COFRONTATIO TOMODENSITOMETRIQUE-CHIRURGICALE ET ANATOMOPATHOLOGIQUE APPENDICITE AIGUE: COFRONTATIO TOMODENSITOMETRIQUE-CHIRURGICALE ET ANATOMOPATHOLOGIQUE H.Trabelsi, B.Souissi, I.Menif,A.Makni* O.Azaiez,H.Mizouni,Z.Ben safta E.Menif Service d’imagerie médicale Service de chirurgie générale A La Rabta , Tunis ,Tunisie

INTRODUCTION: l’appendicite aigue est la première cause d’intervention chirurgicale en urgence. Du fait d’une présentation clinique trompeuse, le taux de laparotomie blanche reste relativement élevé: 20% à 30%.

Le rôle de l’imagerie et en particulier le scanner est d’orienter vers l’origine appendiculaire de la symptomatologie et d’éliminer les diagnostics différentiels. L’objectif de ce travail est d’évaluer l’efficacité et de juger des limites du scanner multibarettes dans l’approche diagnostique

MATERIELS ET METHODES: étude rétrospective portant sur 35 patients chez qui une appendicite aigue a été suspecté cliniquement. 30 patients ont été exploré par une échographique moyennant des sondes profondes et superficielles.

Exploration de tout l’abdomen Tous les patients ont bénéficié d’une exploration tomodensitométrique selon le protocole suivant: Exploration de tout l’abdomen acquisition hélicoïdale avec injection de produit de contraste faite à un temps portal ( 60 S). Des reconstructions multi planaires et MIP ont été réalisés Tous les patients ont été opérés avec preuve anatomo- pathologique

RESULTATS: Age: L’âge des patients dans notre série varie entre 19 ans et 82 ans Typique: représenté par une douleur de la fosse iliaque droite chez 28 patients (80%) des cas. Douleur abdominale diffuse : 1 patient (2, 85%) Douleur de l’étage sus ombilicale : chez deux patients (5,71%) Douleur lombaire droite :chez deux patients (5,71%) Douleur de la fosse iliaque droite avec syndrome occlusif : chez 2 patients (5,71%) Symptomatologie:

Biologie : Examen clinique: Le syndrome inflammatoire biologique été présent dans 94,3% des cas avec une CRP élevé et des globules blancs supérieurs à 10 000 Examen clinique: L’examen trouve : une sensibilité de la fosse iliaque droite dans 23cas ( 65,7%) Défense de la fosse iliaque droite dans 10 cas . (28,57%) Masse de la fosse iliaque droite dans 2cas (5,71%). L’échographie Réalisée dans chez 30 patients a permit d’orienter le diagnostic dans 8cas seulement en montrant le plus souvent des signes indirectes tel que des anses à paroi épaissie figée, un stercolithe, ou un épanchement pelvien .

La tomodensitométrie La tomodensitométrie à permis de faire le diagnostique dans 92% des cas le diagnostique d’appendicite aigue est à été porté dans 19 cas. Un abcès appendiculaire a été diagnostiqué dans 8cas. Le diagnostique de péritonite appendiculaire à été porté dans 3cas. La tomodensitométrie n‘a pas pu faire le diagnostique des 3 cas : le premier été en rapport avec un adénocarcinome caecal prit au scanner pour un abcès appendiculaire Les deux autres en rapport avec des abcès appendiculaires pris au scanner pour des abcès péri néoplasiques .

Résultats: appendicite aigue ,formes simples Epaississement et rehaussement de la paroi appendiculaire avec densification de la graisse à sa périphérie . Appendice rétro caecal épaissi mesuré à 11,5 mm

Appendice latéro -caecal interne à paroi épaissie rehaussée Densification de la graisse péri appendiculaire

Appendicite aigue avec épaississement et rehaussement de la paroi appendiculaire Densification de la graisse péri appendiculaire Présence de multiples ganglions mésentériques

Résultats: appendicite aigue ,formes compliquée Abcès appendiculaire Collection hypo dense à paroi rehaussée Appendice tuméfié Infiltration de la graisse péri appendiculaire

