DIARRHEE AIGUE A.BENSENOUCI

Définition Emissions trop fréquentes de selles trop liquides OMS: plus de 3 à 4 selles/jour

PRINCIPAUX MOTIFS DE RECOURS AUX SOINS

PRINCIPAUX DIAGNOSTICS RETENUS Dc Retenus E1 % E2 % Total IRA haute 1182 50,6 868 47,8 2050 49,5% GEA 222 5,3 125 3,0 347 IRA basse 61 1,5 196 4,8 257 Asthme 85 2,0 69 1,7 154 DHA 17 0,4 08 0,2 25 Toxi-inf.alim 63 1,5 18 0,05 81 Infec.urinaire 43 1,0 20 0,5 63 Ictère néonatal 26 0,6 20 0,5 46 Traumatisme 69 1,5 23 0,5 92

Rappel histologique Rappel histologique

CELLULE CALICIFORME sécrète du mucus qui protège l'épithélium contre les enzymes intraluminales CELLULE DE PANETH sécrèterait du lysozyme et une peptidase. CELLULE DES GLANDES DE BRUNNER sécrète du mucus et des bicarbonates, nécessaires à l'action des enzymes intestinales. CELLULES ENDOCRINES les cellules à sérotonine (contraction du muscle lisse), les cellules à entéroglucagon, les cellules à gastrine (stimulation de la sécrétion pancréatique, contraction du muscle lisse), les cellules à somatostatine, les cellules à sécrétine (inhibition de la sécrétion d'HCL, stimulation de la sécrétion pancréatique), les cellules à cholécystokinine CCK, les cellules à VIP (vasoactive intestinal peptide), les cellules à GIP (gastric inhibitory peptide), les cellules à substance P, les cellules à bombésine.

RAPPEL PHYSIOLOGIQUE CYCLE ENTERO-SYSTEMIQUE DE L’EAU ET DES ELECTEROLYTES Equilibre entre absorption et sécrétion Mouvements de l’eau passifs 9 litres duodénum: 2 ingesta ,7 secrétions (estomac ,bile, pancréas) Réabsorption: duodénum 3 L; jéjunum:3,5L; iléon:1L; colon:1L Selles: 0,1 à 0,2 L Intestin: absorption et sécrétion Rupture du cycle: diarrhée , déshydratation

Les entérocytes des villosités: digestion et absorption ENTEROCYTE Les entérocytes des villosités: digestion et absorption

Les enterocytes des villosités: digestion et absorption Bordure en brosse: protéine SGLT1(couple glucose sodium)- protéine GLUT5 (fructose sodium) autres: peptides et acides aminés Autres transporteurs: NHE2 et NHE3 (échange Na+ /H+ ) AE2:chlore en échange de bicarbonates Membrane baso - latérale: sécrétion vers le milieu intérieur rôle de la pompe à sodium

EAU Na+ glu Na+ LUMIERE INTESTINALE H+ CO3H- SGLT1 AE2 Cl- NHE2 NHE3 K+ Na K ATPase ENTEROCYTE :VILLOSITE MILIEU INTERIEUR

+ - + VIP ENKEPHALINASE LES ENTEROCYTES DES CRYPTES: SECRETION Transporteur baso - latéral Na+/K+/2Cl- accumulation de Cl- dans la cellule Le canal chlore CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator): sortie du chlore dans la lumière intestinale CFTR RACECADOTRIL Cl-- - - + VIP ENKEPHALINASE PROSTAGLANDINES… . Gi Gs + AMPc Ca++ EAU Na+/K+/2Cl-

PHYSIOPATHOLOGIE DE LA DIARRHEE DIMINUTION DE L’ABSORPTION DESTRUCTION DE L’EPITHELIUM: ROTAVIRUS+++ PUIS E.COLI E.P ET GIARDIA… . PRODUCTION DE CYTOKINES: SHIGELLA+++ PUIS E.COLI E.P. E.COLI E HEMORRAGIQUE C. DIFFICILE INVASION EPITHELIALE :(GLAIRES ET SANG) SALMONELLES , SHIGELLES, CAMPYLOBACTER J. YERSINIA E., SOUCHES D’E.COLI E.INVASIFS TROUBLE DE LA MOTRICITE DIGESTIVE: ACCELERATION DU TRANSIT MOTRICITE INVERSE (VOMISSEMENTS) AUGMENTATION DE LA SECRETION INTESTINALE (TOXINES) CHOLERA+++,E.COLI E.T,SALMONELLES ,C.DIFFICILE

