Madame JEANNE, 85 ans, est résidente de l'EHPAD depuis trois mois, après le décès de son époux. Elle bénéficie de l’intervention de l'infirmière tous les jours pour le pansement de ses plaies variqueuses et la vérification de la prise du traitement. Antécédents médicaux : zona thoracique postérieur droit il y a 3 mois, arthrose évoluée de la hanche et du genou gauches, ulcères veineux de la jambe droite, oublis fréquents Antécédents chirurgicaux : PTH droite Son traitement d'entrée en EHPAD : un patch de Fentanyl à 25 µg/h / 72 h, Paracétamol 1 g x 4, un hypnotique le soir. Que pensez-vous du choix des antalgiques? De la voie d’administration ? Quelle alternative ?

Conduite à tenir Diagnostic clinique des étiologies douloureuses Outils d’auto- évaluation de la douleur: EVS, EN pour l’intensité schéma de localisation

Ttt antalgique de l’arthrose chez la PA Recommandations de Limoges 2010: pas d’AINS, sauf en infiltrations et voie transdermique en cure courte (srtt sur gonarthrose et doigts) Paracétamol en 1ère intention 3 g/j ± ttt non médicamenteux si échec: opiacés per os, pallier 2 de l’OMS ou pallier 3 avec titration. Start slow go slow Chirurgie

Fentanyl transdermique Indication: douleurs chroniques sévères Ré- évaluer l’efficacité régulièrement . Peu maniable : patch ttes les 72h Absorption aléatoire sur une peau vieillie, modifiée en cas de fièvre Tenir compte des délais d’action et de rémanence Surveillance des effets indésirables: ceux des opiacés

Surveillance d’un ttt opiacé somnolence Signes digestifs: nausées, vomissements, constipation toujours Confusion mentale Rétention d’urines, hypotension orthostatique, prurit, sueurs, myoclonies Sédation et dépression respiratoire= surdosage

Depuis 3 jours, les soignants repèrent chez Madame JEANNE un changement de comportement, voire une agressivité, un refus de soins (entre autre elle refuse qu’on lui lave le dos), une perte d'appétit, une diminution de sa communication avec un repli sur soi et des troubles du sommeil. Avant ces changements de comportement, selon une aide-soignante, elle évaluait l’intensité de sa douleur de genou gauche comme modérée par EVS. Actuellement, elle refuse d'évaluer sa douleur, dit que "cela ne sert à rien" "laissez-moi tranquille". Que se passe-t-il ?

Changement de comportement: hypothèses Manifestation comportementale d’un état douloureux Dépression en lien avec douleur chronique

bilan - échelles d’auto-évaluation de la douleur Faibles si MMS>18 - hétéro-évaluation (Doloplus: douleur chronique, ECPA dl pendant les soins, Algoplus: dl aiguë) - Mini GSD

Cette évaluation se fait de concertation à différents moments : au moment du pansement de ses plaies variqueuses, de la toilette, lors de la mobilisation avec le kinésithérapeute. On obtient une ALGOPLUS à 3/5 durant les soins, une ECPA à 16, une DOLOPLUS à 20. Le médecin ajoute un opiacé à lib immédiate en interdose avant le pansement et en si besoin. Qu’en pensez-vous? Aurait-il fallu augmenter la posologie du patch à 25 + 12 microg/h?

Recommandations Ne pas maintenir le patch de fentanyl si douleurs non stabilisées Ne pas associer 2 molécules différentes d’opiacés forts (→surdosage) Revenir à la forme orale pour la titration Pas d’indication pour le fentanyl à lib immédiate en plus du LP car ici ce n’est pas un accès douloureux paroxystique (ADP)

ADP Décrit dans dl cancéreuse Survient sur un fond douloureux soulagé Intensité modérée à sévère Dose quotidienne de morphinique au moins 60 mg/j P.O. Survient en qq mn sans cause délenchante Durée de l’ADP brève <30 mn

Ici 2 types de douleurs nociceptives De fond: gonathrose, coxarthrose Douleurs induites - soins douloureux :pansements d’ulcères - mobilisation: gonathrose Ttt: opiacés à LP + opiacés à Lib immédiate Pls tableaux d’équivalence fentanyl / morphine MEOPA pdt pansements (avec EMASP) ± anesthésiques locaux Glace sur genou/ AINS topique/lidocaïne patch/ IRS-NA/ infiltrations de corticostéroïde ou acide hyaluronique/ Chirurgie

Relais fentanyl pour titration en opiacé oral Fentanyl 12 ϻg/h= environ 60 mg morphine= 30 mg oxycodone chez l’adulte Arrêt du patch, relais per os 6h-8h plus tard avec morphinique à LI puis toutes les 4h

suite Au vu des antécédents de zona de Madame JEANNE, la possibilité d'une douleur neuropathique est évoquée Quel questionnaire utilisez-vous ? Le score au questionnaire DN4 est à 3/10 : brûlures, démangeaisons, douleur augmentée par le frottement. Doute sur une hypoesthésie cutanée à l’examen sur le trajet métamérique. S’agit-il d’un score d’intensité ?

Questionnaire DN4 ( = 10 items à cocher) un outil fiable, non validé en gériatrie un score ≥ 4/10 permet d’identifier correctement les patients avec 83% sensibilité et 90% spécificité Bouhassira D et al. Pain 2005

Ttt douleur neuropathique Pas de consensus sur la molécule de 1ère intention: anti-épileptiques ou anti-dépresseurs (non tricycliques chez PA) Bonne efficacité du tramadol en 1ère intention mais E.I. Prégabaline et Gabapentine, pour accès paroxystiques et douleur permanente Si échec, bithérapie: tramadol + ATD ou antiépileptique Opiacés forts en dernière intention Essai lidocaïne transdermique si allodynie

suite De la pregabaline 25 mg le soir est introduite en plus du tt opiacé per os, puis 25 mg 2 fois /j. Augmentation de posologie jusqu’à soulagement. L’hypnotique est supprimé. Quels effets indésirables doit-on rechercher?

Effest indésirables de la prégabaline Somnomence, confusion mentale, étourdisements,constipation, insuff rénale Poso à adapter à la clairance de la créatinine (Cockroft ou CDK-EPI)

suite Mme Jeanne se dit soulagée mais n’a plus envie de participer aux activités proposées à l’EHPAD; son humeur est triste, elle s’isole. Au vu d’un possible contexte anxio-dépressif, il est décidé de prendre contact avec sa famille et l’IDE qui la suivait à domicile. Le médecin envisage de faire venir une psychologue. Quel anti-dépresseur aurait-pu être prescrit à visée antalgique et anti-dépressive?

Antidépresseurs à visée antalgique Pas les imipraminiques (effet anti-cholinergique) IRS NA: Venlafaxine et Duloxetine