Groupe observation santé - 5 décembre 2011 échange de seringues en officines et indicateurs de besoins des u.d.v.i. Patricia Medina, sociologue Denis Fontaine, médecin santé publique Avec le soutien de l’ARS Et de la MILDT Groupe observation santé - 5 décembre 2011

Contexte et objectifs de l’étude Un programme d’échange de seringues (PES) existe depuis 1995 dans le Pays de Gex, porté par le CSAPA Accueil Aide aux Jeunes Un nouveau programme est en projet dans le bassin burgien pour les usagers de drogues par voie intraveineuse (UDVI) Les objectifs de l’étude : 1/ Evaluation du PES du Pays de Gex afin d’en tirer les leçons 2/ Capitalisation de l’expérience d’autres PES 3/ Analyse des besoins des usagers de drogues par voie intraveineuse du bassin burgien Echange de seringues dans l’Ain – 5 décembre 2011

Les PES en officine en Rhône-Alpes Echange de seringues dans l’Ain – 5 décembre 2011

Préservation du capital veineux 1/ Rappel : les objectifs de la réduction des risques (RdR) et ses évolutions Aider les UDVI à se « maintenir en santé » (en attendant qu’ils puissent sortir de l’addiction) Réduction des risques infectieux (VIH, VHC, IST et autres) par l’injection et autres manipulations Préservation du capital veineux 2/ Les programmes d’échanges de seringues sont portés par, Des CAARUD Des CSAPA Des associations diverses Et, des pharmacies d’officines Echange de seringues dans l’Ain – 5 décembre 2011

3/ L’impact des PES en pharmacies d’officine Globalement positif pour la préservation de la santé (VIH notamment, mais peu d’impact sur le VHC) Pas d’incitation à consommer davantage de drogues injectables Favorise l’élimination du matériel d’injection utilisé de manière sécurisée 4/ Les PES en pharmacies d’officine Accessibilité des pharmacies : couverture territoriale et plages d’ouverture Effet « insérant » de l’utilisation d’une ressource de droit commun Mais moins aidant et étayant que les CAARUD pour les UDVI très précarisés et marginalisés Echange de seringues dans l’Ain – 5 décembre 2011

Le point commun à tous les PES : 5/ Exploration des 8 PES en pharmacie d’officine de Rhône-Alpes (Pays de Gex, Loire, Lyon, Annecy, Chambéry, Nord-Isère, Grenoble + Jura) Le point commun à tous les PES : une structure porteuse avec un coordonateur du PES des pharmaciens intéressés et motivés A noter : la question des seringues usagées dans les espaces publics n’est plus un motif de création de PES, comme cela a pu l’être par le passé. Donc : toujours un vrai objectif de RdR De multiples différences sur l’organisation du PES : La structure porteuse : CAARUD, CSAPA, association Le mode de financement : Etat, collectivités locales La taille : de 1 à 26 pharmacies le territoire : urbain/rural, ville /agglo, avec ou sans CAARUD à proximité… Le temps dédié par le coordonnateur Echange de seringues dans l’Ain – 5 décembre 2011

De multiples différences dans le contenu des PES : Le contenu des kits (au-delà des seringues : avec ou sans coupelle, filtre, crème, acide,… et quelles coupelles, crèmes, filtres…) Le mode de livraison du matériel et la gestion des stocks la collecte du matériel usagé (conteneurs, mode d’enlèvement des conteneurs) le sens et l’exigence du retour du matériel usagé : * Le modèle « 1 pour 1 » * Le modèle « 1 pour 0 » L’évaluation du retour des seringues usagées * Les mesures « intuitives » * Les mesures objectives Monter et animer un programme d’échange de seringues en officine Phase prospective auprès des pharmaciens et partenaires et choix des outils, des modes de fonctionnement : 12 mois Animation : personnel dédié, disponibilité et présence sur le terrain Echange de seringues dans l’Ain – 5 décembre 2011

