ACTUALITÉS EN HÉPATOLOGIE CHEZ LES PATIENTS INFECTÉS PAR LE VIH Co-infection VIH – VHC Dr Caroline Jézéquel Service des Maladies du Foie CHU Rennes 27/11/2013

Epidémiologie Séroprévalence VHC : 16,5 – 19% Population Génotype Usagers de drogue : 54-63% (↓) Homosexuels hommes : 23% (↑) Génotype G1 prédominant : 58% G4 ↑ 11 à 20% - G 3↓ 20% Co-infectés VIH-VHC : VHC 1ère cause de mortalité Cohorte Hepavih

Histoire naturelle Fibrose hépatique + sévère Immunodépression (cytototoxicité directe du VHC  ↑ ) HAART Hépatotoxicité Hépatite de restauration immunitaire Stéatose micro/macro-vésiculaire Co-morbidités : dysmétabolique, OH .. Facteurs associés à la mortalité Stade de fibrose SVR post-traitement → objectif : éradication virale

Traitement Standard : bithérapie Interféron-Peg + Ribavirine EACS guidelines 2013

Efficacité (SVR24) : 25-50% Effets secondaires G1/4 → 18-38% Sd pseudo-grippal, asthénie ++ Troubles du l’humeur, du comportement, irritabilité Troubles hématologiques  EPO, G-CSF Dysthyroïdie Atteinte cutanée : xérose, alopécie, inflammation au point d’injection

Mécanismes d’action des anti-viraux directs

Anti-protéase 1ère génération Télaprévir - Bocéprévir Inhibiteurs de protéase anti-N3A4 Mono-infectés VHC : AMM 2011 → génotype 1, naïf de traitement ou en échec Métabolisé par CytP3A4 / substrat glycoprotéine P → interactions médicamenteuses ++ Résistances

3 comprimés (1125mg) toutes les 12h Télaprévir (INCIVO®) Effets secondaires (PR) Lésions cutanées ↑ ↑ Prurit ↑ (anal) Anémie ↑ Interactions médicamenteuses ++ 3 comprimés (1125mg) toutes les 12h avec une collation

Patients naïfs n=60 patients Efficacité Tolérance : EI > 15% - pas d’échapppement VIH Sulkowski MS et al. Ann Intern Med 2013

Patients en échec (ANRS-HC26 TelapreVIH : phase II ouvert) n=69 patients - 39% rechuteur, 30% nul répondeur, 22% répondeur partiel, 9% échappement Exclusion patient cirrhotique nul répondeur Efficacité (S48 ttt) : globale 82,6%, pas d’influence du stade fibrose, réponse ttt antérieur, sous-type (1a vs 1b) Tolérance : 26% arrêt traitement Cotte et al. Abstract 1108 AASLD 2013

Bocéprévir (VICTRELIS®) Effets secondaires Anémie ↑ ↑ ↑ Dysgueusie Interactions médicamenteuses ++ 4 comprimés (800mg) toutes les 8h avec une collation

Patients naïfs n=98 patients, ttt anti-rétroviral Efficacité (SVR12) Tolérance : 20% arrêt traitement Sulkowski M et al. Lancet Infect Dis 2013

Patients en échec (ANRS-HC27 BocepreVIH) n=64 patients Exclusion patient cirrhotique nul répondeur Efficacité (S48 ttt) : globale 56,3%, variable selon réponse ttt (rechute 90%, réponse partielle 61,1%, répondeur nul 33,3%) Sous-type (1a 50% vs 1b 78,6%) Pas d’influence stade de fibrose Tolérance : 45,3% arrêt traitement Poizot-Martin I et al. Abstract 1108 AASLD 2013

Qui traiter ? Prise de position des sociétés savantes (AFEF,SPILF, SFLS et SNFMI) sur l’utilisation des inhibiteurs de protéase de 1ère génération du VHC chez les patients co-infectés par le VIH et le VHC de génotype 1 - mars 2013 EASC – Guidelines 2013

Comment traiter ? Prise de position des sociétés savantes (AFEF,SPILF, SFLS et SNFMI) sur l’utilisation des inhibiteurs de protéase de 1ère génération du VHC chez les patients co-infectés par le VIH et le VHC de génotype 1 - mars 2013 EASC – Guidelines 2013 15

Interactions médicamenteuses

Molécules anti-virales directes

Sofosbuvir (GS-7977) Inhibiteur polymérase nucléotidique NS5B Pangénotypique Haute barrière de résistance 1 cp 400mg/jour Effets secondaires minimes Association avec ribavirine, autres DAA, +/- Interféron 12 – 24 semaines 2013 : ATU cohorte (pré et post-TH) 2014 : AMM Coût traitement : 18000 € / 28 jours

Patients co-infectés, HIV stable, VHC naïf de traitement All-oral therapy with sofosbuvir plus Ribavirn for the treatment of genotype 1, 2, and 3 Infection in Patients with HIV (PHOTON-1) Patients co-infectés, HIV stable, VHC naïf de traitement G1(n=114)  24 semaines G2 (n=26) / 3 (n=42)  12 semaines Efficacité (SVR12) G1 : 72% G2 : 88% G3 : 67% AE grade 3-4 : 9% Echappement VIH : 2 patients Sulkowski MS et al. Abstract 212 AASLD 2013

Daclastavir Inhibiteur NS5A Pangénotypique 1 cp 600mg/jour Protocole QUADRIH ANRS30 - Daclastavir, anusaprévir, INFPeg Ribavirine G1/4 non répondeur nul Interferon-free, en association

… A venir Nouvelles molécules Siméprévir - Faldaprévir Lédipasvir MK 51-72 / MK 8742 … Traitement sans Interferon ?? Essais cliniques +++ … Eradication VHC !!!