LA GROSSESSE

Un spermatozoïde…

… et un ovocyte…

… se rencontrent …

… pendant la période d’ovulation

Pour calculer le début de la grossesse, il suffit d’ajouter 14 jours au premier jour des dernières règles (si les cycles menstruels sont réguliers à 28 jours) Exemple : DDR le 01/01/07 Dans le cas de cycles réguliers à 28 jrs, on ajoute 14 jrs et on obtient un DG présumé au 15/01/07 Pour déterminer le terme prévu, soit 41 SA, il suffit d’ôter 3 au mois du début de grossesse. On obtient alors 15/10/07. Ce terme dit théorique peut être modifié en cas de gros décalage avec la 1ère échographie (terme échographique)

Correspondance mois de grossesse/semaines aménorrhées Fin du mois 1 2 3 4 5 6 7 8 9 SA 10 15 19 24 28 32 37 41 Entre 24/25 SA et 37 SA : période de prématurité de 25 à 29 SA: extrême prématurité de 30 à 32 SA: grande prématurité Entre 37 et 41 SA: période du terme Après 41 SA: post maturité

Ovocyte fécondé dans la trompe devient un ovule dont les cellules vont progressivement se diviser jusqu’à atteindre le stade de morula

La morula va s’implanter dans l’utérus au 7ème jour après la fécondation Autour d’elle va se développer le trophoblaste, qui est à l’origine du placenta et des membranes (la poche des eaux)

L’embryon va se développer… (6ème SA: mesure 12 mm)

…pour devenir visible à l’échographie. Dès la 7ème SA, on voit le cœur battre, les membres sont différenciés.

Le placenta nourri le foetus et lui apporte l’oxygène par l’intermédiaire du cordon ombilical. Il fait également office de filtre et permet l’élimination des déchets.

Le sens de circulation du sang fœtal est très particulier Le sens de circulation du sang fœtal est très particulier. Une grosse veine apporte le sang au coeur et 2 artères le renvoient vers le placenta. La circulation se modifie dès le premier cri à la naissance de l’enfant Fœtus Placenta cordon

LE SUIVI

LEGISLATION La déclaration de grossesse doit être faite à la première consultation afin d’ouvrir à la patiente ses droits de prise en charge à 100% (avant 14 sa par un médecin ou une sage- femme). Elle s’effectue sur un fascicule en 3 volets : 2 feuillets bleus pour la C.A.F et 1 pour la S.S Elle permet la prise en charge: Des 7 consultations obligatoires de la grossesse Des examens biologiques, échographiques et des frais d’hospitalisation De 8 séances de préparation à l’accouchement De la visite post-natale

Les droits au travail Interdiction de licenciement (sauf économique) Absences autorisées pour les examens obligatoires Aménagement du poste de travail (« l’heure de grossesse ») Congés : maternité paternité : 11 jours qui s’ajoutent aux 3 jours existants déjà, à prendre dans les 4 mois suivants la naissance.

Les congés Grossesse simple Avant la naissance Après la naissance 1ère ou 2ème naissance 6 semaines 10 semaines A partir de la 3ème naissance 8 semaines 18 semaines Grossesses multiples Jumeaux 12 semaines 22 semaines Triplés ou plus 24 semaines

LA PREMIERE CONSULTATION Elle doit avoir lieu avant la 14 ème SA. Ses objectifs sont : Confirmer l’état de grossesse, déterminer le début de celle-ci et la déclarer Établir un dossier médical complet afin de mieux connaître la patiente et ses éventuels facteurs de risque Pratiquer l’examen général Pratiquer l’examen obstétrical Prescrire les examens complémentaires obligatoires

Confirmation de la grossesse et calcul du terme La grossesse est suspectée par: Une aménorrhée Des signes sympathiques de grossesse (hypersialorrhée, mastodynies, nausées...) La grossesse est confirmée par: Un dosage positif de βHCG Un examen clinique Une échographie pelvienne

