Forum national SOS hépatites Hépatites virales : actualités Forum national SOS hépatites Dijon le 7 décembre 2007

HEPATITE C : en attendant les nouvelles molécules… HEPATITE B : de nouveaux traitements efficaces mais des indications difficiles parfois…

HEPATITE C : en attendant les nouvelles molécules… . Evaluation de la fibrose . Optimisation des traitements disponibles. . Réduction de la vitesse de progression de la fibrose.

Evaluation de la fibrose hépatique La biopsie de foie Erreur de classification : 20 % à 1 unité de score métavir Erreur sur le diagnostic de cirrhose : 15 %

1 2 1 2 F4 F2

Tests biologiques Distinguent les fibroses discrètes (F0-1) des fibroses marquées (F2-4) dans plus de 80 % des cas. Validés dans l’hépatite C initialement, plus récemment dans les hépatites B, les stéatohépatites alcooliques ou non alcooliques.

Avenir : élastométrie + test biologiques Examen d’une zone de Ǿ 1cm X L 2cm. Résultats en kPa F0-1 < 7,1 F2 : 7,1-9,5 F3 : 9,6-14 F4 > 14 ++++ Avenir : élastométrie + test biologiques Valeur pronostique ?

HEPATITE C : en attendant les nouvelles molécules… . Evaluation de la fibrose . Optimisation des traitements disponibles. . Réduction de la vitesse de progression de la fibrose.

Résultats thérapeutiques . Nouveaux antiviraux Guérison % RVS 75 % PegIFN + Ribavirine 50 % IFN + ribavirine 25 % IFN 12 mois IFN 6 mois 0 % 1990 2007 1986 1998 2000

Observance RVS (%) 72 63 61 57 54 52 48 34 ITT P<0.05 <80/<80/>80 80+80+80 100 63 72 P<0.05 75 54 61 48 52 57 34 RVS (%) 50 25 IFN-PEG 1.5 µg/kg + RBV >10.6 mg/kg IFN-PEG 1.5 µg/kg + RBV 800 mg Génotype 1 IFN-PEG 1.5 µg/kg + RBV >10.6 mg/kg McHutchison et al. Gastroenterology 2002

Protocole PEGOBS infirmière standard But : évaluer l’impact des consultations infirmières sur l’observance des traitements (interféron pégylé alfa-2a) Réponse 24 s p=0,01 infirmière standard D. Larrey Francophones 2007

Utilisation des facteurs de croissance en France nombre de médecins Les prescriptions d’EPO représentent 8,8 % des patients VHC positifs recevant une bithérapie anti-virale 78% des praticiens prescripteurs d’EPO travaillent en CHU. Thévenot, Hepatology 2007

Cinétique virale et traitement Charge virale Non Répondeurs Répondeurs-Rechuteurs Seuil de détection de l’ARN viral Réponse soutenue temps

Cinétique virale et traitement Charge virale NR RR ARN viral < 50 UI/ml 4 12 24 semaines Bekkering F et al. Hepatology 2001, Buti M et al. Hepatology, 2002.

Diminution ARN* VHC de 2log10 Prédictibilité de la réponse à S12 453 malades (IFN-Peg α 2a + ribavirine) Oui : RVS = 65 % Diminution ARN* VHC de 2log10 ou ARN - (86%) Non : RVS = 3 % * PCR quantitative au seuil de 600 UI/mL Fried MW et al. NEJM 2002 ; 347: 975-82

Cinétique virale et traitement Charge virale Seuil de détection de l’ARN viral temps

Une prédiction différente de la rechute selon les tests utilisés Taux de rechute (%) 4/52 5/23 2/37 2/13 2/15 4/10 Tous patients < 600 000 UI/mL ≥ 600 000 UI/mL < 10 UI/ml Réponse virologique à S4 (COBAS TaqMan) 10 – 49 UI/ml Ferenci et al., EASL 2006

Cinétique virale et traitement Charge virale NR RR ARN viral < 50 UI/ml 4 12 24 semaines

Une nouvelle terminologie RVR : Réponse Virologique Rapide  ARN VHC négatif à S4 RVP : Réponse Virologique Précoce complète (RVPc) :  ARN VHC négatif à S12 (1ère fois) partielle (RVPp)  Charge Virale > 2log à S12

Guérison et réponse virologique 569 cas, génotype 1, IFN-Peg alfa-2a 180 g/sem + ribavirine 48 sem. Absence de RVP RVR RVS: <5% (5/111) RVS: 87% (78/90) 16% (90) 20% (111) 22% (128) 42% (240) RVPp RVS: 27% (34/128) RVPc RVS: 68% (162/240) Données Roche issues des études Fried et Hadziyannis

