A BENSENOUCI PEDIATRIE B BENI-MESSOUS INFECTION URINAIRE A BENSENOUCI PEDIATRIE B BENI-MESSOUS

Bactériurie >105 germes/ ml Définition INFECTION URINAIRE Bactériurie >105 germes/ ml

Pathologie fréquente en pédiatrie Avant 1 an ( M/F = 2,5 ) Prédominance féminine après 1 an Polymorphisme et sémiologie trompeuse Séquelles rénales Escherichia coli Uropathies : Bilan Etiologique

Prélèvement des urines par voie basse Contamination au passage de l’urètre Concept de bactériurie significative INFECTION URINAIRE=Bactériurie >105 germes/ ml

Toutes les surfaces épithéliales urinaires baignent dans courant d’urine stérile Colonisation microbienne par voie rétrograde chez le nourrisson et le grand enfant Colonisation microbienne par voie hématogène chez le nouveau-né.

Physiopathologie Facteurs Favorisants Uropathies + + + Nourrisson : couches selles fréquentes immaturité vessie phimosis Enfant : troubles mictionnels vulvites constipation oxyurose manque d’hygiène Mécanismes De Défense - Dynamique du flux - Propriétés antibact. de l’épithélium urinaire - Ac locaux et circulants - [ ] élevée en urée - pH bas - Hyper tonicité - Acides organiques

Virulence des Germes E. Coli p-fimbriae Adhésivité Antigène K Protéus (Lithiases)

NOUVEAU-NÉ C’EST UNE INFECTION SÉVÈRE APPARAÎT APRÈS UN INTERVALLE LIBRE SYNDROME INFECTIEUX GRAVE TROUBLES DIGESTIFS (VOMISSEMENTS, DIARRHÉE) DÉSHYDRATATION ICTÈRE INSUFFISANCE RÉNALE (ATTEINTE BILATÉRALE) «LA RECHERCHE D’UNE INFECTION URINAIRE, SYSTÉMATIQUE DEVANT TOUTE INFECTION NÉONATALE »

Nourrisson TABLEAU CLINIQUE TROMPEUR : FIEVRE ISOLÉE STAGNATION PONDÉRALE SYMPTÔMES DIGESTIFS AU PREMIER PLAN RETARDANT LE DIAGNOSTIC : VOMISSEMENTS DOULEURS ABDOMINALES DIARRHÉE   « IL FAUT AVOIR L’ECBU FACILE CHEZ LE NOURRISSON QUI FAIT DE LA FIÈVRE SANS CAUSE ÉVIDENTE »

GRAND ENFANT PYÉLONÉPHRITE CYSTITE ALTÉRATION EG FILLETTE (+ SOUVENT) FIÈVRE ÉLEVÉE FRISSONS DOULEURS ABDOMINALES LOMBAIRES SIGNES VÉSICAUX AU SECOND PLAN. CYSTITE FILLETTE (+ SOUVENT) SIGNES VÉSICAUX NETS DYSURIE POLLAKIURIE ÉNURÉSIE BRÛLURES MICTIONNELLES

RECUEIL DES URINES MATÉRIEL

DESINFECTION BONNE TOILETTE PÉRINÉALE DÉSINFECTION D’AVANT EN ARRIÈRE À LA SOLUTION DE DAKIN GLAND DÉCALOTTÉ CHEZ LE GARÇON (SI POSSIBLE) RINÇAGE À L’EAU STÉRILE OU SSI SÉCHAGE AVEC COMPRESSES STÉRILES

SAC COLLECTEUR SAC COLLECTEUR STÉRILE AJUSTÉ SUR LA PEAU DE MANIÈRE À ENGLOBER LES ORGANES GÉNITAUX. INCONVÉNIENT : RISQUE DE CONTAMINATION SURTOUT SI DIARRHÉE. CONTRÔLE DU SAC / 15 MIN. CHANGEMENT DU SAC / 30 MIN OU SI DÉPLACÉ VERS LA RÉGION ANALE. SAC ENLEVÉ DÈS QUE LA MICTION A EU LIEU.