2) Le dossier médical L’interrogatoire doit être minutieux. a) L’état civil de la patiente : Age, taille, poids Origine ethnique ( recherches particulières comme l’électrophorèse de l’Hb) Les conditions de vie : taille du logement, avec ou sans ascenseur, ressources, autres enfants à charge L’hygiène de vie : tabac, alcool, drogues

b) Les antécédents médicaux : Toutes les maladies préexistantes à la grossesse Les allergies (surtout médicamenteuses), Les antécédents de transfusion Les infections urinaires récidivantes, les poussées d’herpès génital c) Les antécédents chirurgicaux (complications et mode d’anesthésie) d) Les antécédents familiaux Diabète, HTA, gémellité, maladies héréditaires doivent être recherchées des 2 cotés

e) Les antécédents gynécologiques L’age des premières règles, la durée des cycles L’infécondité Le dernier frottis La contraception avant la grossesse Les éventuels traitements pour obtenir cette grossesse f) Les antécédents obstétricaux le nombre de grossesses et leur déroulement : accouchements, fausses couches, IVG, grossesse extra utérine, pathologie Le déroulement de l’accouchement : mode de déclenchement,voie basse ou césarienne, analgésie, délivrance, périnée, hémorragie L’enfant : poids de naissance, sexe, allaitement et son devenir actuel

3) L’examen général La pesée Le rapport poids/taille Le mesure de la tension artérielle L’appréciation de l’état général : boiterie, pathologie veineuse… L’auscultation cardio-pulmonaire L’examen des seins

4) L’examen obstétrical L’inspection de l’abdomen à la recherche de cicatrices Une palpation abdominale couplée au toucher vaginal afin d’évaluer la taille de l’utérus pour déterminer une concordance avec le terme théorique La recherche des bruits du cœur fœtal possible à partir de 12 SA L’examen de la vulve et du périnée (lésions, cicatrices éventuelles ou pathologie veineuse) L’examen au spéculum : aspect du col et réalisation d’ 1 frottis ( si ancien de plus de 2 ans) Le toucher vaginal pour examiner le col utérin

5) Les examens complémentaires groupe sanguin phénotypé et rhésus Recherche d’Agglutinines Irrégulières (RAI) Sérologies de toxoplasmose, rubéole, syphilis HIV à proposer ( il faut l’accord de la patiente) NFS et recherche de l’Ag Hbs dès le premier trimestre. Sérologie HCV non obligatoire mais fréquente Electrophorèse de l’hemoglobine si patiente à risque

III. LES AUTRES CONSULTATIONS Vérification du bon déroulement de la grossesse et recherche d’une éventuelle pathologie. Une fois pas mois Réalisées par un médecin ou une sage femme.

L’interrogatoire L’état général de la patiente La perception des mouvements actifs fœtaux ( à partir de 18-20 SA) L’apparition de métrorragies, de contractions utérines (CU), de signes fonctionnels urinaires ou d’HTA, de leucorrhées…

2) L’examen clinique Général: Poids Tension artérielle Obstétrical : Mesure de la hauteur utérine qui recherche une croissance insuffisante ou excessive Palpation abdominale: recherche de contractions, de la présentation fœtale, des mouvements actifs, de la quantité de liquide L’écoute des bruits du cœur Toucher vaginal à la recherche de modifications

3) Les examens complémentaires Ils sont dépendants des résultats de la consultation et des différents protocoles de services. La recherche de sucre et d’albumine urinaire Sérologie de toxoplasmose et des RAI si la patiente n’est pas immunisée ou de rhésus négatif Une NFS et la recherche de l’Ag Hbs au 6ème mois (si non fait au début) Dépistage du diabète gestationnel par le test de l’OMS ( glycémie à jeun et 120 min après l’ingestion de 75g de glucose) vers 28 SA ou avant si des facteurs de risques existent.

