Définition et classification de l’insuffisance rénale Mesure du débit de filtration glomérulaire Dr M. Jauréguy 9 Avril 2013

Définition de l’Insuffisance Rénale IRA Baisse brutale et importante du débit de filtration glomérulaire (DFG) Habituellement réversible après traitement IRC Diminution progressive et irréversible du débit de filtration glomérulaire (DFG) Conséquence d’une maladie rénale chronique le plus souvent (MRC) plus rarement, séquelle d’une IRA (ex : GNRP)

Définition de la Maladie Rénale Chronique Existence depuis plus de 3 mois : DFG < 60 ml/min/1.73m2 et/ou anomalie du sédiment urinaire leucocyturie, hématurie et/ou protéinurie et/ou anomalie morphologie rénale significative Donc dépistage MRC : - Mesure DFG - ECBU - Recherche d’une protéinurie - Examen morphologique (écho ou scanner)

Classification de la MRC Stade Nom Mesure ou estimation DFG 1 MRC (anomalies urinaires, mais fonction rénale normale) ≥ 90 à 120 ml/min 2 IRC légère 60 à 90 ml/min 3 IRC modérée 30 à 59 ml/min 4 IRC sévère 15 à 29 ml/min 5 IRC terminale < 15 ml/min ou ttt de suppléance* * Dialyse (hémodialyse ou dialyse péritonéale)

Unité fonctionnelle : le néphron 1. Glomérule 2. Tubule Tube contourné proximal Anse de Henlé Tube contourné distal Tube collecteur 3. Interstitium 4. Vaisseaux intra-rénaux Artériole afférente Artériole efférente Veinule efférente corticale d médullaire

Formation de l’urine Excrétion 1. Filtration glomérulaire 2. Réabsorption tubulaire 3. Sécrétion tubulaire Excrétion glomérule 1 3 2 excrétion tubule artériole

Artériole efférente Artériole afférente

ARAII AINS

→ IRA Hypovolémie Hypotension Adaptation de la filtration glomérulaire grâce aux artérioles rénales Hypovolémie Hypotension Art. afférente Art. efférente Glomérule Prostaglandines Angiotensine II IEC, ARAII AINS → IRA

Débit de filtration glomérulaire Le plus souvent, le DFG est estimé par estimation de la clairance de la créatinine, molécule principalement filtrée (peu sécrétée) facile à l’aide de formules (Cockcroft, MDRD…) utilisé en pratique courante Parfois, le DFG peut être mesuré par mesure de la clairance de traceurs exogènes entièrement filtrés (ni sécrétés, ni réabsorbés)

Filtration glomérulaire +++ Protéolyse musculaire 85% Alimentation 15% Créatininémie Filtration glomérulaire +++ Dégradation digestive Sécrétion tubulaire Clairance rénale de la créatinine Débit de filtration glomérulaire (DFG) ≈ Clairance de la créatinine

Créatinine Produit terminal du catabolisme de la créatine musculaire Production dépend essentiellement de la masse musculaire, fonction elle-même de : Âge Poids Sexe Etat nutrionnel Ethnie Concentration plasmatique (créatininémie) relativement stable au cours du nycthémère 50 à 90 µmol/l chez la femme 80 à 110 µmol/l chez l’homme

Clairance rénale Volume théorique de plasma - totalement épuré de la substance considérée par le rein par unité de temps (exprimée en ml/minute) Débit de filtration glomérulaire (DFG) ≈ Clairance de la créatinine

Filtration glomérulaire 120 ml/min de plasma filtré soit… 180 litres par jour ! reflet de la fonction rénale 99% du plasma filtré est réabsorbé (tube) → diurèse 1 à 2 litre(s)/24h

Elévation de la créatininémie  créatininémie =  DFG le plus souvent Cas particuliers Production accrue de créatinine Rhabdomyolyse majeure Régime très riche en viande Médicaments qui  sécrétion tubulaire de créatinine Triméthoprime, amiloride, spironolactone,…

U.V / P Calcul de la clairance de la créatinine des 24h Evaluation du débit de filtration glomérulaire Estimation du DFG par la Clairance de la créatinine Calcul de la clairance de la créatinine des 24h U.V / P UV : Créatininurie des 24h (mmol/24h) P : Créatininémie (µmol/l) Recueil des urines de 24h Vider la vessie à 8 h du matin et jeter les urines A partir de cette heure jusqu'au lendemain à 8 heures, recueillir toutes les urines dans le bocal. Pendant la période de collection, vider la vessie avant d'aller à la selle. Le lendemain à 8 h, vider la vessie et conserver les urines avec l'ensemble de la collection

Estimation de la Clairance de la créatinine Evaluation du débit de filtration glomérulaire Estimation du DFG par la Clairance de la créatinine Estimation de la Clairance de la créatinine Formule de Cockcroft en ml/min/1.73m2 Formule de MDRD en ml/min

Formule de Cockcroft Homme de 25 ans, 90 kg, créatinine 115 µmol/l : Clairance = ((140-âge) x poids x K) / créatininémie (K = 1.23 pour homme et 1.04 pour femme) Homme de 25 ans, 90 kg, créatinine 115 µmol/l : Clairance : Femme de 75 ans, 50 kg, créatinine 115 µmol/l : 108 ml/min 28 ml/min → Estimer systématiquement le DFG (créat insuffisante)

Formule de MDRD simplifiée (Modification of Diet in Renal Disease Study) Clairance = 186 (créatininémie x 0.885)-1.154 x âge-0.203 x 0.742 si femme x 1.212 si sujet noir

Estimation du DFG Formule de Cockcroft inadaptée si : Ages extrêmes Obésité Syndrome oedémateux : syndrome néphrotique, insuff. cardiaque, cirrhose Grossesse Déshydratation Dénutrition, pathologie musculaire Limites des formules de Cockcroft et MDRD Imprécises Inadaptées si DFG « instable » Si doute → mesure du DFG

Mesure du DFG Mesure de la clairance de traceurs exogènes entièrement filtrés inuline : « gold standard » H 127 ± 20 ml/min/1.73m2 F 118 ± 20 ml/min/1.73m2 Nécessite une perfusion continue EDTA-Cr51 : plus facile, injections en bolus du traceur radioactif, iothalamate, iohexol (produit de contraste iodé)… Techniques de référence longues ++, délicates services d’explorations fonctionnelles Indications Discordance Cockcroft et MDRD Surveillance patients greffés, protocoles de recherche clinique

Conclusion Maladie rénale chronique Définition anomalie morphologique rénale significative et /ou anomalie urinaire (protéinurie, hématurie, leucocyturie) et /ou IRC (diminution irréversible du DFG) 5 stades Estimation du DFG par la clairance de la créatinine Formules de Cockcroft et MDRD Mesure du DFG par une technique de référence

Application Femme de 40 ans, 72 kg Créatininémie 460 µmol/l D = 2300 ml/24h, créatininurie 4.6 mmol/l Clairance de la créatinine selon UV/P et Cockcroft ? Stade de l’IRC ?

Clairance Cockcroft = ((140 - 40) x 72 x 1.04) / 460 = 16 ml/min U.V / P (4.6 (mmol/l) x 1000 ) x 2300 (ml) = 16 ml/min 460 (µmol/l) x 1440 (min) Stade 4 IRC (sévère)