Réhabilitation du patient sédaté Rééducation précoce Maxime Bidault Marie-Hélène Houzé C2R de rééducation du Pr Yelnik GHU St Louis-Lariboisière-F Widal CREUF 2014

Historique SURVIE SEDATION Développement des connaissances Evolution des Techniques SURVIE Diagnostic Surveillance Assistance d’organe REANIMATION Publication des 1ères conférences sur l’alitement SEDATION 1953/54 CREUF 2014

Sédation de confort/ Sédation thérapeutique Historique Sédation = ensemble des moyens mis en œuvre pour assurer le confort et la sécurité du patient et faciliter les soins Sédation de confort/ Sédation thérapeutique Cérébrolésé/IRA/SDRA Alitement Sédation profonde Immobilité CREUF 2014

LESION INITIALE ALITEMENT CREUF 2014

Historique mobilisation Immobilité Malnutrition Protéolyse Immobilité = état anormal, associant l’absence quasi complète de mouvement, et la perte des contraintes gravitaires. Immobilité mobilisation Malnutrition Protéolyse Immobilité = dysfonctionnements vasomoteurs métaboliques trophiques Métabolisme musculaire Inflammation Stress oxydant Llano-diez M and al, Mechanism underlying ICU muscle wasting and effects of passive mechanical loading, Crit Care 2012

historique Evolution des pratiques professionnelles: Dittmer DK and al(1993)Complications of immobilization and bed rest. Part 1= musculoskeletal and cardiovascular complications. Can Fam Physician Kress JP and al(2000) Daily interruption of sedative infusions in crittically ill patients undergoing mechanical ventilation. N Engl J Med; 342(20):1471-1477 Stevens RD and al(2007) Neuromuscular dysfunction acquired in critical illness : a systematic review. Intensive Care Med;33(11)1876-1891 Herridge MS and al(2011) Functional disability 5 years after acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 364(14):1293-1304 Dittmer musculo squellettique amyotrophie/perte de force/ diminution capacité d’endurance/modifications tissulaires/arthropathies dégénératives

historique Evolution des pratiques professionnelles: Dittmer DK and al(1993)Complications of immobilization and bed rest. Part 1= musculoskeletal and cardiovascular complications. Can Fam Physician Kress JP and al(2000) Daily interruption of sedative infusions in crittically ill patients undergoing mechanical ventilation. N Engl J Med; 342(20):1471-1477 Stevens RD and al(2007) Neuromuscular dysfunction acquired in critical illness : a systematic review. Intensive Care Med;33(11)1876-1891 Herridge MS and al(2011) Functional disability 5 years after acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 364(14):1293-1304 Dittmer musculo squellettique amyotrophie/perte de force/ diminution capacité d’endurance/modifications tissulaires/arthropathies dégénératives CREUF 2014

Historique SURVIE SEDATION Développement des connaissances Evolution des Techniques SURVIE Diagnostic Surveillance Assistance d’organe 1ère REANIMATION SEDATION Publication des 1ères conférences sur l’alitement 1953/54 CREUF 2014

Historique SURVIE SE DA TION REHABILITATION PRECOCE Développement des connaissances Evolution des Techniques SURVIE Diagnostic Surveillance Assistance d’organe Keys A Introduction to the symposium on convalescence and rehabilitation Fed Proc Dock W The evil sequelae of complete bed rest JAMA 1ère REANIMATION SE DA TION Publication des 1ères conférences sur l’alitement REHABILITATION PRECOCE 1944 1953/54 CREUF 2014

Rééducation précoce Réalisation et risques DMS en réa et à l’hopital Bailey P and al , early activity is feasible and safe in respiratory failure patients, Crit Care Med 2007 DMS en réa et à l’hopital Morris PE and al, early intensive care unit mobility therapy in treatment of acute respiratory failure, Crit Care Med 2008 Capacités fonctionnelles/confusion/DVM Schweickert WD and al,earlyphysical and occupational therapy in mechanically ventilated critical ill patients : a randomised controlled trial, Lancet 2009 CREUF 2014

Objectifs Diminution durée ventilation mécanique Diminution durée d’hospitalisation Diminution de la mortalité Diminution du syndrome post traumatique Amélioration de la qualité de vie des patients à distance de l’hospitalisation CREUF 2014

Constantes respiratoires : FiO2 Peep Quand? Patient stable Evaluation quotidienne avec le médecin Capacités cardiaques et respiratoires compatibles avec la rééducation FC PAS PAM SaO2 PIC SvjO2 Constantes respiratoires : FiO2 Peep Pas de contre-indications orthopédiques/neurologiques… Définition de critères d’arrêt des séances HTIC ≤ 20 mm Hg SvjO2 ≥ 70% PAS ≤ 200 ; 110 > PAM ≥ 65/70 40<FC<130 5<FR<40 SaO2>88-90% Constantes ventilatoires : FiO2<0,60 Peep<10 Seuils limites ou fourchette CREUF 2014