6/ D’autres possibilités d’échange de seringues Les automates (« échangeurs récupérateurs ») 3 à Lyon et 1 à Valence : beaucoup moins que dans d’autres régions : une situation liée non aux besoins locaux, mais à des choix L’apport des automates : élargir les plages d’accès (nuit, dimanche), renforcer les possibilités d’anonymat Des conditions d’installation à réfléchir (lieu approprié, lien avec la police, accès aux jetons, …) Bilan jugé positif (pas de dégradation, de pb de délinquance, …) Association SAFE : un nouvel outil, l’envoi postal de kits « sur mesure » - Etre au plus près des pratiques réelles des UDVI Echange de seringues dans l’Ain – 5 décembre 2011

Les indicateurs de besoins des UDVI Quels indicateurs existants au niveau local (ou régional/national) sur les drogues injectables/ sniffables, et les problèmes santé associés ? Echange de seringues dans l’Ain – 5 décembre 2011

Drogues injectables ou sniffables/ données nationales 1. Produits (enquêtes trend): Cocaïne (et crack), héroïne (+- Subutex) : en hausse : + disponibilité élargissement base consommateurs : ville et campagne, jeunes, « insérés » (banalisation opiacés) et « désinsérés » (prix adaptés) 2. Modes d’administration (expertise Inserm) Injection en baisse, sniff en hausse Trend = qualitatif, dans différentes villes de France Echange de seringues dans l’Ain – 5 décembre 2011

Drogues injectables ou sniffables/ données nationales Nombre de consommateurs Études en population générale Baromètre santé et Escapad (17 ans) Expérimentation, au mieux consommation dans l’année Études OFDT (différentes sources) Estimations 2006 : 230 000 usagers « problématiques » drogues (injection et/ou usage régulier opiacés ou cocaïne ou amphétamines) dont : 74 000 réguliers héroïne (mensuel), 81 000 réguliers injection (mensuel) 2009: 130 000 sous substitution opiacés (100 BHD + 30 méthadone) Etudes en population générale : prévalence trop faible pour estimer les consommateurs réguliers Études OFDT : possibilité d’extrapoler les données nationales à un département ou une agglomération…. Si la zone se situe dans la moyenne Echange de seringues dans l’Ain – 5 décembre 2011 11 11

Drogues injectables ou sniffables/ données départementales Base Iliad - OFDT Données départementales annuelles en ligne Ventes Stéribox (données du GERS, collectées InVS-Siamois) = indicateur d’activité des UDVI qui s’approvisionnent en officine Un taux élevé dans l’Ain (taux pr 100 hab 20-39 ans) Année 2005 2006 2007 2008 2009 Nb kits Ain 22 457 25 740 28 147 26 151 25 226 Taux Ain 15,2 17,4 19,1 17,9 17,0 Taux Rhône-Alpes 13,6 14,3 14,7 14,2 13,7 Taux France 15,7 15,5 14,6 Stéribox seul indicateur vraiment local d’activité des UDVI. Ne prend pas en compte les dons de seringues et les PES Mais ne permet pas d’estimer un nombre de personnes Echange de seringues dans l’Ain – 5 décembre 2011

Ventes Stéribox par zones GERS Zone Bourg : 7639 kits (2009) = 32% départt = 25 kits/100 hab Ain : 25 226 kits (2009) = 17 kits/100 hab Zone Nantua : 7323 kits (2009) = 27% départt = 35 kits/100 hab L’InVS peut fournir des données infradépartementales selon les zones GERS Zone de Nantua va d’Ambérieu à Oyonnax Echange de seringues dans l’Ain – 5 décembre 2011

Drogues injectables ou sniffables/ données départementales Base Iliad - OFDT Traitements de substitution par Subutex ou méthadone (GERS, collectées par InVS-Siamois) = volume de dispensation en officine en « boites standard », donc intérêt limité Un taux plus faible dans l’Ain (taux pr 100 hab 20-39 ans) qu’en Rhône-Alpes et en France, pour le Subutex et la méthadone Limites : Des boites et non des personnes Génériques BHD non pris en compte Des boites standard = indicateurs très dépendant des pratiques. Mais ne permet pas d’estimer un nombre de personnes Données de substitution sont en boites et dépendent des dosages utilisés, donc aussi des pratiques de substitution Existe à un niveau local aussi, mais accentue l’effet prescripteur, donc peu utilisable Echange de seringues dans l’Ain – 5 décembre 2011 14 14

