HYPERTENSION ARTERIELLE DU SUJET AGÉ et HYPERTENSION ARTERIELLE DU SUJET AGÉ et PERFUSION TISSULAIRE 39iéme journée de la société de gérontologique de l ’Ouest et du Centre Dr K.Gacem 01-06-2007

PERFUSION TISSULAIRE PRESSION ARTERIELLE CENTRALE

Franklin et al. Circulation 1997, 95: 308.

HTA DU SUJET AGÉ Physiopathologie L’HTA du sujet âgé est caractérisée essentiellement par une élévation de la PA systolique : HTA systolique isolée : PAS  140 et PAD < 90 mmHg HTA à prédominance systolique Une élévation importante de la PA diastolique chez un sujet âgé doit faire craindre une HTA secondaire.

HTA DU SUJET AGÉ Déterminants hémodynamiques de la PA systolique Éjection ventricule gauche ++ Rigidité des artères +++ Ondes de réflexion ++ Résistances périphériques +

HTA DU SUJET AGÉ Physiopathologie Profil hémodynamique selon les variations de la PA et l’âge Age (ans) PAD (mmHg) PAS (mmHg) PAM (mmHg) PP (mmHg) Hémodynamique 30-49  RVP > RA 50-59   RVP = RA 60  ,   RA > RVP RVP : Résistances vasculaires périphériques ; RA : Rigidité artérielle Franklin, J Hypertens 1999

Trajet de l’onde de propagation (1) Propagation (PWV) 100 80 (2) Sites de Réflexion mm Hg Aorte Ascendante Artère Fémorale (3) Onde de réflexion Sommation de l’onde incidente et refléchie

Augmentation index Distal compliance (oscillatory) Young Old

38 % SD 4 reduction 2p < 0.00001 16 % SD 4 reduction 2p = 0.00001 Trial (or group of trial) Number of events treatment: control Odds ratios and 95% confidence limits ( control) Treatment better worse Strokes HDFP trial MRC 35-64 SHEP 65-74 13 others All trials 102 : 158 60 : 109 105 : 162 101 : 134 157 : 272 525 : 835 Heterogeneity X 2 4 = 4.2; NS) CHD 275 : 343 222 : 234 104 : 142 128 : 159 205 : 226 934 : 1104 = 4.3; NS) 38 % SD 4 reduction 2p < 0.00001 16 % SD 4 reduction 2p = 0.00001 Difference in risk associated epidemiologically with a long-term difference of 5-6 mm Hg in DBP: 1.0 Stroke 35-40% 20-25 %

SBP is more difficult to normalize than DBP in essential hypertension 90 140

La PAS est plus difficile à contrôler que la PAD 58,1 % PA contrôlée 41,9 % PA Non contrôlée 585 patients hypertendus ; traités (nb moyen de traitements HTA : 1,89 ± 0.05) Age moyen : 65 ans HTA non contrôlée : PAS > 139 mmHg ou PAD > 89 mmHg 77,1 % PAS isolée Non contrôlée 22,9 % PAD non contrôlée PAS non contrôlée : PAS > 139 mmHg et PAD < 90 mmHg PAD non contrôlée : PAD > 89 mmHg (11) Muhammad G. Alam et al. Systolic Blood Pressure Is the Main Etiology for Poorly Controlled Hypertension. Am. J. Hypertens. 2003; 16 : 140-3.

Quels sont les mécanismes impliqués ? Levy BI, Ambrosio G, Pries AR, Struijker-Boudier HA. Microcirculation in hypertension:a new target for treatment? Circulation 2001a;104:735-740.

Les artérioles et les capillaires sont : Le site unique de perfusion tissulaire en oxygène Le site majeur de la régulation du niveau de pression artérielle Le site le plus précocement atteint lors de l’hypertension

Raréfaction artériolocapillaire et altérations microvasculaires touchent la plupart des organes cibles ET DU CERVEAU Levy B. CMRAO. 2005

La raréfaction artériolocapillaire contribue à altérer la perfusion tissulaire Raréfaction capillaire Perfusion tissulaire Normale Altération de la perfusion Veinule O2 Artériole Capillaire Normotendus Hypertendus Levy B. CMRAO. 2005

L’altération de la perfusion tissulaire est-elle commune à tous les facteurs de risque ? D’après la communication du Pr HA. Struijker-Boudier, Maastricht, Pays-Bas, lors du XIVè Congrès de la Société Européenne d’Hypertension : “Arterial wall and blood pressure: micro- and macrocirculation”.

Le tabac altère la perfusion tissulaire Circulation 2000; 102: 1233-1238

La détérioration du statut glycémique altère la perfusion tissulaire Prior. J. O. Circulation. 2005;111:2291-2298

la perfusion tissulaire Un LDL élevé altère la perfusion tissulaire Kaufmann P.A.. J Am Coll Cardiol 2000;36:103-9

Facteurs améliorant la perfusion tissulaire Fruits/légumes (Vitamine C) HDL Cholesterol Exercice

Rompre le cercle vicieux : Implications thérapeutiques D’après la communication du Pr HA. Struijker-Boudier, Maastricht, Pays-Bas, lors du XIVè Congrès de la Société Européenne d’Hypertension : “Arterial wall and blood pressure: micro- and macrocirculation”.

Variation de la PAM et Pression centrale ( PWV ) (Insuffisance rénale terminale )

Aortic  PP at 12 months REASON Study Δ PP (mmHg) - 9.3 +2.3 NS -2 2 +2.3 NS Δ PP (mmHg) - 9.3 -6 Per/Ind (n = 65) Atenolol (n = 64) -10 p<0.001 Covariance analysis of Fisher test Asmar R, London G, O’Rourke M et al. Hypertension 2001;38 : 922-7

Per/Ind Atenolol Reason study London et al, JACC, 2004

Blood pressure: Peripheral vs. Central changes Upper Limb Aorta Hirata et al, J Hypertens; 2005, 23: 551–556: +: placebo X: atenolol : ramipril

CAFE: Lower central aortic BP with newer vs older antihypertensive regimen despite similar brachial BP 140 Brachial SBP 135 130 mm Hg Central aortic SBP 125 120 115 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 6 Time (years) Amlodipine ± perindopril Atenolol ± bendroflumethiazide CAFE Investigators. Circulation. 2006;113:1213-25.

ACEI: Reduction structural arteriolar changes (3) Reflected wave PP Ascending aorta Femoral artery mm Hg 100 80 (1) Propagation : PWV (2) Reflection coefficients London et al JACC,2004, 43:92

Cibler la microcirculation pour améliorer le contrôle tensionnel et la perfusion tissulaire Levy BI, Ambrosio G, Pries AR, Struijker-Boudier HA. Microcirculation in hypertension:a new target for treatment? Circulation 2001a;104:735-740.

Mesurer plutôt la PA centrale! CONCLUSION AVENIR ?