PATHOGENIE DES DIARRHEES VIRALES PREMIER JOUR APRES L’EXPOSITION: infection des entérocytes des villosités avec destruction de la bordure en brosse et passage de l’eau de la cellule vers la lumière intestinale d’où la diarrhée DEUX A CINQ JOURS APRES: la réparation commence DE SIX A DIX JOURS: la muqueuse est réparée

La non digestion et non absorption des sucres engendre une intolérance au lactose transitoire Le rotavirus provoque une diarrhée sécrétoire par l’entérotoxine NSP4( non-structural glycoprotein) qui altère la mobilisation du calcium intra-cellulaire et entraine la sortie d’ions tels que le chlore d’où diarrhée sécrétoire Le rotavirus altère le système nerveux intestinal

Etiologies i Infections entérales Bactéries: Escherichia .coli (25%) E.coli enteropathogene E.coli enterotoxinique E.coli enteroinvasif E.coli enterohemorragique (SHU) Salmonelles Shigelles campylobacter jejuni yersinia entérolitica vibrion cholérique autres germes: clostrdium difficile, citrobacter freudi,klebsiella p. staphylocoque doré (toxi-infection alimentaire)

Etiologies II Parasites giardia entamœba histolytica cryptosporidies

Etiologies iII VIRUS (PROUVE) VIRUS (NON PROUVE) ROTAVIRUS CORONAVIRUS CALICIVIRUS : PESTIVIRUS NOROVIRUS BREDA VIRUS SAPOVIRUS PARVOVIRUS ASTROVIRUS TOROVIRUS ADENOVIRUS PICOBIRNAVIRUS PICORNAVIRUS : PICORNAVIRUS: AICHI VIRUS ECHOVIRUS22

FREQUENCE SELON LES VIRUS ROTAVIRUS : 50% CALICIVIRUS: 5-15% ASTROVIRUS: 5-15% ADENOVIRUS: 5-15% INDETERMINE: 25-30% (Avant la vaccination)

Etiologies iV Infections parentérales: ORL, pulmonaires, urinaires causes non infectieuses: Erreur diététique Antibiotiques

CLINIQUE

Consistance des selles Présence de sang dans les selles Interroger: Durée de la diarrhée Consistance des selles Présence de sang dans les selles Notion de fièvre, convulsions ou autres problèmes (par exemple toux… .) Mode d’alimentation avant la maladie Type et quantité de liquides (y compris le lait maternel) et d’aliments ingérés pendant la maladie Médicaments ou autres remèdes administrés

Ses yeux sont-ils enfoncés ou très en foncés et secs? Observer le malade Etat général: état normal, éveillé, agité ou irritable; apathique, léthargique ou inconscient; gravement dénutri? Ses yeux sont-ils enfoncés ou très en foncés et secs? A-t-il des larmes lorsqu’il pleure? Sa bouche et sa langue sont-elles humides, sèches ou très sèches? Lorsqu’on lui donne de l’eau à boire, l’avale-t-il normalement, avidement ou est-il incapable de boire?

Palper le malade pour apprécier l’élément suivant: Elasticité de la peau. Lorsque l’on pince la peau de l’abdomen ou la cuisse, et qu’on la relâche, le pli cutané s’efface-t-il rapidement, lentement ou très lentement?

déshydratation sévère: Il convient de garder présents à l’esprit les deux autres points suivants: déshydratation sévère: choc hypovolémique: extrémités froides et moites, pouls faible et rapide imperceptible, pression artérielle basse, cyanose périphérique léthargie, stupeur, coma La fièvre est parfois associée à une déshydratation sévère ou causée par une autre infection (une pneumonie). prendre la température : la peau peut rester fraiche malgré une fièvre élevée

EVALUATION DE L’ETAT GENERAL DU DIARRHEIQUE D’ABORD, RECHERCHER LES SIGNES DE DESHYDRATATION A B C 1.Observer: état général Yeux Larmes Bouche et langue Soif Normal, éveillé Normaux Présentent Humides Boit normalement n’est pas assoiffé *Agité irritable* Enfoncés Absentes Sèches *Assoiffé, boit avec avidité* *Léthargique ou inconscient; apathique* Très enfoncés et secs Très sèches *Boit à peine ou est incapable de boire* 2.Palper : Pli cutané S’efface rapidement *s’efface lentement* S’efface très lentement* 3.Conclure La maladie n’a PAS DE SIGNES DE DESHYDRATATION Si le malade a au moins deux de ces signes, dont au moins un *signe*, en conclure qu’il a des signes évidents de DESHYDRATATION Si le malade a au moins deux de ces signes, dont au moins un *signe*, en conclure qu’il y a une DESHYDRATAION 4.Traiter Appliquer le traitement A Peser le malade si possible et appliquer le plan de traitement B Peser le malade et appliquer le plan de traitement C de TOUTE URGENCE