Délai J Bernhardt and al Cerebrovasc Dis 2007 : délai de mobilisation de 12h à 24h après le début de l’AVC P E Morris Crit Care Med 2008 : délai de mobilisation dans les 48h après le début de la VM pour IRA W D Schweickert lancet 2009 : délai moyen de début de la rééducation 36h après IOT CREUF 2014

Quels moyens? Installations Mobilisations passives Electrothérapie Kinésithérapie respiratoire CREUF 2014

Installations : DD Position par défaut. Sans contre-indication, elle doit être alternée avec d’autres position pour éviter les complications dues à l’alitement. Alignement du rachis 30 à 45° de proclive, talon en décharge + anti-équin, pas d’hyperextension des genoux, membres supérieurs en surclive CREUF 2014

Lit-Fauteuil CREUF 2014

Décubitus ventral photo Plat strict = sur prescription. Perfusion cérébrales précaire DV = SDRA + curare>>implications CREUF 2014

Décubitus Latéral CREUF 2014

A plat strict : orthopédique… Escarres, atélectasies, troubles ventilatoires. Patient doit être stabilisé associé à une proclive de l’ensemble du lit pour éviter les reflux gastriques. Attention aux zones d’appui CREUF 2014

Mobilisation passive Réalisable sans risques Lutte contre : Camargo Pires-Neto R, very early passive cycling exercise in mechanically ventilated critically ill patients: physiological and safety aspects- a case series Lutte contre : L’enraidissement articulaire La perte de viscoélasticité et d’extensibilité musculaire La perte de masse musculaire La perte de force musculaire Griffiths RD and al, Effect of passive stretching on the wasting of muscle in the critically ill. Nutrition 1995 Llano-diez M and al, Mechanism underlying ICU muscle wasting and effects of passive mechanical loading, Crit Care 2012 Modification tissulaire collagène et des structures fibres Diminution catabolisme musculaire ] Griffiths RD, Palmer TE, Helliwell T, MacLennan P, MacMillan RR. Effect of passive stretching on the wasting of muscle in the critically ill. Nutrition 1995;11:428—32. CREUF 2014

Mobilisations Passives Instrumentales Manuelles Recommandations sur la mobilisation manuelle ; série de 5 mouvements biquotidien sur chaque articulation >faisabilité? Temps/personnel >>recours a l’instrumental. Étude sur la faisabilité et les risques de la mobilisation précoce en réanimation Particularité des patients curarisés = risque accru de subluxation d’épaule Polyneuropathies de réanimation CREUF 2014

Mobilisations instrumentales CREUF 2014

ELECTROTHERAPIE Intérêts Recommandations ↗ la force musculaire si la mobilisation active est impossible ESM+RP ↙ risque de PNMR ↙ la perte de masse musculaire Limites Les résultats sont moins bons que ceux du travail actif Niveau de preuve : étude sur séries courtes /profil des patients Etudes nécessaires sur les modalités Maffiuletti NA and al, NMES for preventing skeletal-muscle weakness and wasting in critically ill patients: a systematic review BMC Medecine 2013 ESM ↗ la microcirculation intra musculaire préserve la masse musculaire préserve de l’apparition d’une ICUAW ↙ la D de sevrage effet sur la force non prouvé Préservation de la force musculaire évaluée par MRC sur le muscles stimulés Effet systémique sur les muscles non stimulés Modalités durée: 200/400µs freq: 5/50hz Intensité : 10/120 mA Adapter la taille des électrodes Basses Fréquences Intensité suffisante pour tétanos 5min d’échauffement puis séances de 25min Quadriceps CREUF 2014

KINESITHERAPIE RESPIRATOIRE du patient ventilé sédaté Le K participe : aux positionnements aux aspirations trachéales à la surveillance des VAS et ballonnets à la lutte contre les atélectasies au sevrage de la VM Manque de preuves de l’intérêt des techniques respiratoires pour prévenir : PAVM/↙DVM/↙DMS/↙mortalité Stiller K, physiotherapy in intensive care Towards an evidence based-practice Chest 2000; 118:1801-1813 CREUF 2014

CONCLUSION Hétérogénéité de la prise en charge selon les différents services Culture de service Démographie professionnelle Moyens matériels Réflexion nécessaire sur la priorisation des soins CREUF 2014

Constitution d’équipes pluridisciplinaires CONCLUSION Evolution des pratiques de sédation Réduction des durées de sédation Interruption quotidienne Développement d’une culture de mobilisation Constitution d’équipes pluridisciplinaires de mobilité CREUF 2014