MILIEU DU JET MÉTHODE INTÉRESSANTE AUCUN TRAUMATISME PRÉCÉDÉE DE TOILETTE ET DÉSINFECTION RECUEIL DES URINES « AU VOL » AU MILIEU DE LA MICTION LES 1ÈRES URINES PERMETTENT LE NETTOYAGE DE LA FILIÈRE UROGÉNITALE PAS DE PROBLÈME CHEZ L’ENFANT QUI CONTRÔLE SA MICTION POSSIBLE CHEZ LE NOUVEAU-NÉ ET LE NOURRISSON (PATIENCE ET HABILETÉ) IMPOSSIBLE SI MAUVAIS ÉTAT GÉNÉRAL

SONDAGE VESICAL Inconvénients + + Risque de contamination Traumatisme de l’urètre Traumatisme psychologique de l’enfant et de ses parents Avantage Fiabilité

PONCTION SUS-PUBIENNE PROCÉDURE TRÈS FIABLE + + + SIMPLE ET RAPIDE 1 HEURE MINIMUM APRÈS LA DERNIÈRE MICTION NOURRISSON ALLONGÉ SUR LE DOS PALPATION ET/OU PERCUSSION DE LA VESSIE PLEINE SACHET COLLECTEUR EN PLACE EN CAS DE MICTION

CONSERVATION - TRANSPORT Flacon fermé hermétiquement Etiqueté précisément : nom, date, heure Mode de prélèvent des urines Acheminement le plus rapidement possible au laboratoire (max 1h à t° ambiante sinon à + 4°c) Conservation à + 4°c pendant 24h en cas de nécessité (prélèvement fait à la garde)

Test aux Nitrites Acide para-arsenilique et Dichlorhydrate de N1 naphtylène diamine. Détection des nitrites dans l’urine Urines du matin ou au minimum 3 heures Mieux si faits 3 jours de suite Valeur prédictive négative excellente 97% Non valables chez le nouveau-né Inutiles si clinique évidente Faussement négatif : pseudomonas, staphylocoque (germes dépourvus de nitrite-réductase)

EXAMEN DES URINES AU LABORATOIRE ASPECT MACROSCOPIQUE Trouble Limpide Purulent hématique

L'examen du frottis du culot de centrifugation coloré au gram permet : Observation des germes Le choix des milieux de culture dans certains cas particuliers Choix du traitement de 1ère intention en cas d’urgence

MISE EN CULTURE La culture permet l'isolement des bactéries et leur numération Elle doit être quantitative Elle se fait par ensemencement d'une quantité connue d'urine sur un milieu gélosé en boîte de pétri Pour connaître la quantité exacte d’urine ensemencée, il existe plusieurs méthodes Les plus utilisées sont la dilution (au 1/100e ) et l’anse de platine calibrée (1 microlitre)

MÉTHODE DES DILUTIONS MÉTHODE DES DILUTIONS : MÉTHODE DE RÉFÉRENCE + + + UTILISÉE PAR KASS DES DILUTIONS CROISSANTES SONT OBTENUES : 1/100E , 1/100 000E ET 1/1 000 000E FIABLE MAIS LONGUE ET DÉLICATE À RÉALISER

L’ANSE DE PLATINE ON UTILISE UN FIL DE PLATINE DE 0,4 MM DE DIAMÈTRE QU’ON FERME AUTOUR D’UN CLOU POUR RÉALISER UNE ANSE LE CLOU A UN DIAMÈTRE DÉTERMINÉ ET PERMET DONC DE CALIBRER L’ANSE AU 1/100E 1/500E ET 1/1000E UNE QUANTITÉ FIXE D’URINE QUI EST PRÉLEVÉE ET ENSEMENCÉE SUR UNE BOITE DE PÉTRI.

CFU = UNITÉ FORMANT COLONIE NOMBRE DE GERMES APRÈS 18 H D'INCUBATION À 37° C CHAQUE BACTÉRIE DONNE NAISSANCE À UNE COLONIE VISIBLE À L'ŒIL NU. CFU = UNITÉ FORMANT COLONIE LE NOMBRE DE BACTÉRIES PAR MILLILITRE EST APPRÉCIÉ EN COMPTANT LE NOMBRE D'UFC SUR LA GÉLOSE x DILUTION.

