Hypotension orthostatique du sujet âgé P Pfitzenmeyer Centre de Champmaillot, CHRU Dijon.

Généralités Prévalence augmente avec l ’âge: - 10 à 25% à domicile - > 50% en institution Intrication avec le vieillissement, les pathologies cardio-vasculaires, et la fragilité ex: HTA facteur de risque d ’hypoTA ortho Etude SHEP : 17% des HTA ont une hypoTAO Situation gériatrique exemplaire témoignant des phénomènes de cercle vicieux et des difficultés thérapeutiques

Physiopathologie (1) Balance : - stress ++ du lever - capacité homéostasique réduite sous l ’effet du vieillissement et des pathologies 3 facteurs d ’adaptation: - débit cardiaque - diamètre vasculaire - volume circulant Sous dépendance du système sympathique et parasympathique

Physiopathologie (2) Au lever : - séquestration de 500 à 700 ml - réduction précharge et et débit cardiaque - stimulation barorécepteurs - activation sympathique :  vasoconstriction art et veineuse  augm fréquence et contractilité cardiaque -mise en jeu système hormonal 2 à 15 sec (HAD, rénine)

Effets du vieillissement distensibilité système veineux et perte de contractilité jambière sensibilité barorécepteurs compliance ventriculaire et artérielle rétention rénale Na taux vasopressine, rénine et aldostérone

Affections favorisant une hypoTA orthostatique (1) HTA HTA = vieillissement vasculaire accéléré sensibilité barorécepteurs compliance ventriculaire par cardiomyopathie hypertrophique compliance artérielle par athéromatose Effets délétères des Ttt anti-hypertenseurs retentissement cérébral de l ’hypoTA par réduction de l ’efficacité des systèmes compensateurs

Affections favorisant une hypoTA orthostatique (2) HTA L’hypertendu est un candidat idéal à l ’hypoTA O Il est nécessaire de faire une recherche d ’hypoTA chez tout hypertendu âgé Faut-il traiter un hypertendu très âgé présentant une hypoTA O ??? - Evaluation individuelle rapport risque sur bénéfice - Risque cérébral du bas débit : chute, altérations sous-corticales

Affections favorisant une hypoTA orthostatique (3) Insuffisance cardiaque Physiopathologie Altération fonction diastolique +/- systolique Fibrillation auriculaire et trouble du remplissage Sympathicotonie de base Impact des médicaments Retentissement clinique L ’hypoTA O est un signe clinique extrêmement fréquent d’insuffisance cardiaque associée à un risque de bas débit

Affections favorisant une hypoTA orthostatique (4) Affections neurologiques Centrales Syndromes Parkinsoniens (Shy Dragger), D vasculaires, D sous-corticales, dépression HypoTA d ’autant plus dangereuse qu’existe une dysautonomie ne permettant pas une compensation par augm. Fc cardiaque Cercles vicieux : l ’hypoTA pourrait aggraver l ’évolution des lésions ischémiques notamment sous-corticales et accélérer l’évolutivité de ces maladies Périphériques : Neuropathie diabétique ++

Facteurs précipitants : rentabilité diagnostique Iatrogène: vasodilatateurs (nitrés ++), hypovolémiants, psychotropes et antalgiques adrénolytiques, L DOPA... Hypovolémie (déshydratation) et troubles métaboliques Passage en FA Perte d ’adaptation à l ’effort : alitement Dénutrition et sarcopénie Endocrinopathie (surrénale, thyroïde)

Conséquences de l ’hypoTA ortho Augmentation de la morbidité cardio-vasculaire Baisse du débit sanguin cérébral : - sensations vertigineuses, chutes - lésions ischémiques et troubles cognitifs - impact sur la désadaptation psychomotrice Retentissement myocardique

Critères diagnostiques (1) Baisse de la PAs  20 mmHg et/ou Pad  10 mmHg durant les 3 mn suivant le lever Nécessité d ’une prise de pouls concomitante: - > 20 bat/mn : HypoTA sympathicotonique : hypovolémie - < 10 bat/mn : dysautonomie - vagotonie

Critères diagnostiques (2) En fait, variabilité au cours du nyctémère et faible sensibilité d’un seul test d ’hypoTA : - dominance des caractéristiques anamnestiques - nécessité de mesures répétées - intérêt d ’une MAPA pour évaluer la variabilité TA Formes cliniques associées : - hypoTA postprandiale - syndrome du sinus carotidien

Prise en charge (1) Lutte contre les facteurs précipitants: - réévaluation des traitements - maintenir la volémie - réduire une FA

Prise en charge (2) Mesures non médicamenteuses : indispensables - contention élastique - réadaptation progressive à l ’effort - apprentissage au lever progressif d ’efficacité variable - supplémentation en NaCl - prise de 300 à 500 ml de liquide 30 mn avant le lever - activité mentale au moment du lever

Approche pharmacologique Prise en charge (3) Approche pharmacologique Traitements à activité vasoconstrictrice Efficacité prouvée Midodrine (Gutron) : 7,5 à 30 mg/j - agoniste des récepteurs -1 adrénergiques - efficacité sur plusieurs essais contrôlés - risques: HTA, rétention urinaire, prurit Efficacité à démontrer - DHE : 2 études (56 patients) montrant une efficacité - -bloqueurs, fluoxétine ??

Approche pharmacologique Traitements visant à augmenter la volémie Prise en charge (4) Approche pharmacologique Traitements visant à augmenter la volémie Efficacité prouvée Fludrocortisone : 10 à 100 g/j - prescription hors AMM; pharmacie des hôpitaux - risques: HTA, insuf cardiaque Efficacité à démontrer - Indocid : efficace dans une étude sur 12 patients - erythropoïétine : efficace dans une étude sur 8 patients

Conclusion Le test d ’hypoTA orthostatique doit faire partie de l’évaluation gérontologique standard De nombreuses hypoTA favorisées par une hypovolémie et des facteurs iatrogènes sont améliorées par la prise en charge de ces facteurs Seules les dysautonomies relèvent des traitements potentiellement dangereux que sont fludrocortisone et Gutron Reste le problème épineux de l’association HTA-HypoTA ortho qui nécessite une démarche thérapeutique individuelle