L’ECBU ou le PV devant tout signe d’appel Le dépistage d'un risque accru de Trisomie 21 (HT21): Entre la 15ème et la 18ème SA. Dosage d’hormones dans le sang maternel Le résultat est rendu sous forme de fraction exprimant le risque pour l'enfant à naître d'être porteur de cette anomalie. Si ce risque est superieur à 1/250, il est proposé une amniocentèse.

Prévention de l’allo-immunisatiuon Rhésus Si la mère est de Rh- et son fœtus Rh+, il existe un risque que la femme s’immunise (réponse immunitaire Iaire) contre le Rh+ (D). Il y aura alors des risques d’hémolyse fœtale pour une prochaine grossesse (réponse IIaire) si le fœtus est de nouveau de RH positif. Pour cela, il faut une communication entre les 2 circulations qui n’a normalement pas lieu, sauf dans certains cas (FCS, cerclage, métrorragies, amniocentèse, accouchement, traumatisme abdo,…)

Parfois, il existe des allo-immunisations sans aucun facteurs de risque: il sera donc proposé une injection d’immunoglobulines anti-D (Rophylac) vers 28 SA systématique chez toutes les femmes Rh-. La dose sera de 300 UI en IVD ou IM. Des RAI sont prélevées avant l’injection pour éliminer une allo-immunisation déjà établie. Elle préviendra d’une éventuelle immunisation du 3ème trimestre (même sans facteurs de risque) Si le père est Rh-, il n’existe aucun risque car le fœtus sera obligatoirement Rh- (fiabilité ?)

IV. LA VISITE DU 9 EME MOIS 1) L’interrogatoire 2) L’examen clinique Identique à celui des autres consultations Recherche en plus les angoisses liées à l’accouchement proche Désir éventuel d’analgésie péridurale ? Choix pour l’allaitement 2) L’examen clinique Identique aux autres Vérification de la présentation du fœtus Examiner clinique du bassin pour évaluer le pronostic de l’accouchement.

3) Les examens complémentaires Le bilan pré-opératoire (1 mois) : NFS, TP-TCA, 2 déterminations phénotypées du groupe sanguin Rhésus, RAI (3 jrs) Prélèvement vaginal à la recherche du Streptocoque B (pour mettre en place un éventuel traitement antibiotique lors de l’accouchement)

V. LES ECHOGRAPHIES 3 échographies doivent être réalisées durant la grossesse mais elles seront plus nombreuses en cas de pathologie(s)

La première échographie Entre la 12ème et la 14ème SA. Nombre de fœtus Vitalité fœtale Localisation de la grossesse Age gestationnel avec une précision de +/- 5 jours. Dépistage précoce de facteurs de risque d’anomalies chromosomiques (mesure de la clarté nucale) ou d’anomalies morphologiques majeures.

Nombre de fœtus

Localisation de la grossesse

Datation de la grossesse (mesure de la longueur cranio-caudale)

Hyperclarté nucale : risque d’anomalie chromosomique

2) La deuxième échographie Entre la 22ème et la 24ème SA. Elle recherche: Les anomalies morphologiques plus visibles à ce terme La localisation placentaire La quantité de liquide amniotique Les trois vaisseaux au cordon La bonne croissance fœtale avec la mesure des biométries (BIP, DAT, fémur) La bonne vascularisation de l’utérus avec la mesure des dopplers des artères utérines (DU)

Biométries DAT BIP Fémur

Cordon ombilical et liquide amniotique

Coupe 4 cavités (cœur)

Morphologie

Sexe fœtal

3) La troisième échographie Entre la 32ème et la 34ème SA Elle renseigne sur : La présentation et la croissance fœtale La localisation placentaire et sa maturité La quantité de liquide amniotique (LA) L’indice de doppler ombilical (DO) Elle recherche toujours les anomalies morphologiques.

