virales, elles ne contiennent pas d’ADN viral. Le vaccin ne peut donc pas provoquer de maladie infectieuse. La réponse immunitaire est humorale. Efficacité élevée dans 95% des cas pour la prévention des CIN2/3 de 93% pour les CIN1 De 100% pour les VIN2/3 De 100% pour la prévention d’infections persistantes à HPV 16 ou 18.

Limites Effets secondaires: fièvre, douleur ou inflammation au point d’injection. Uniquement préventif chez JF non infectées. Sujets antérieurement infectés ou ayant une infection évolutive: Aucune protection démontrée Aucun effet thérapeutique Le dépistage du cancer du col de l’utérus demeure indispensable car efficacité inférieure à 100% et le vaccin ne protège que contre 4 sérotypes. Ne prévient pas des MSTs, ne dispense pas du préservatif.

la consultation d’oncogénétique 1- présence d’au moins TROIS cas de cancers dans la même branche parentale ; 2- présence de DEUX cas de cancers chez des personnes apparentées entre elles au PREMIER DEGRE, associée à l’un au moins des critères suivants : survenue PRECOCE d’un des cas de cancers, par rapport à l’âge habituel BILATERALITE de l’atteinte (pour les organes pairs) MULTIFOCALITE de l’atteinte ; 3-survenue de plusieurs cas de cancers CHEZ LA MEME PERSONNE.

3 horreurs qui valent zéro

Le chiffon rouge devant les yeux du correcteur Confondre maladie métastatique (=diffuse) et projet palliatif (=intention du projet) Erreur de stratégie: Ex: Ignorer ce qu’est un T4 du sein et ses conséquences Neutropénie fébrile: URGENCE MEDICALE /HOSPITALISATION /ATB SANS ATTENDRE DE RESULTATS.

Cancer du sein T4 rappel… = Nodule de TOUTE TAILLE Avec l’un des éléments suivants Sein inflammatoire Peau d’orange Nodule de perméation Ulcération cutanée La rétraction cutanée ou du mamelon n’est pas un signe d’envahissement cutané.

Donc… Tumeur de 2 cm : T1 Tumeur de 8 cm : T3 Tumeur de 2 cm avec rétraction du mamelon: T1 Tumeur de x cm avec inflammation/peau d’orange/ulcération/nodule de perméation : T4

Cancérologie et stratégie thérapeutique Applications…

Stratégie: généralités Chirurgie et radiothérapie sont des traitements locaux. Chimiothérapie, hormonothérapie, biothérapies sont des traitements systémiques. MAIS…. On peut faire un traitement local (sur métastase) au cours d’une maladie métastatique et un traitement systémique au cours d’une maladie locale (néoadjuvant, adjuvant).

Indications types de chimiothérapie néoadjuvante =traitement systémique EN PREMIER dans un cancer LOCALISE NON Prostate Colon OUI Sein T3-T4 (T2) ou N1 Ostéosarcome Estomac opérable T3 ORL T3-T4 à part radio-chimiothérapie concomitante première: discutée dans ORL, œsophage, col utérin, vessie …A DISCUTER EN RC PLURIDISCIPLINAIRE +++

effets secondaires et précautions avec la chimiothérapie

Quand opérer la tumeur primitive ? Quand la maladie est localisée (ex: sein, mélanome, poumon…) Quand la maladie est métastatique complètement résécable et très lente (thyroide, tumeurs endocrines) Quand la maladie est diffuse mais très chimiosensible et qu’il faut une histologie (testicule, ovaire) Quand l’action sur la tumeur primitive modifie le comportement des métastases (rein) Pour prévenir une complication aigue (occlusion…).

Quand opérer un site métastatique ? À visée curative: site unique, métachrone tardif, maladie par ailleurs contrôlée par les traitements médicaux ou lente Exemples: métastases hépatiques de cancer colo-rectal, métastases pulmonaires de cancers rénaux ou de la thyroide…. Maladie très chimiosensible dont on veut réduire la masse totale de l’organisme: carcinose péritonéale de cancer de l’ovaire. À visée fonctionnelle: compression médullaire, métastase cérébrale unique, lésion osseuse pré-fracturaire…

Donc… On n’opère pas les métastases diffuses d’un cancer peu sensible au traitement médical: Ex: estomac, pancréas, œsophage, poumon, vessie …..Jusqu’à ce que de futurs traitements systémiques efficaces remettent en question cette attitude.

Voyons cancer par cancer… 10 stratégies consensuelles

Ce qui est tombable est ce qui a UNE réponse 10 stratégies consensuelles

1-Cancer l’ovaire IIIc chirurgie première (dt OMENTECTOMIE) puis chimiothérapie (Taxol carboplatine).

2-Cancer du col: macroscopique localisé Wertheim. Ne pas oublier IRM, cystoscopie +la petite question transversale sur le vaccin.