TRAITEMENT PEU DE PLACE AU TRAITEMENT ETIOLOGIQUE PREVENIR LA DESHYDRATATION GUERISON SOUVENT SPONTANEE DE LA DIARRHEE

LA REHYDRATATION ORALE SOLUTION SRO Correction des déficits hydroelectrolytiques dus à la diarrhée Présence de potassium :importante Citrate ou bicarbonate: correction de l’acidose Absorption du sodium et de l’eau par l’intestin grêle accélérée en présence de glucose = base physiologique de réhydratation par voie orale

SRO OMS CLASSIQUE SRO OMS ACTUEL Glucose anhydre: 20 g/l Chlorure de sodium: 3,5g/l Citrate trisodique dihydraté : 2,9 g/l Chlorure de potassium: 1,5 g/l SRO OMS ACTUEL GLUCOSE : 13,5g/l ClNa : 2,6 g/l CITRATE : 2,9 g/l CLK : 1,5 g/l

SOLUTE ACTUEL DE L’OMS Osmolarité totale 245 ANCIENNE FORMULE Na: 90 Na : 75 mmol/L CITRATE : 10 mmol/L POTASSIUM : 20 mmol/L CHLORURE : 65 mmol/L GLUCOSE : 75 mmol/L Osmolarité totale 245 ANCIENNE FORMULE ANCIENNE FORMULE Na: 90 Citrate : 10 Chlorures :80 Potassium :20 Glucose :111 Omolarité totale:310

LES SRO PERMETTENT LA REHYDRATATION DE 95% DE MALADES ATTEINTS DE DHA LEGERE DHA GRAVE : SRO APRES CORRECTION DU DEFICIT INITIAL

AVANTAGES DE LA THERAPIE ORALE SUR LA THERAPIE INTRA VEINEUSE Moins chère Pas de matériel stérile ni de personnel qualifié Emploi plus confortable Alimentation plus facilement acceptée Pas de risque de surinfection intra- hospitalière Parfaitement adaptée: Nouveau-né

RAISONS DE L’ECHEC DE LA THARAPIE PAR REHYDRATATION ORALE DIARRHEE PROFUSE VOMISSEMENTS INCOERCIBLES SONDE NASO-GASTRIQUE VOIE IV JUSQU’À CEDATION 3. COLLAPSUS SONDE NASO GASTRIQUE SI LA VOIE IV POSE DES DIFFICULTES ARRETER LA VOIE IV DES QUE LE MALADE PEUT BOIRE 4. INCAPACITE OU REFUS DE BOIRE 5. PREPARATION OU UTILISATION INCORRECTE DES SRO 6. DISTENTION ABDOMINALE ET ILEUS

PLAN DE TRAITEMENT A EXPLIQUER LES TROIS REGLES DU TRAITEMENT DE LA DIARRHEE A DOMICILE 1- FAIRE BOIRE A L’ENFANT PLUS DE LIQUIDES QUE D’HABITUDE POUR PREVENIR LA D.H.A. SRO LIQUIDES AD LIBITUM ARRET DE LA DIARRHEE 2- DONNER A MANGER EN ABONDANCE POUR PREVENIR LA MALNUTRITION SEIN+++ LAIT AUTRES ALIMENTS 3-CONSULTER DANS LES TROIS JOURS OU S’IL NE VA PAS MIEUX ET/OU A LES SIGNES SUIVANTS: NOMBREUSES SELLES LIQUIDES VOMISSEMENTS REPETES SOIF PRONONCEE OU PAS DE SOIF PAS D’APPETIT FIEVRE , SANG DANS LES SELLES