Drogues injectables ou sniffables/ données départementales Base Iliad - OFDT File active des Csapa Un taux faible dans l’Ain (taux pr 100 hab 20-39 ans) Mais ne différencie pas le type de produit utilisé Année 2005 2006 2007 2008 2009 Nb recours Ain 360 388 418 477 Taux Ain 24,4 26,3 28,6 32,1 Taux Rhône-Alpes 42,9 46,8 47,7 52,5 Taux France 53,9 53,8 56,7 60,0 67,1 Mais ne permet pas d’estimer un nombre de personnes Données de substitution sont en boites et dépendent des dosages utilisés, donc aussi des pratiques de substitution Existe à un niveau local aussi, mais accentue l’effet prescripteur, donc peu utilisable Echange de seringues dans l’Ain – 5 décembre 2011 15 15

Dommages pour la santé / données nationales Décès par surdoses : ré-augmentation depuis 2003 (374 en 2008), opiacés d’abord. Forte baisse décès et cas d’infection VIH et sida chez les UDVI: 50 décès sida en 2007 (=20% des décès sida) 50 déclarations sida en 2008 (<10% des déclarations sida) Prévalence infection VIH : 7% des UDVI en 2008 Incidence infection VIH : 0,9 /1000 = 18 fois pop hétérosexuelle Réduction des surdoses et des infections VIH = un succès majeur de la réduction des risques Données épidémiologiques données à titre indicatif, car population concernée numériquement faible. Echange de seringues dans l’Ain – 5 décembre 2011

Dommages pour la santé / données nationales VHC – Hépatite C : le risque majeur pour les UDVI, en diminution Prévalence infection VHC = 40-50% des UDVI en 2007-08 Injection = risque x 94, sniff = risque x 7 Incidence infection VHC = 11 /100 (soit >100 fois risque VIH) = 2700 à 4400 nouveaux cas/an chez UDVI VHB – Hépatite B : risque réel mais peu de données Prévalence infection VHB = 8%? des UDVI en 2006 (déclaratif), 40% vaccinés, mais 36% inconnu Autres risques infectieux (phlébite, abcès, septicémie, endocardite…): risques réels mais pas de données Echange de seringues dans l’Ain – 5 décembre 2011

Dommages pour la santé / données départementales (Ain) Surdoses : 3 décès en 3 ans (2005-2007), 62 en Rhône-Alpes. Infection VIH chez les UDVI: 8 nouveaux cas de 2003 à 2009 (=8% des 95 nouveaux cas), 37 en Rhône-Alpes. Infection VHC : 382 nouveaux cas en Rhône-Alpes (?? dans l’Ain), 104 (27%) avec risque injection de drogue, 59 (15%) avec risque sniff Hospitalisations 2009: 5 VHC aigue + 68 VHC chronique (en Rhône-Alpes : 216 + 2809) Infection VHB : ?? Nouveaux cas en Rhône-Alpes Hospitalisations 2009: 7 VHB aigu + 26 VHB chronique (en Rhône-Alpes : 181 + 1304) Données Hépatites des centres de référence (Lyon et Grenoble) analysées par la Cire Echange de seringues dans l’Ain – 5 décembre 2011

Conclusion 1 Une population numériquement faible, donc Des indicateurs locaux d’activité, peu pertinents pour estimer le nombre de personnes concernées, Mais à haut risque de dommages pour la santé, malgré les bénéfices des programmes RdR, Des indicateurs de santé VHC pertinents, Des zones d’ombre sur les autres pathologies infectieuses Echange de seringues dans l’Ain – 5 décembre 2011 19 19

Conclusion 2 Approche qualitative par les professionnels de terrain : Les UDVI dans le bassin burgien Une population d’UDVI très précarisés et marginalisés, bien repérée des acteurs (pb de santé multiples, difficultés de lien social, difficultés de logement, difficultés avec la justice, etc…) : besoins d’écoute, d’étayage et d’accompagnement. Une proportion d’UDVI insérés et stabilisés dans leur consommation (attentes d’anonymat et d’accessibilité du matériel stérile Les ressources pour les UDVI en termes de matériel stérile : Vente de Stéribox en pharmacie Pas de CAARUD dans l’Ain Un seul PES en pharmacie dans le département (Pays de Gex) Délivrance de matériel d’injection stérile par Aides à Bourg-en-Bresse Echange de seringues dans l’Ain – 5 décembre 2011