Douleur lombaire droite Syndrome inflammatoire biologique 42 ans Douleur lombaire droite Syndrome inflammatoire biologique Appendice rétro-caecal épaissi à paroi rehaussé Volumineuse collection du muscle ilio- psoas étendue à la paroi postéro latérale droite de l’abdomen

Douleur fébrile de la FIDTE Sd Inflammatoire biologique 78 ans Douleur fébrile de la FIDTE Sd Inflammatoire biologique Collection péri-caecale contenant de multiples bulles d’air Densification de la graisse péri appendiculaire Appendice à paroi épaissi rehaussée Abcès appendiculaire

Plastron appendiculaire 66 ans , masse de la FIDTE avec syndrome inflammatoire biologique Tumeur caecale nécrosée ? FIG 15 FIG 16 Collection au niveau de la fosse iliaque droite contenant un stercolithe Magma d’anses agglutinés essayant de circonscrire la collection Appendice difficilement individualisable et semble être perforé au niveau de sa pointe

Péritonite appendiculaire 46 ans Douleur péri- Ombilicale, Sd inflammatoire biologique Appendice mésocoeliaque à paroi épaissie rehaussé Épanchement pelvien et péri caecal densification de la graisse mésentérique Péritonite pelvienne appendiculaire

64 ans douleur de l’étage sus ombilicale Fièvre Sd inflammatoire biologique Appendice mésocoeliaque , perforé au niveau de sa pointe Densification de la graisse mésentérique Stercolithe obstruant la lumière appendiculaire Épanchement en inter-anses Péritonite appendiculaire

30 ans , douleur au niveau de la fosse iliaque droite avec Sd inflammatoire biologique Appendice tuméfié mesuré à 14 mm Stercolithe obstruant la lumière appendiculaire Bulle d’air en extra digestif Épanchement pelvien et en inter anses Péritonite appendiculaire

Formes cliniques topographiques de l’appendicite aigue : topographie Appendice latéro-caecal interne Appendice rétro-caecal Appendice mésocoeliaque Appendice sous hépatique

DISCUSSION: Définition: Appendicite: inflammation appendiculaire déclenchée par une obstruction de la lumière appendiculaire par un obstacle endoluminal (coprolithe, corps étranger...) ou pariétal (hyperplasie plaques de Peyer, étiologie tumorale, inflammatoire...). Il existent différents stades : Netter catarrhale : œdème, congestion, ulcérations muqueuses. Suppurée : Turgescence, fausses membranes, abcès intra péritonéaux. Gangréneuse : nécrose, risque de perforation.

Place des différents moyens d’imagerie: Le diagnostic de l’appendicite aigue ne peut plus être fait sur les donnés isolés de l’examen clinique et de la biologie vu le taux élevé de laparotomies blanches (30%°. Le but principale de l’imagerie est éviter les laparotomies blanches pourvoyeuses de complications éviter de laisser évoluer à bas bruit des appendicites compliquées Moyens d’imagerie ASP Échographie TDM IRM

IRM: ASP Echographie TDM Peu sensible et peu spécifique , rôle principale d’éliminer les diagnostiques différentiels . Echographie Examen non irradiant , disponible à faible cout, mais opérateur dépendant et peut être limité par les gaz digestifs et par l’obésité. TDM Spécifité et sensibilité à 98 %. Selon une étude américaine publiée dans le journal NewEngland Journal of Medecine, le scanner est le meilleur moyen de diagnostic rapide et avec certitude une appendicite Ces indications en pratique sont : les formes atypiques Les formes compliqués Sujet obèse IRM: Garde ces indications chez l’enfant et la femme enceinte mais le rapport cout sur efficacité en limite l’utilisation .

Exploration de tout l’abdomen Coupes fines La tomodensitométrie : technique de l’examen Exploration de tout l’abdomen Coupes fines Injection de produit de contraste jugée nécessaire par la plus part des équipes Le balisage digestif est discuté non utilisé dans notre service Des reconstructions MPR sont nécessaires à fin de puis suivre l’appendice .