SI L’ENFANT DOIT RECEVOIR DES SRO A DOMICILE, IL FAUT MONTRER A LA MERE QUELLE QUANTITE ADMINISTRER APRES CHAQUE SELLE MOLLE ET LUI DONNER ASSEZ DE SACHET DE SRO POUR 2 JOURS AGE Quantité de SRO à donner après chaque selle molle Quantité de SRO à fournir pour traitement à domicile Moins de 24 mois 50 – 100 ml 500 ml/jour 2 à 10 ans 100 – 200 ml 1000 ml/jour 10 ans ou plus Autant qu’il voudra 2000 ml/jour Décrire et montrer , en se servant d’une mesure locale, la quantité à donner après chaque selle. MONTRER A LA MERE COMMENT PREPARER LA SOLUTION DE SRO LUI MONTRER COMMENT L’ADMINISTRER Donner une cuillerée à café de solution toutes les 1-2 minutes aux enfants de moins de 2 ans Donner fréquemment à boire dans une tasse aux enfants plus âgés Si l’enfant vomit, attendre 10 min. Puis lui donner la solution plus lentement ( ex. une cuillerée toutes les 2-3 minutes) Si la diarrhée continue une fois les sachets de SRO finis, donner à l’enfant d’autres liquides comme ceux qui sont décrits dans la première règle du traitement à domicile ou revenir chercher d’autres sachets de SRO

PLAN DE TRAITEMENT B POUR TRAITER LA DESHYDRATATION QUANTITE APPROXIMATIVE DE SOLUTION DE SRO A ADMINISTRER AU COURS DES 4 PREMERS HEURES: * Ne se baser sur l’âge du malade que si l’on ne connaît pas son poids. La quantité approximative de SRO nécessaire (en ml) peut aussi être calculée en multipliant le poids du malade (en kg) par 75 Si l’enfant veut boire plus de SRO, lui en donner plus Encourager la mère à continuer à allaiter son enfant Dans le cas d’enfants de moins de 6 mois qui ne sont pas nourris au sein, donner également 100-200 ml d’eau pendant cette période AGE* Moins de 4 mois 4 – 11 mois 12 – 23 mois 2 – 4 ans 5 – 14 ans 15 ans ou plus Poids Moins de 5 kg 5 – 7,9 kg 8 – 10,9 kg 11 – 15,9 kg 16 – 29,9 kg 30 kg ou plus En ml 200 – 400 400 – 600 600 – 800 800 – 1200 1200 – 2200 2200 – 4000 En mesure locale

OBSERVER SOIGNEUSEMENT L’ENFANT ET AIDER LA MERE A LUI ADMINISTRER LA SOLUTION DE SRO Lui montrer quelle quantité de solution donner à l’enfant Lui monter comment la donner – une cuillerée à café toutes les 1-2 minutes à l’enfant de moins de 2 ans; de fréquentes gorgées à la tasse à l’enfant plus âgé Vérifier de temps en temps qu’il n’y a pas de problème Si l’enfant vomit, attendre 10 minutes puis continuer à administrer les SRO, mais plus lentement, par exemple une cuillerée toutes les 2-3 minutes Si les paupières de l’enfant sont gonflées, cesser de donner des SRO et donner de l’eau pure ou du lait maternel. Donner des SRO comme indiqué dans le plan A une fois que le gonflement a disparu

AU BOUT DE 4 HEURES, REEVALUER L’ETAT DE L’ENFANT EN UTILISANT LE TABLEAU DES SIGNES DE DESHYDRATATION, PUIS CHOISIR LE PLAN DE TRAITEMENT APPROPRIE (A, B,C) S’il n’y a pas de signes de déshydratation, appliquer le Plan A. Une fois la déshydratation corrigée, l’enfant urine généralement et peut aussi être fatigué et s’endormir S’il y a encore des signes évidents de déshydratation, répéter le Plan B mais en commençant à offrir à l’enfant des aliments, du lait et des jus de fruits comme indiqué dans le Plan A Si les signes d’une déshydratation sévère sont apparus, appliquer le plan C

SI LA MERE DOIT REPARTIR AVANT LA FIN DU PLAN DE TRAITEMENT B : Lui montrer la quantité de solution de SRO à administrer pour terminer le traitement de 4 heures à domicile Lui donner assez de sachets de SRO pour terminer le traitement de réhydratation et pour continuer à administrer des SRO à l’enfant pendant encore 2 jours comme indiqué dans le Plan A Lui montrer comment préparer la solution Lui expliquer les trois règles du Plan A pour le traitement de son enfant à domicile Donner des SRO ou d’autres liquides jusqu’à ce que la diarrhée ait cessé Alimenter l’enfant Ramener l’enfant en consultation si nécessaire

