PRONOSTIC FŒTAL SELON LE MODE DE PRESENTATION DU SIEGE Comparer l’état de l’enfant à la naissance selon le mode de présentation du siège au moment de l ’accouchement Par définition le siège est une présentation longitudinale avec le pôle pelvien de l ’enfant au dessus du DS. C ’est un accouchement dystocique car l ’enfant naît à « rebrousse poil » pour reprendre l ’expression de LACOMME. En effet sur la margelle du bassin tout s’accroche et se relève facilement et en particulier : le coude avec le relèvement des bras le menton entraînant la déflexion de la tête responsable de la rétention de la tête dernière Ces 2 situations rendent l ’accouchement impossible spontanément avec des conséquences gravissimes. Il existe 2 modes de présentation du siège : le siège complet ; l ’enfant a les MI en flexion au dessus du DS. Dans le siège décomplété, l ’enfant a les jambes en extension en avant du tronc fœtal.

L ’accouchement du siège (1) Fréquence de la présentation du siège 3 à 4 % de présentation du siège à l ’accouchement ; 1,7 % à partir de 40 S.A. 1/3 de sièges complets et 2/3 de sièges décomplétés Dans la population générale, la fréquence de la présentation pelvienne à terme observée est relativement stable au cours du temps de 3 à 4 % pour la plupart des auteurs. Cependant, il faut préciser que ce taux varie selon le terme de l'accouchement. Il s'observe d'autant plus souvent qu'il s'agit d'un accouchement prématuré. Le taux le plus faible est observé dans la tranche de terme supérieure à 40 semaines d’aménorrhée (SA), représentant 1,7 %. Face à la présentation du siège, on observe plusieurs types d ’attitudes : La réalisation systématique d'une césarienne avant tout début de travail ; L’élaboration de coefficient de risque d’accouchement par le siège avec pondération des divers éléments du pronostic pris en compte ; La constitution d'une liste de contre-indications en dehors de laquelle la voie basse est tentée.

Critères optimaux d ’acceptabilité de la voie basse (CNGOF, 2000) définis par des comités d'experts : (NP 5) radiopelvimétrie normale, absence de déflexion de la tête fœtale, estimation pondérale entre 2500 et 3800 gr, siège décomplété mode des fesses, acceptation de la patiente. En novembre 2000, après une étude de la littérature tenant compte du niveau de preuve des publications, le Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français émettait des critères optimaux d'acceptabilité de la voie basse. radiopelvimétrie normale, absence de déflexion de la tête fœtale, estimation pondérale entre 2500 et 3800 grammes, siège décomplété mode des fesses, consentement de la patiente (NP 5). Dans notre service le siège complet fait parti des critères d ’acceptabilités de la voie basse.

Objectifs (1) comparer la morbidité et la mortalité néonatales dans le groupe “ siège complet ” à celle du groupe “ siège décomplété ”. décrire les pratiques obstétricales. L’objectif principal de notre étude est de comparer la morbidité et la mortalité néonatales dans le groupe “ siège complet ” à celle du groupe “ siège décomplété ”. Le but étant de vérifier que le pronostic néonatal est bien indépendant du mode de présentation. L’objectif secondaire est de décrire les pratiques obstétricales concernant l’acceptation de la voie basse, le suivi du travail et le type d’accouchement devant une présentation du siège à terme de 1997 à 2001 dans le service de Gynécologie Obstétrique du Centre Hospitalier Universitaire de Poitiers.

Patientes et méthodes (1) Étude rétrospective sur dossiers ; Service de Gynécologie Obstétrique du CHU de Poitiers ; période de 5 ans, du 1er janvier 1997 au 31 décembre 2001.

Patientes et méthodes (2) critères d’inclusion gestantes ayant donné naissance à un enfant en présentation du siège à terme ( à 37 S.A.) grossesse unique « à bas risque obstétrical »

Patientes et méthodes (3) 10 120 naissances ; 196 enfants sont nés en présentation du siège : 61 césariennes prophylactiques, exclues ; 135 patientes ont débuté un travail ; Durant cette période 10 120 patientes ont accouché au service de Gynécologie-Obstétrique du CHU de Poitiers. Selon nos critères de sélection 196 enfants sont nés en présentation du siège. Nous avons exclu secondairement 61 césariennes prophylactiques. 135 patientes ont débuté un travail.

