Étudiants pharmacie 4e année Année 2009-2010 UROLOGIE Étudiants pharmacie 4e année Année 2009-2010

COLIQUE NEPHRETIQUE

CLINIQUE Due à l’obstruction aiguë de l’uretère Douleurs +++ Lombo-abdominales Brutales, intenses et violentes Par paroxysmes Irradiant vers les organes génitaux externes et la racine des cuisses Souvent déclenchées par un trajet en voiture

CLINIQUE Agitation Signes digestifs: nausées, vomissements Signes vésicaux: besoin impérieux d’uriner, mais « quelques gouttes brûlantes, hématuriques » Absence de fièvre, sauf si complication

CAUSES Lithiases: 2/3 des cas calciques +++ uriques phospho-ammoniaco-magnésiennes Malformations congénitales Sténose de l’uretère tuberculose, bilharziose compression extrinsèque Tumeurs (rares)

EXAMENS COMPLEMENTAIRES Bandelette urinaire: recherche d’hématurie ASP: calcul visible si radio-opaque Écho. abdominale: dilatation du haut appareil calcul parfois visible U.I.V.: localisation du calcul retentissement sur voie excrétrice d’amont Scanner abdomino-pelvien: Dc ≠ tumeur / lithiase Si lithiase: analyse du calcul ECBU bilan phosphocalcique et uraturie

COMPLICATIONS Infection pyélonéphrite, phlegmon péri-néphrétique  tableau fébrile Anurie si rein unique ou lithiases bilatérales

TRAITEMENT Repos au lit Restriction hydrique pendant la crise Antalgiques parfois morphiniques AINS Antispasmodiques Traitement de la cause Tamisage des urines

ADENOME DE PROSTATE

GENERALITES Hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) qui va constituer un obstacle sur la filière cervico-urétrale Hormonodépendance (androgènes) Homme > 60 ans sur série autopsique: 50% après 60 ans 75% après 75 ans

SIGNES CLINIQUES POLLAKIURIE (nocturne) PROSTATISME DYSURIE Diminution de force du jet Effort de poussée Retard de début de miction Gouttes retardataires Sensation de vidange incomplète Miction par regorgement, pseudo-incontinence urinaire  Risque de rétention urinaire aiguë (= globe vésical) ou chronique

SIGNES CLINIQUES AUTRES SIGNES Infections génito-urinaires Douleurs sus-pubiennes Hématurie Calculs vésicaux Insuffisance rénale

SIGNES CLINIQUES TOUCHER RECTAL Prostate: Augmentée de volume Indolore Lisse Souple Respect du sillon médian

EXAMENS COMPLEMENTAIRES ECHOGRAPHIE PROSTATIQUE TRANS-RECTALE ECHOGRAPHIE VESICALE avec recherche de résidu post-mictionnel et d’une vessie de lutte ECHOGRAPHIE RENALE ou U.I.V. pour rechercher un retentissement sur les voies excrétrices (dilatation?) BIOLOGIE: créatinine plasmatique PSA

TRAITEMENT Traitement hygiéno-diététique Eviter épices, alcool Eviter station assise prolongée (longs trajets en voiture) Traitement médical Plantes pygeum africanum: Tadénan® serenoa repens: Permixon® Pas d’effet secondaire

TRAITEMENT Traitement médical (suite) Alpha-bloquants (récepteurs du trigone vésical, col vésical et capsule prostatique) alfusozine: Xatral® tamsulosine: Omix®, Josir® térazosine: Hytrine® Effets secondaires: hypoTA orthostatique, sécheresse buccale, céphalées Inhibiteurs de la 5 α réductase (testo  DHT active) finastéride: Chibroproscar® Effets secondaires:  libido, impuissance

TRAITEMENT Traitement endoscopique Résection trans-urétrale prostatique (RTUP) sous A.G ou A. Locorégionale Traitement chirurgical Adénomectomie par voie abdominale « Prostatron » Hyperthermie trans-urétrale

CANCER DE LA PROSTATE

GENERALITES 2ème cancer de l’homme (1er = cancer pulmonaire) Homme > 50 ans Un adénome prostatique ne cancérise jamais mais peut coexister avec un foyer cancéreux

HISTOLOGIE, CLASSIFICATION Adénocarcinome Cancer hormonodépendant (androgènes stimulent la prolifération tumorale) Grade déterminé par le degré de différenciation (score de Gleason) Stade déterminé par le volume et l’extension de la tumeur (classification TNM)

CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE Troubles urologiques souvent tardifs Mais prostatisme d’installation rapide 1er épisode de prostatite chez un homme > 50 ans TOUCHER RECTAL Métastases: * osseuses * pulmonaires Découverte fortuite au TR ou sur pièce de résection endoscopique ou chirurgicale

TOUCHER RECTAL Nodule ± dur Prostate asymétrique Perte du sillon médian

EXAMENS COMPLEMENTAIRES PONCTION-BIOPSIE par voie transrectale Examen anatomopathologique  diagnostic positif BILAN D’EXTENSION PSA (intérêt diagnostique et de surveillance) Scintigraphie osseuse Radio pulmonaire TDM abdomino-pelvien Echographie hépatique Scanner cérébral si signes d’appel neurologiques