VI. LA CONSULTATION D’ANESTHESIE Permet à la patiente de poser des questions Souvent au 3ème trimestre Recherche d’une éventuelle contre-indication à la péridurale. Si une césarienne est prévue, discussion du mode d’anesthésie (rachianesthésie ou AG). Eventuelles prescriptions : examens biologiques à réaliser à l’entrée en salle de travail culots sanguins à commander si risque hémorragique élevé…

HYGIENE DE VIE

NUTRITION ET SUPPLEMENTATION L’interrogatoire: dépiste les situations à risques Les populations migrantes (ramadan, géophagie) Les femmes végétariennes ou végétaliennes Les éthyliques ou toxicomanes Les patientes présentant des pathologies demandant une supplémentation systématique (épilepsie)

2) Les minéraux et oligoéléments Augmentation des apports en calcium (Orocal™) Seulement 40 % des femmes atteignent leurs besoins. Augmentation des apports en fer (Tardyferon™,…) 10 à 40% des femmes présentent une anémie microcytaire au dernier trimestre.

3) Les vitamines a) L’acide folique (Vit B9) La supplémentation en acide folique est réservée à certains cas: Femmes présentant une malnutrition évidente Les femmes atteintes de maladie de malabsorption Les épileptiques traitées Les femmes ayant un ATCD d’enfant présentant une anomalie de fermeture du tube neural Dans les 2 derniers cas la supplémentation préconceptionnelle est indispensable

b) La vitamine D En France, le climat peu ensoleillé est responsable de carences Facilite la fixation du calcium sur les os Supplémentation recommandée à raison de 100 000 UI en une seule prise (Uvédose®) à partir de 28 SA. Permet de réduire l’incidence de l’hypocalcémie néonatale.

4) En Général… Apport indispensable en eau (1.5 litre/jr) Fractionnement des repas (au moins 4 par jour)

5) Prévention des infections La toxoplasmose (parasite dont l’hôte est le chat) Ne pas jardiner Ne pas changer la litière d’un chat et en rester éloignée Bien se laver les mains Manger la viande bien cuite et les légumes bien lavés Risques : malformations cérébrales, choriorétinite => Retard psychomoteur et cécité

La listéria (bactérie) Ne pas consommer de fromages au lait cru ou à pâtes molles mais pasteurisés, de poisson fumé (saumon), de fruits de mer, de charcuteries Respecter la chaîne du froid et bien cuire les aliments Risques : Infection materno-foetale grave => Fausse couche tardive, accouchement prématuré, MFIU, Infection néonatale grave

II. TABAC, ALCOOL, DROGUES ET MEDICAMENTS Le tabac La suppression du tabac est idéale (si possible avant le début de la grossesse). Dans les cas de tabagisme très important, les avis peuvent diverger sur un arrêt complet total ou progressif. Peut être responsable de retard de croissance, il augmente le risque d’accouchement prématuré. Utilisation possible des patchs Il faut donc informer les patientes de ces risques et les orienter vers des spécialistes.

UN SEUL CONSEIL : PAS D’ALCOOL PENDANT LA GROSSESSE 2) L’alcool Traverse facilement la barrière placentaire Est responsable de retards de croissance, de dysmorphie faciale (microcéphalie, microphtalmie), d’une atteinte du système nerveux central et d’autres anomalies. Le seuil de consommation pour lequel surviennent ces problèmes est encore inconnu ce qui incite à ne pas prendre de risque. Un syndrome de manque peut être observé chez le nouveau-né. UN SEUL CONSEIL : PAS D’ALCOOL PENDANT LA GROSSESSE

3) Drogues La grossesse chez les toxicomanes est à haut risque car il existe sur ce terrain de multiples éléments qui s’intriquent : Les conditions de vie souvent précaires L’association à l’alcoolisme et au tabagisme Un mauvais suivi prénatal (découverte tardive de la grossesse), patientes peu compliantes Grossesses très souvent compliquées de fausses couches, d’accouchements prématurés, de RCIU, d’infections. Le syndrome de sevrage chez le nouveau-né est fréquent et parfois grave (prise en charge en service de néonatalogie).