Intérêt de la tomodensitométrie Appendicite aigue : forme simple La tomodensitométrie a permis de faire le diagnostic dans 91 % des cas en montrant : Des anomalies appendiculaires : un épaississement de la paroi appendiculaire> 3mm Un épaississement de l’appendice >6mm Rehaussement de la paroi de l’appendice . Des anomalies péri-appendiculaires: densification de la graisse Épanchement liquidien Ganglions et adénomégalies Des anomalies du caecum: Un épaississement réactionnel au contact de l’origine appendiculaire

La tomodensitométrie permet également de faire le diagnostic des formes compliquées: les abcès appendiculaires: visualisé sous forme d’une collection hypo dense à paroi rehaussée par le produit de contraste pouvant contenir des bulles d’air. Les péritonites appendiculaires: par diffusion ou par perforation; l’imagerie mais en évidence un épanchement liquidien péritonéal , une bulle d’air en extra digestif, une prise de contraste associée à un épaississement péritonéale, densification de la graisse mésentérique.

Limites de la tomodensitométrie dans le diagnostique de l’appendicite aigue De nombreux faux négatifs peuvent être observé lorsque le sujet est maigre ou en cas d’appendicite de la pointe; du fait que les modifications de l graisse péri appendiculaire ne peuvent être observées. Les faux positifs rapportés dans les différentes études sont dus à des appendices distendus sans modification de la graisse péri-appendiculaire qui peuvent se voire chez des patients sans symptomatologie abdominale.

Diagnostiques différentiels Les affections digestives Adénolymphite mésentérique: plus fréquente chez l’enfant , contexte d’infection de la sphère ORL, les adénomégalies sont plus volumineuses que ceux de l’appendicite et l’appendice est généralement d’aspect normal. La tuberculose iléo-caecale : l’épaississement pariétal prédomine au niveau de la valvule iléo-caecale et au niveau du bord médian du caecum ,les ganglions sont plus volumineux. Maladie de crohn: l’atteinte prédomine au niveau de la dernière anse iléale et du caecum. Appendagite: inflammation ou torsion des franges graisseuses appendues au colon prenant au TDM l’aspect d’une masse bien limitée de densité supérieure à celle de la graisse. Diverticulite caecale: l’épaississement intéresse principale le caecum et passibilité de visualisation des diverticules sous formes de lésions para coliques simulant des bulles d’air avec densification de la graisse mésentérique à leurs contacte .

Les affections gynécologiques: Grossesse extra –utérine: le contexte clinique et biologique sont différents La salpingite :masse siégeant entre l’utérus et l’ovaire avec épaississement du ligament utéro sacré avec densification de la graisse adjacente Les kystes de l’ovaire compliqués.

Conclusion: La sensibilité et la spécificité du scanner dans l’exploration des appendicites aigue sont élevé permettant de réduire le taux de laparotomies blanches. Le scanner permet également de rechercher les formes compliqués et de guider ainsi la voie d’abord chirurgicale . cependant le diagnostic reste difficile dans certains cas et la confirmation ne peut être apportée que par l’examen anatomo-pathologique.

Références: S. El Mouhadi, S. Derhy, L. Boucher, J.-M. Tubiana, Y. Menu, L. Arrivé,Tomodensitométrie de l’appendicite aiguë de l’adulte,Feuillets de Radiologie, Volume 51, Issue 1, February 2011, Page 46 Place de l’imagerie dans le diagnostic d’appendicite aiguë,Ultrasound and CT imaging in the diagnosis of acute appendicitis,F. Bretagnola, , , M. Zappab, Y. Panisa Pourquoi faire un scanner en cas de suspicion d’appendicite aiguë de l’adulte?Journal de Chirurgie, Volume 146, Issue 5, Supplement 1, October 2009, Pages 12-16K. Pautrat, P. Soyer, M. Pocard S. Whitleya, P. Sookurb, A. McLeanb, N. Power.The Appendix onCT. Clin Radiol (2009) 64, 190-9.