AUTRES TECHNIQUES DE CULTURE DIPSLIDE : LAME IMMERGÉE UNE FACE : AGAR UNE FACE : GÉLOSE DE MAC CONKEY QUI INHIBE LA CROISSANCE DES GERMES GRAM +

DIPSLIDE : LAME IMMERGÉE Après 24h à 37°C, lecture par comparaison avec des images fournies par le laboratoire

INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS MODE DE PRÉLÈVEMENT DES URINES NOMBRE DE GERMES/ML Sac Collecteur Milieu du Jet > 10 5 Sondage Vésical > 10 4 Ponction Sus-Pubienne Quelque soit le nombre LE DIAGNOSTIC D’INFECTION URINAIRE EST AFFIRMÉ EN PRÉSENCE D’UNE BACTÉRIURIE SIGNIFICATIVE EN RAPPORT AVEC LE MODE DE RECUEIL DES URINES.

ANTIBIOGRAMME DOIT ÊTRE RÉALISÉ SYSTÉMATIQUEMENT ON ÉTUDIERA LES PRODUITS : À FORTE ÉLIMINATION URINAIRE UTILISABLES PAR VOIE ORALE ET INJECTABLE DISPONIBLES DANS LE PAYS MÉTHODE DE RÉFÉRENCE (LA PLUS FRÉQUENTE) : DIFFUSION EN MILIEU GÉLOSÉ (DISQUES CHARGÉS D'ANTIBIOTIQUES) BACTÉRIES LES PLUS FRÉQUEMMENT ISOLÉES : ESCHERICHIA COLI, PROTEUS MIRABILIS KLEBSIELLA PNEUMONIAE ENTÉROBACTÉRIES...

RÉPARTITION DES BACTÉRIES SELON LE TYPE D’INFECTION URINAIRE

PROFIL ANTIBIOTIQUE DE L’E. COLI

BIOLOGIE Infection urinaire haute : Dosage de la protéine c réactive (crp) Hyperleucocytose Accélération de la vs Procalcitonine

 LE TRAITEMENT EST MIEUX CODIFIE LE TRAITEMENT CURATIF DE L’INFECTION URINAIRE  LE TRAITEMENT EST MIEUX CODIFIE  L’INFECTION BASSE POSE PEU DE PROBLEMES  LA PYELONEPHRITE AIGUE : - Encore des incertitudes - Traitement de plus en plus simplifié

ANTIBIOTIQUES 1ére INTENTION : LE TRAITEMENT CURATIF DE L’INFECTION URINAIRE ANTIBIOTIQUES 1ére INTENTION : - COTRIMOXAZOLE - NITROFURANTOINE - AMOXICILLINE - ACIDE NALIDIXIQUE

ANTIBIOTIQUES 2éme INTENTION : TRAITEMENTCURATIF DE L’INFECTION URINAIRE ANTIBIOTIQUES 2éme INTENTION : - Amox / acide Clavulanique ( 7/ 1 , 8 /1 ) - Aminosides - Céphalosporines ANTIBIOTIQUE 3éme INTENTION : - Ceftazidime - Vancomycine - Imipeneme

Quelque soit âge , une infection grave la présence d ’une uropathie : LE TRAITEMENT CURATIF DE L’INFECTION URINAIRE Comment Prescrire ? Age / Terrain : Sulfamides A.Nalidixique Nitrofurantoines Contre indiqués le Nné et Nrs <3 mois Ceftriaxone Utilisée Prudence Nné Quelque soit âge , une infection grave la présence d ’une uropathie : Antibiothérapie adaptée selon Antibiogramme

Traitement de la Cystite : TRAITEMENTCURATIF DE L’INFECTION URINAIRE Traitement de la Cystite : - Par voie Orale - Cotrimoxazole - Durée ? Auteurs Nbre durée Trt TRAN 2001 1279 Monodose Vs 7-14 j KAREN 2002 1072 < 3 J Vs 7-14 j MICHAEL 2003 652 2-4 j Vs 7-14j

Traitement de la Cystite : LE TRAITEMENT CURATIF DE L’INFECTION URINAIRE Traitement de la Cystite : Conclusion de 3 Meta analyses : Traitement Monodose : Echec important Assez bons résultats : Trt 2 –4 j Durée proposée = 5 –7 j

Traitement de la Pyélonéphrite : TRAITEMENT CURATIF DE L’INFECTION URINAIRE Traitement de la Pyélonéphrite : Encore des problèmes ! - Quels antibiotiques de 1ére intention ? - Per Os ou parentérale ? - Durée Optimale ?