Plan de traitement C ou traitement de la déshydratation sévère Selon le schéma national de réhydratation par voie veineuse 0- 30 mn 20cc/kg SSI si acidose utiliser SBI Ho – H2 30 mn – 2h 30cc/kg H2 – H6 50 cc/kg SRH IV H6 – H24 100 cc/kg SRH IV

AUTRES MEDICAMENTS Nourrisson âgé de moins 2 ans : -diosmectite -Lactobacillus acidophilus - racécadotril Enfant âgé de 2 à 6 ans : - diosmectite - Lactobacillus acidophilus - lopéramide

Très très peu ou pas d’antibiotiques Enfant âgé de plus de 6 ans : - diosmectite - Lactobacillus acidophilus - racécadotril - Loperamide -Saccharomyces boulardii Pour tous les âges: Très très peu ou pas d’antibiotiques

TOUS CES MEDICAMENTS DOIVENT ETRE ASSOCIES AUX SRO Enfant âgé de plus de 6 ans : - diosmectite - Lactobacillus acidophilus - racécadotril - Loperamide -Saccharomyces boulardii TOUS CES MEDICAMENTS DOIVENT ETRE ASSOCIES AUX SRO

LES SUPPLÉMENTS EN ZINC REDUISENT LA SÉVÉRITÉ ET LA DURÉE DE LA DIARRHÉE les apports en zinc pendant et jusqu’à la fin de la diarrhée (avec un sirop contenant 20 mg de zinc élément pour 5 ml, ou des comprimés de 20 mg de zinc, tels que zinc sulfate, gluconate ou acétate) ont des conséquences positives significatives sur l’évolution de la diarrhée aiguë, réduisant sa durée et sa gravité.

LES SUPPLÉMENTS EN ZINC PRÉVIENNENT DES ÉPISODES ULTÉRIEURS DE DIARRHÉES L’OMS et l’UNICEF recommandent 20 mg/jour de supplément en zinc pendant 10 à 14jours chez les enfants atteints de diarrhée aiguë, et10 mg par jour chez les nourrissons de moins de six mois, pour diminuer la gravité de l’épisode et en prévenir de nouveaux dans les 2 à 3 mois suivants.

PREVENTION

ALLAITEMENT MATERNEL La première mesure qui vise à prévenir ou réduire la fréquence des diarrhées chez un enfant est l’allaitement maternel exclusif

PRATIQUE DE L’ALIMENTATION Pour prévenir la contamination des aliments, de bonnes pratiques s’imposent: Se laver les mains avant de préparer le repas et avant de donner à manger à un nourrisson Préparer les repas dans une endroit propre Laver les aliments crus à l’eau propre avant de donner à l’enfant Bien faire cuire ou bouillir les aliments donnés à l’enfant Dans la mesure du possible, les préparer juste avant de les donner à l’enfant Couvrir les aliments à conserver et les mettre dans un endroit frais (au réfrigérateur, si possible) Si les aliments cuits sont préparés plus de deux heures à l’avance et ne sont pas conservés au réfrigérateur, les faire chauffer à fond avant de les donner à l’enfant Donner à manger à l’enfant avec une cuillère propre

LAVAGE FREQUENT DES MAINS Le risque de la transmission de la diarrhée se trouve réduit lorsque les membres de la famille se lavent régulièrement les mains Tous les membres de la famille doivent se laver les mains: Après être allé à la selle Après avoir nettoyé un enfant qui est allé à la selle Après avoir éliminé les selles de l’enfant Avant de préparer les aliments Avant de manger Avant de donner à manger à un enfant Pour bien se laver les mains, il faut du savon et de l’eau en quantité suffisante

VACCINATIONS CHOLERA ROTAVIRUS

VACCIN Relevé épidémiologique hebdomadaire 10 AOUT 2007 Toutefois, tant que le véritable potentiel des vaccins antirotavirus actuels n’a pas été confirmé dans toutes les régions de la planète, et en particulier en Asie et en Afrique, l’OMS n’est pas disposée à recommander une telle introduction, au niveau mondial Relevé épidémiologique hebdomadaire 10 AOUT 2007

CONCLUSION COMPRENDRE LES MECANISMES DE LA DIARRHEE PREVENIR LA DIARRHEE ET LA DESHYDRATATION SAVOIR UTILISER LES SRO (MEDICAMENT DU 20 ème SIECLE) UTILISER LE ZINC PROMOUVOIR L’ALLAITEMENT MATERNEL