4) Les médicaments La règle est très simple: PAS D’AUTOMEDICATION En cas de traitement particulier, il vaut mieux se référer aux centres de pharmacovigilance pour savoir si celui-ci peut être poursuivi pendant la grossesse (risque tératogène ?)

III. ACTIVITES PHYSIQUES ET SPORTIVES Seulement des activités douces: Natation Gymnastique douce Marche à pieds Bicyclette (attention aux chutes) Interdits: Toutes activités avec risque de choc (sports collectifs, sports de combat, ski etc.) Sports en altitude (>2 000m) Plongée sous-marine

La vie de couple Pour les rapports sexuels, il n’y a en principe pas de contre-indications ( sauf la MAP sévère et le PBI) D’autres part, le sperme contient des prostaglandines qui peuvent agir sur les fibres du col en les ramollissant et donner des contractions. De ce fait, les rapports sont souvent conseillés au 9ème mois. Les voyages Pas de contre-indication, MAIS il faut privilégier le train ou l’avion pour les trajets Eviter les pays concernés par le paludisme

MODIFICATIONS PHYSIOLOGIQUES ET PSYCHOLOGIQUES

LES MODIFICATIONS PHYSIOLOGIQUES Les constantes biologiques Le poids augmente progressivement surtout au 2ème et 3ème trimestre. La moyenne raisonnable est d’environ 12 kg à terme. La fréquence respiratoire augmente surtout au 2ème trimestre. La consommation d’O2 est augmentée.

2) L’appareil circulatoire L’augmentation de la masse sanguine est modérée en début de grossesse puis peut atteindre 50%. Elle entraîne un travail accru du cœur. Cliniquement on retrouve : ↑ modérée de la TA ↑ du pouls

3) L’appareil urinaire Plusieurs modifications tendent à favoriser les infections urinaires 4) L’appareil digestif L’état gravide entraîne un relâchement de la musculature lisse qui explique : Une constipation Des dyskinésies biliaires Des pyrosis par béance du cardia

5) Les modifications ostéo-musculo- articulaires Elles provoquent de multiples douleurs: Ligamentaires Du bassin Lombalgies Sciatalgies 6) Les seins La préparation des seins à la lactation se fait dès le début de la grossesse. Leur volume augmente dès les 1ers mois. La sécrétion de colostrum peut se faire dès le 4ème mois.

II. LES MODIFIACTIONS PSYCHIQUES Les vomissements gravidiques Très souvent induits par la sécrétion hormonale de HCG (de la 4ème semaine au 3ème mois) Leur persistance est généralement due à un équilibre psychologique instable. Mais toujours éliminer une cause organique (cholestase, pathologie thyroïdienne, grossesse molaire,…)

2) Les névroses C’est un terme bien général qui regroupe Des manifestations mineures : changement d’humeur, irritabilité, « envies », somnolence diurne ou insomnies Des manifestations plus importantes : surtout chez les patientes ayant des ATCD (dépression, psychose puerpérale, autolyse)

HEMATOLOGIE ↑ ( aucun intérêt pendant la grossesse) VS ↑ (surtout PNN) Leucocytes = Volume érythrocytaire ↓ (31 à 34%) Hématocrite ↓ (11 à 12 g/dl) Hémoglobine ↓ Numération globulaire

COAGULATION ↑ D-Dimères = Protéine C ↓ Protéine S Antithrombine III XI, XIII Prothrombine, IX Fact V, VII, VIII, X, XII ↑ (5-6 g/l) Fibrinogène = (svt ↓ fin grossesse) Plaquettes

AUTRES CONSTANTES BIOLOGIQUES ↓ puis ↑ en fin grossesse Uricémie ↓ Créatinémie = Acides biliaires totaux ↑ PAL Transaminases γGT Glycémie à jeun Gazs du sang Ca, Mg Na, K, Cl, Ph