3-Cancer de l’endomètre localisé : chirurgie puis pouvoir citer les facteurs pronostiques justifiant un traitement complémentaire (curiethérapie, radiothérapie externe): envahissement du myomètre Atteinte du col Ganglions + Tumeur peu différenciée (grade 3)

4-Le cancer du sein +++ Nodule isolé (QSE): TNM, Tum Cur, RTE, indications de traitement adjuvant Traitement adjuvant: définition, N+, SBR3, … Pas de traitement adjuvant : T<1 cm, ET SBR1 ET N-. Sein T4: chimiothérapie première +++++

5-Poumon oesophage Le bilan d’opérabilité Bilan d’extension Bilan du terrain avec EFR La chimiothérapie adjuvante dans NSCLC au-delà de T1. +++

6-pancréas CAT devant un ictère Description de la DPC Dénutrition, analgésie, soins palliatifs

7-Prostate Métastases osseuses ou IRA Mise en route d’une hormonothérapie (anti-androgène puis agoniste de LHRH)

8-Testicule Nodule testiculaire: la chirurgie, les anapath et marqueurs Maladie métastatique (ggs ou poumons): idem + chimiothérapie (BEP)

9-Vessie rectum larynx Décrire le montage chirurgical (stomie…anastomose..)

10-colon-rectum Indications de radio-chimiothérapie première (mais alternative 5x5) bas ou moyen rectum: T3-T4, N+. Haut rectum ou colon: pas de traitement néoadjuvant. Colon ou rectum pTxN+= stade III: 12 cycles de chimiothérapie adjuvante (FOLFOX-4).

Effets indésirables des chimiothérapies Anti-émétiques Ordonnances Effets indésirables des chimiothérapies Anti-émétiques

effets indésirables des chimiothérapies COMMUNS Immédiats: allergie, nausées, vomissements, risque d’EXTRAVASATION et de nécrose cutanée, veinotoxicité Aigus retardés : anorexie, amaigrissement, pancytopénie vers J8 (anémie, neutropénie, thrombopénie), alopécie vers J21, Tératogènes (CONTRACEPTION) Oligoazoospermie, aménorrhée secondaire Cumulatifs: asthénie, anémie, stérilité SPECIFIQUES mutagènes, leucémogènes (alkylants, poisons topo II) CISPLATINE: REIN ANTHRACYCLINES et TRASTUZUMAB (HERCEPTIN): CŒUR BLEOMYCINE: POUMONS TAXANES et OXALIPLATINE: neuropathie sensitive

chimiothérapie et co-morbidités Diabète et chimiothérapie Sulfamides hypoglycémiants: STOP Corticoides: surveillance du diabète +++ Risque infectieux +++

Traitement anti-émétique préventif si chimiothérapie hautement émétisante ? EX: cisplatine. Prévention le jour du traitement = trithérapie associant Corticoïdes 1 mg/kg +sétrons=anti 5-HT3 (8 mg Zophren® ou 3 mg Kytril®) +aprepitant =anti-NK1 (125 mg Emend®) vomissements retardés (au delà de 24 heures) : =bithérapie associant corticoïdes 1 mg/kg et aprépitant (80 mg Emend®)

5 réflexes devant un dossier de cancérologie

5 Réflexes devant un dossier de cancérologie Il faut une preuve anapath La stratégie est définie en réunion de concertation pluridisciplinaire Le traitement comprend: Le traitement anti-tumoral Le traitement symptomatique DOULEURS dans l’énoncé ????? La prise en compte des co-morbidités La prévention des complications DENUTRITION MVTE MOS L’accompagnement psychologique à toutes les étapes et la prise en charge globale des besoins de la personne malade

4 mots qui déclenchent une réaction Métastases osseuses-bisphosphonates Décubitus-kiné, HBPM Douleur-antalgiques Asthénie-dépression masquée associée ? Cause somatique curable ?

Causes d’asthénie Dénutrition +++ Progression tumorale DEPRESSION MASQUEE ++++++++ Anémie Endocriniennes: hypogonadisme, hypocorticisme….

Métastases osseuses: repérer la lésion à haut risque de fracture métastases des os longs : le risque majeur est la FRACTURE PATHOLOGIQUE. Il faut redouter sa survenue lorsque : la lésion est LYTIQUE (les métastases condensantes cassent rarement), surtout au membre INFERIEUR, et quand l’ostéolyse concerne une CORTICALE (faible risque pour les métastases centromédullaires à corticale intacte), surtout si, dans un plan horizontal, elle atteint PLUS D’UN QUART DE LA CIRCONFERENCE CORTICALE, et enfin quand la lésion est DOULOUREUSE (douleur pré-fracturaire).

Les derniers conseils…. Repérer les lieux, prévoir large pour le transport +++ Vérifier les horaires à J1 et J2 Prévoir de quoi manger pdt l’épreuve Plusieurs stylos… Se battre avec sa feuille jusqu’au bout.

Qui êtes-vous ? Ultime moyen mnémotechnique la promotion reçue à l’ENC l’année de la présidentielle de 2012

Bonne chance !