Traitement de la Pyélonéphrite : TRAITEMENT CURATIF DE L’INFECTION URINAIRE Traitement de la Pyélonéphrite : Quels Antibiotiques 1ére Intention ? ETUDES PAYS INTERVENTIONS Fischbach 1989 France Cefotaxime / Amox/A Clav Toporovski 1992 Brésil Cefexime / Amox/A Clav Bakaloglu 1996 Turquie Ceftriaxone / Cefotaxime Schaad 1998 Europe Cefepime / Ceftazidime Kafetziz 2000 Grèce Isepamicine / Amikacine Pas de supériorité des uns par rapport aux autres

Le traitement de la pyélonéphrite : LE TRAITEMENT CURATIF DE L’INFECTION URINAIRE Le traitement de la pyélonéphrite : Traitement oral ou parentéral ? BAKER 2001 ( USA ) : 69 patients groupe 1 = Ceftriaxone ( dose unique ) + TMP / SMX 10 J groupe 2 = TMP / SMX 10 J - Persistance de la bactériurie à 48 heure - Persistance des signes cliniques - Effets secondaires au traitement - Réinfections 1 mois après Pas de différence dans les 2 groupes

Traitement de la pyélonéphrite : Voie Orale ou Parentérale ? LE TRAITEMENT CURATIF DE L’INFECTION URINAIRE Traitement de la pyélonéphrite : Voie Orale ou Parentérale ? - Hoberman 1999 ( USA ) - 306 Enfants : - 153 : Cefixime Per os 14 J - 153 : Cefotaxime IV 3j + Cefixime Peros 11 j Résultats : Groupe 1 Groupe 2 - Résolution Fièvre 24 23.9 - Récurrence IU 2.7 3.4 - DMSA 9.2 % 7.2 % - Coût 3630 $ 7382 $

Traitement de la Pyélonéphrite : Mono ou Bi thérapie ? LE TRAITEMENT CURATIF DE L’INFECTION URINAIRE Traitement de la Pyélonéphrite : Mono ou Bi thérapie ? Admis :  Bi thérapie avec Aminoside : Bactéricide +++  Aminosides : Meilleure Pénétration intra rénale Efficacité : Prescrits seuls Mais : Aucune Etude ne permet d’affirmer que C 3G + Aminosides Réduit les Cicatrices Rénales Mais Bi thérapie : Recommandée avant 6 mois

Traitement de la Pyélonéphrite : Mono ou Bi thérapie ? LE TRAITEMENT CURATIF DE L’INFECTION URINAIRE Traitement de la Pyélonéphrite : Mono ou Bi thérapie ? Aminoside : Mode d’administration 1 VS 3 injections ? - Vigano 1992 - Carapetis 2001 - Chong 2003 495 enfants : - Délais stérilisation - Apyrexie , taux rechutes - Atteinte auditive ou rénale Pas Différence dans les 2 groupes

Signes de gravité Traitement de la Pyélonéphrite : Comment traiter ? LE TRAITEMENT CURATIF DE L’INFECTION URINAIRE Traitement de la Pyélonéphrite : Comment traiter ? Classer : Signes de gravité  Académie Américaine de Pédiatrie 1999 : - Fièvre > 39 - État infectieux sévère - Vomissement persistants - Déshydratation sévère  Certains auteurs : - Age < 6 mois - Uropathie

Traitement de la Pyélonéphrite : Quel Protocole ? LE TRAITEMENT CURATIF DE L’INFECTION URINAIRE Traitement de la Pyélonéphrite : Quel Protocole ? Recommandations: Académie Américaine de Pédiatrie 1999 PNA Signes Gravité Pas Signes Gravité Bi thérapie IV 24 –48 h pas Vomissement Vomissements Relais Oral Traitement oral

QUI EXPLORER ? • Toute pyélonéphrite aiguë dès le 1er épisode • Tous les enfants de moins de 5 ans qui font une infection urinaire dès le 1er épisode • Tous les enfants de plus de 5 ans qui font des infections urinaires basses récidivantes

COMMENT EXPLORER ? Explorations diverses - Radiographies standards - Ultra sons - Examens isotopiques Avec des avantages et des inconvénients ( disponibilité, coût , intérêt , caractère invasif … ) Diversement associés selon les protocoles