Réduire la vitesse de progression de la fibrose Traitements suspensifs ? 2. Le combat contre 3 mauvaises habitudes

Travaux de l’équipe d’Henri Mondor 270 malades non traités biopsiés : 6 facteurs liés à une vitesse de progression de la fibrose > 0,074/an : . âge de contamination > 40 ans (OR: 10,5) . Métavir A ≥ 2 (OR : 5,4) . génotype 3 (OR : 3,4) . alcool (OR : 2,2) . usage quotidien cannabis (OR : 3,4) . stéatose (OR : 2,0) La fibrose ≥ 3 était liée au cannabis indépendam-ment des autres facteurs. Hezode C, Hepatology 2005

Etude californienne n Arrêt prématuré RVS Usagers 22 5 % 54 % Non usagers 49 33 % 18 % Sylvestre DL et al Eur J Gastroenterol Hepatol 2006

L’obésité androïde est associée au risque de syndrome métabolique

Le syndrome métabolique : - associe les anomalies suivantes : - surcharge graisseuse abdominale - HTA - anomalie des lipides - diabète ou pré-diabète expose aux complications vasculaires

Tour de taille. . Homme > 102 cm . Femme > 88 cm

De l’excès de graisse à la cirrhose…. La surcharge pondérale, la stéatose et le diabète : - augmentent la vitesse de la fibrose - réduisent l’efficacité des traitements antiviraux

De l’excès de graisse à la cirrhose…. …. et au cancer

Calle, E. E. et al. N Engl J Med 2003;348:1625-1638

Etudes Personnes suivies Excès de risque : localisations Callee EE (2003) USA 900 000 hommes & femmes Mortalité globale par cancer Mortalité par cancers colorectaux, de l’estomac, du pancréas, du foie Hu FB (2004) USA 116 564 femmes Oh SW (2005) Corée 781 283 hommes Colon et rectum, foie, voies biliaires, thyroïde, bronches (petites cellules), LMNH, mélanomes, estomac. Hu G (2005) Finlande 47 212 hommes & femmes Risque global de cancer Rapp K (2005) Autriche 145 000 hommes & femmes Hommes : colon, pancréas Femmes : LMNH et corps utérin, cancers du sein après 65 ans. Batty GD (2005) UK 18 403 hommes Colon et rectum, vessie, foie, lymphomes

CHC et diabète Cirrhose Cancer = RR x 2-3 El Serag HB, Gastroenterology 2003, Davila JA, Gut 2005.

Réduire le risque de cirrhose et de cancer du foie Eliminer alcool quotidien, tabac et cannabis Réduction pondérale Consommation quotidienne de café et de thé vert Kurozawa Y et al, Br J Cancer, 2005 Gelatti U, et al J Hepatol 2005 Inoue M et al, J Natl Cancer Inst 2005

HEPATITE B . Vaccination . de nouveaux traitements efficaces mais des indications difficiles parfois…

Volume 356 — March 1, 2007 — Number 9 Safety and Efficacy of a Recombinant Hepatitis E Vaccine M. P. Shrestha and Others Le vaccin recombinant contre le virus de l´hépatite E (VHE) a été testé chez 2000 volontaires de l´armée népalaise. 50 % ont reçu le vaccin et 50 % un placebo. 3 infections par le VHE ont été observées dans le groupe vacciné (0.3%) et 66 dans le groupe placebo (7.4%, p<0.001). La protection conférée par le vaccin après trois doses était de 95.5%

Portage antigène HBs

1ère phase: tolérance immunitaire Réponse immunitaire minime Forme réplicante inactive PAS DE TRAITEMENT

2ème phase : activité immunologique Réaction immunitaire = activité Ag HBe + : virus sauvage Ac anti HBe : virus mutant

3ème phase : séroconversion Phase non réplicative stable : pas de traitement Réactivations virales Traitement

Traitement de l’hépatite B Moyens thérapeutiques - Interferon pegylé alpha 2a (Pegasys®) - Lamivudine (Zeffix®), adéfovir (Hepsera®) ou entecavir (Baraclude®) Indications : affaire de spécialiste et d’école. Une des questions majeures en suspend est le choix entre mono et multithérapie.

En conclusion . En cas d’inefficacité des traitements anti-viraux, quelques règles simples (mais parfois difficile à appliquer) permettent de réduire l’aggravation de l’hépatite . . Tout patient porteur de l’antigène HBs doit consulter au moins une fois un spécialiste.