TRAITEMENT Tumeur localisée et état général favorable Prostatectomie radicale risques: impuissance, éjaculation rétrograde, incontinence ou Radiothérapie externe de la prostate et des aires ganglionnaires (atteinte ganglionnaire) risque: impuissance, incontinence, sténose urétrale, rectite / cystite radique

TRAITEMENT Tumeur localisée et état général défavorable ou tumeur métastatique  traitement palliatif Castration chirurgicale (-) ou Castration médicale Œstrogènes (-) Antiandrogènes: Androcur® Anandron® Eulexine® Analogues de la LH-RH: Décapeptyl® Enantone® Zoladex® en injections mensuelles ou trimestrielles

TRAITEMENT Chimiothérapie si échappement hormonal Radiothérapie externe des métastases osseuses douloureuses

INFECTIONS URINAIRES

GENERALITES = 1ère des maladies infectieuses non épidémiques touche nouveau-né  vieillard Femme:  au début de l’activité génitale et > 60 ans Homme: > 60 ans (obstacle prostatique) - infection basse (urètre + vessie) - infection haute avec atteinte rénale =pyélonéphrite

INFECTIONS URINAIRES BASSES

GERMES RENCONTRES Urines normalement stériles E. Coli +++ Klebsielle (post-sonde) Proteus mirabilis Homme: > 104/ml Femme: > 105/ml Leucocytes > 5000/ml

FORMES CLINIQUES Asymptomatique (sujet âgé, diabétique) Symptomatique: Brûlures mictionnelles Pollakiurie Douleurs pelviennes (cystite) Urines ± troubles (=pyurie), malodorantes Absence de fièvre ± hématurie macro ou microscopique Aiguë ou chronique

MECANISMES DE CONTAMINATION Voie ascendante Naturelle femme: réservoir péri-urétral de germes d’origine intestinale (homme protégé par la longueur de l’urètre et les sécrétions prostatiques acides) Iatrogène

MECANISMES DE CONTAMINATION Voie hématogène foyer septique prostatique geste endoscopique Voie lymphatique Voie extrinsèque fistule entre tube digestif et voies urinaires

TRAITEMENT ANTIBIOTHERAPIE Adaptée à l’antibiogramme Durée: 5 à 7 jours ou monodose

PYELONEPHRITE AIGUE

DEFINITION Inflammation bactérienne du parenchyme rénal et de ses voies excrétrices GERMES cf. infection urinaire basse Enterobacter Proteus serratia Pseudomonas aeruginosa (=pyocyanique)

CLINIQUE Syndrome infectieux sévère et brutal Hyperthermie à 39-40° Malaise général, sueurs, frissons Signes urinaires parfois absents (cf infection basse) Lombalgies ± irradiations descendantes ± douleurs à la palpation lombaire

BILAN ECBU + antibiogramme Hémocultures NFS (polynucléose) VS, CRP (syndrome inflammatoire) Échographie rénale ± U.I.V. à la recherche d’une dilatation des voies excrétrices, témoin d’un obstacle, de lésions du parenchyme rénal (abcès, phlegmon) Scanner : meilleur examen pour visualiser les lésions du parenchyme rénal

TRAITEMENT Antibiothérapie adaptée pendant 21 jours Traitement d’une complication ou de la cause favorisante éventuelle Contrôle des urines à distance

CANCER DU REIN

GENERALITES 2% des cancers de l’adulte Adénocarcinome dans 97% des cas Autres tumeurs: sarcome et chez l’enfant (1-5 ans), tumeur de Wilms ou néphroblastome Extension: Locale (destruction de la capsule rénale) Veineuse Lymphatique Métastatique: poumon, os

CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE Signes urologiques HEMATURIE indolore, isolée, d’abondance variable = 80% des cas DOULEURS LOMBAIRES = 50% des cas TUMEFACTION LOMBAIRE = 30% des cas VARICOCELE gauche par envahissement de la veine rénale gauche droite (rare) par envahissement de la veine cave inférieure

CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE Signes généraux Altération de l’état général FIEVRE AU LONG COURS: 20% des cas Signes révélateurs de métastases

CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE Signes biologiques Vitesse de sédimentation  Anémie inflammatoire ou parfois polyglobulie Taux de prothrombine 

CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE Examens paracliniques à visée diagnostique et bilan d’extension ECHOGRAPHIE ABDOMINALE U.I.V. SCANNER ABDOMINAL (UROSCANNER) IRM Radio thoracique Scintigraphie osseuse

TRAITEMENT CHIRURGIE = traitement de choix Néphrectomie élargie + curage ganglionnaire 60% de survie à 5 ans si tumeur localisée au rein <25% si métastases ganglionnaires <10% si métastases à distance Radiothérapie et chimiothérapie peu actives

FIN