Stratégies de prévention de la transmission du VIH dans les couples sérodiscordants Delphine HEQUET DES GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE Mai 2007

VIH ET REPRODUCTION PROBLEMATIQUE RECENTE CONSEQUENCE DE 2 PARAMETRES - AUGMENTATION DE L’ESPERANCE DE VIE ET DE LA QUALITE DE VIE DES PATIENTS VIH GRACE AUX TRAITEMENTS ANTIRETROVIRAUX - DIMINUTION DU RISQUE DE TRANSMISSION MATERNO-FŒTALE GRACE A UNE MEILLEURE PRISE EN CHARGE ET AUX TRAITEMENTS ANTIRETROVIRAUX

PROCREATION MEDICALEMENT ASSISTEE FEMME HIV + ENJEU : PREVENTION DE LA TRANSMISSION MATERNO-FOETALE INSEMINATION INTRA-UTERINE MEDICALEMENT ASSISTEE AUTO-INSEMINATION : recueil de sperme avec un collecteur type préservatif sans spermicide, insémination à l’aide d’une seringue/pipelle, éducation du couple (cycle, courbe de température) Peu de données sur les taux de succès car non réalisé en milieu médical

PROCREATION MEDICALEMENT ASSISTEE HOMME HIV + ENJEU : PREVENTION DE LA TRANSMISSION A LA FEMME CONNAISSANCES ACTUELLES : - gamètes humaines probablement non susceptibles d’être infectées par le VIH absence de récepteurs cibles du VIH à la surface des spermatozoïdes ( CD4, CCR5, CXCR4) Baccetti, 1998 / Dussaix, présence de virus dans le sperme virus libre, cellules épithélialies, lymphocytes Mermin, 1991 / Pudney, 1991

PROCREATION MEDICALEMENT ASSISTEE HOMME HIV + « SPERM WASHING », PREPARATION DU SPERME TECHNIQUE : - 3 centrifugations successives du sperme recueilli - « swim-up » procedure : migration sur un tampon des cellules mobiles, sélection des spermatozoïdes - PCR +/- RT PCR à la recherche de génome viral INSEMINATION INTRA-UTERINE, FIV, ICSI

PROCREATION MEDICALEMENT ASSISTEE HOMME HIV + RESULTATS En terme de transmission horizontale : aucun cas décrit En terme d’obtention de grossesse : 26 à 78 % de grossesse par couple % de grossesse après 3-4 cycles

Nombre de couples Nombre de cycles Taux de grossesses / couple Taux de grossesses / cycle Taux de naissance / couple Taux de naissance / cycle Semprini (1) IIU44 %14 %39 %12 % Daudin (2)54174 IIU57 %18 % Marina (3)65101 IIU50 %31 %59 %37 % Sauer (4)3455 FIV/ICSI73 %45 % Ohl (5)3954 FIV/ICSI31 %22 %36 %26 % Savasi (6) IIU78 %19 % FIV/ICSI 41 %22 % Tur (7)64155 IUI35 %21 % Gilling (8)1940 IUI26 %20 % Bujan (9)2862 IUI46 %23 % PROCREATION MEDICALEMENT ASSISTEE HOMME HIV +

GROSSESSES NATURELLES Natural conception in HIV-negative women with HIV-infected partners, Mandelbrot, Lancet, couples, dont 21 hommes sous traitement, charge virale non déterminée RESULTATS : 104 grossesses ( dont 17 après un seul rapport) 92 accouchements, 4 IVG, 6 FCS Pas de séroconversion chez les femmes durant les 6 premiers mois de grossesse 3.8 % de séroconversion au delà des 6 mois ( utilisation de préservatifs inconstants )

GROSSESSES NATURELLES Natural pregnancies in HIV-serodiscordant couples receiving successful antiretoviral therapy, Barreiro, Espagne, J Acquir Imune Defic Syndr, juillet couples 22 dont femme HIV +, CV indétectable, CD4 > 552, HCV + dans 55 % des cas 40 dont homme HIV +, CV indétectable, CD4 > 629, HCV + dans 75 % des cas Traitement antiretroviral

RESULTATS 76 grossesses naturelles avec 68 naissances 9 fausses couches, 1 paire de jumeaux, 6 couples avec 2 enfants consécutifs, 4 couples avec 3 enfants consécutifs AUCUN CAS DE SEROCONVERSION CHEZ LE SUJET SERONEGATIF 1 CAS DE TRANSMISSION MATERNO-FOETAL GROSSESSES NATURELLES

Effectiveness of HAART in reducing heterosexual transmission of HIV Castilla, J Acquir Immune Defic Syndr, couples serodiscordants de 1991 à % de rapports non protégés

RESULTATS GROSSESSES NATURELLES

PRISE EN CHARGE PRE-CONCEPTIONNELLE Etape essentielle : éducation du couple Désir de grossesse à aborder rapidement lors de la prise en charge de patients VIH. Information et bilan en pré-conceptionnel. Proposition de protocole de prise en charge

Barreiro, AIDS, 2006

CONSIDERATIONS ETHIQUES PMA et couples séro-discordants, pour ou contre ? CONTRE : - Persistance d’un risque de 1 % de transmission verticale lorsque la mère est séropositive - risque d’enfants orphelins d’un parent - coût POUR - Taux de transmission verticale, inférieure aux taux d’anomalies congénitales - pas de contrôle sur les grossesse naturelles - risque de transmission horizontale surajouté - discrimination - encadrement médical de la conception à l’accouchement - coût de la prise en charge d’un adulte VIH+

CONCLUSION AMP Taux de grossesse satisfaisant mais moindre que PMA sans « sperm washing » Pas de contamination du parent seronégatif ( > 4000 procédures ) Coût supérieur GROSSESSES NATURELLES Ne peuvent être envisagées que si la charge virale est indétectable, l’homme VIH + est traité, avec des rapports limités aux périodes de conception, orientées médicalement ABSENCE D’ ETUDE RANDOMISEE GROSSESSE NATURELLE VERSUS PMA