Patientes et méthodes (4) 17 dossiers ont été exclus pour pathologie maternelle, fœtale et/ou annexielle ; 8 pour malformation utérine et/ou utérus cicatriciel ; 4 pour siège semi décomplété ; 1 pour grossesse non suivie non déclarée avec accouchement sous X ; 2 dossiers sont restés introuvables. Au cours de l’exploitation manuelle : 17 dossiers ont été exclus pour anomalie de la quantité de liquide amniotique, retard de croissance intra utérin, diabète gestationnel, hypertension artérielle ; 8 pour malformation utérine et/ou utérus cicatriciel ; 4 pour siège semi décomplété ; 1 pour grossesse non suivie non déclarée avec accouchement sous X. On note une césarienne en urgence à 8 cm de dilatation pour procidence d’un cordon sur siège complet ; 2 dossiers sont restés introuvables.

Patientes et méthodes (5) Notre étude a donc porté sur 103 naissances “ à bas risque ” en présentation pelvienne. 27 sièges complets ; 76 sièges décomplétés.

Résultats (1) Type d ’accouchement « mode complet » vs « mode décomplété » Accouchement voie basse spontané : 3,7 % vs 5,2 % Accouchement voie basse assisté : 81,5 % vs 72,4 % Césarienne pendant le travail : 14,8 % vs 22,4 % Dans la population globale : 20,4 % césariennes secondaires Mode d ’accouchement Dans notre population nous observons 20,4 % de césariennes secondaires avec un taux de césariennes plus élevé dans le groupe décomplété que dans le groupe complet mais cette différence n’est pas significative (22,4 % versus 14,8 % ; p = 0,65)

Résultats (2) Adaptation à la vie extra-utérine de l’enfant à la naissance « siège complet » vs « siège décomplété » Score d’Apgar < à 7 à 1 mn : 10 cas (37 %) vs 12 cas (15,8 %) RR = 2,17 [1,16-4,04] Score d’Apgar  à 3 à 1 mn : 2 cas (7,4 %) vs 4 cas (5,3 %) RR = 1,29 [0,40-4,21] Score d’Apgar < à 7 à 5 mn : 1 cas (3,7 %) vs 1 cas (1,3 %) RR = 1,94 [0,47-8,08]

Résultats (3) Acidose métabolique de l’enfant à la naissance « siège complet » vs « siège décomplété » Mesure du pH artériel < 7,20 : 10 cas (38,4 %) vs 25 cas (35,2 %) RR = 1,11 [0,57-2,17] Aucune acidose sévère avec un pH artériel < 7

Résultats (4) Transfert de l’enfant à la naissance « siège complet » vs « siège décomplété » Transfert en réanimation : 1 cas (3,7 %) vs 3 cas (4 %) p = 1 Transfert en néonatologie : 1 cas (3,7 %) vs 4 cas (5,3 %) p = 1

Résultats (5) Lésions traumatiques parmi les sièges décomplétés 1 nouveau-né avec 1 fracture de la clavicule, 1 hématome du sterno-cléido-mastoïdien, 1 traumatisme important du périnée (8 j en réa) 1 nouveau-né avec 1 paralysie du plexus brachial. Aucun décès néonatal

Discussion (1) Accouchement voie basse assisté Descargues et coll. En 2001 Taux AVBA : 56,2 % Attitude interventionniste : 44 % « de principe »

Discussion (2) Césarienne secondaire Roseneau et coll., en 1999 Taux : 24,3 % Rachidi et coll. En 1993 Taux : 18,4 % 70,4 % pour dystocie dynamique Descargues et coll. En 2001 Taux : 33,5 % 49,6 % pour stagnation de la dilatation

Discussion (3) Score d’Apgar < à 7 à 5 minutes de vie Collea et coll., en 1980 (sièges décomplétés) Taux : 5/115 (4,4 %) Gimovsky et coll. En 1983 (sièges complets) Taux : 1/70 (1,4 %) Descargues et coll. En 2001 (complets/décomplétés) Taux : 0 %

Conclusion Le pronostic fœtal semble indépendant du mode de présentation du siège. Nous n’avons aucune raison d’exclure le siège complet des critères d’acceptabilité de la voie basse.