P R E M I E R E E T A P E - ECHOGRAPHIE DE L’APPAREIL URINAIRE - CYSTO URETROGRAPHIE MICTIONNELLE ( CUM )

ECHOGRAPHIE : Examen de première intention PEUT MONTRER • des lésions aiguës de néphrite, de pyélite, ou de cystite ( néphromégalie , hypoéchogénicité focale , hyperéchogénicité corticale triangulaire , dédifférenciation corticomédullaire , épaississement de la paroi pyélique ou vésicale …) • une dilatation des cavités ++ • une lithiase • Apprécie la taille des reins, l’ épaisseur du parenchyme rénal , les contours du rein

Cystographie Radiologique conventionnelle +++ Examen de référence MODALITES DE LA CUM Cystographie Radiologique conventionnelle +++ Examen de référence par voie rétrograde +++ par voie sus pubienne Cystographie isotopique (-) directe rétrograde ou indirete ( irradiation moindre , sensibilité augmentée , évaluation anatomique du tractus urinaire mauvaise ) Interêt pour le suivi des RVU traités , ou pour dépister un RVU intermittent

RESULTATS DE LA PREMIERE ETAPE ECHOGRAPHIE ET CUM Normales ECHO et/ou CUM anormales ARRET des explorations 2ème ETAPE

LA CUM OBJECTIVE UN REFLUX ( classé en 5 grades selon la classification internationale )

LA CUM OBJECTIVE UN REFLUX ( classé en 5 grades selon la classification internationale ) 1 . Y a t-il une anomalie urologique associée ? Prés de 30% des RVU ont des anomalies associées 2 . Quel est le retentissement sur le rein ? Existe t- il des cicatrices rénales ? prés de la moitié des reflux de haut grade ont des cicatrices rénales ( néphropathie du reflux )

• Objective des anomalies des voies excrétrices 3 . Que faire ?  L’ U I V • Objective des anomalies des voies excrétrices anomalie de la jonction Pyélo calicielle , mégauretère , duplicité … • Met en évidence des cicatrices rénales lésions prédominant au pôle supérieur amincissement cortical en regard de petits calices arrondis et déformés, contour rénal encoché , petit rein atrophique ( f .évoluées ) • Grand intérêt pour la décision chirurgicale

 SCINTIGRAPHIE RENALE ( DMSA ) La néphropathie du reflux entraîne une diminution de la captation du DMSA se traduisant par un défect souvent localisé à un pôle Dans cette indication , la scintigraphie est plus sensible que l’ UIV pour détecter des cicatrices rénales L’ UIV reste utile quand la scintigraphie fait défaut UIV et scintigraphie dans l’ exploration d’ un reflux seront discutés selon le grade ( reflux de haut grade ++ )

L’ ECHOGRAPHIE EST ANORMALE , CUM NORMALE Distension des cavités à l’ échographie évoquer une uropathie obstructive ( ou non obstructive ) Faire une évaluation complète de la malformation et décider de la stratégie thérapeutique U I V ± Scintigraphie dynamique

- permet une bonne analyse morphologique des  L’ UIV - permet une bonne analyse morphologique des voies excrétrices et met en évidence l’ uropathie  LA SCINTIGRAPHIE RENALE ( DTPA ou MAG3) avec test au Lasilix - Quantifie la FG globale et séparée de chaque rein - Quantifie le degré d’ obstruction Elle permet de différencier les dilatations passives sans Obstacle véritable des obstructions vraies

Les causes les plus fréquentes de stase urinaire sont : • Les anomalies de la jonction pyélo urétérale • Le mégauretère primitif obstructif • Les duplications compliquées d’ une dilatation obstructive du pyélon supérieur ± urétérocèle ectopique • Les obstacles sous vésicaux sont dus aux VUP chez le garçon et aux dysfonctionnement d’ origine neurologique .

Cas particulier du 1er épisode chez l’ enfant de plus de 5 ans FAIRE L’ ECHOGRAPHIE Discuter la CUM en fonction du sexe La fillette Si échographie normale , CUM inutile Si l’ infection récidive , faire la CUM Le garçon CUM d’ emblée

C O N C L U S I O N L’ échographie de l’ appareil urinaire et la CUM constituent les explorations de première intention chez l’ enfant présentant une infection urinaire La réalisation d’ une urographie intra veineuse ou encore d’ une scintigraphie dépend du résultat des examens initiaux