Lithiase rénale

Introduction La lithiase urinaire est la présence d’agrégats cristallins dans le système collecteur de l’appareil urinaire 8 à 15 % de la population des pays occidentaux développent une lithiase rénale à un moment de leur vie. La lithiase rénale tend à récidiver et le taux de récidive est d’environ 75 % à 20 ans. Habituellement bénigne mais cependant responsable d’un nombre important d’arrêts de travail. Dans certains cas, la lithiase rénale est sévère et peut conduire à l’insuffisance rénale.

Formation d’un calcul urinaire La lithogenèse est l'ensemble des processus qui conduit à la formation du calcul. La lithogenèse se décompose en deux grandes étapes: la cristallogenèse qui s'observe aussi bien chez les sujets normaux que chez les lithiasiques pour la plupart des espèces minérales courantes comme l'oxalate de calcium, l'acide urique ou les phosphates calciques la calculogenèse qui ne s'observe que chez les patients lithiasiques. La formation de cristaux dans les urines traduit une rupture d'équilibre entre deux groupes de substances : les promoteurs et les inhibiteurs de cristallisation.

Elimination spontanée Sursaturation Promoteurs de cristallisation Germination Des cristaux Inhibiteurs de cristallisation Croissance Agrégation Rétention Croissance Du calcul Elimination spontanée Traitement Complications

Cristallurie d’oxalate de calcium au cours d’une hypercalciurie idiopathique. Cristallurie d’acide urique

Caractéristiques cliniques Majorité d’hommes Surtout de 20 à 50 ans Colique néphrétique ou douleurs atypiques Infections Hématurie Insuffisance rénale (obstruction bilatérale à bas bruit) Découverte radiologique systématique

Exploration Buts : Moyens : Identifier des lithiases spécifiques ou génétiques (oxalurie primitive, cysitinurie, 2-8 dihydroxy-adénine…) Reconnaître une lithiase secondaire (maladie causale) Prévenir les récidives Moyens : Radiologie Echographie Scanner spiralé Biologie Enquête diététique Enquête familiale Analyse des calculs recueillis (spectrophotométrie infrarouge)

Enquête diététique Protéines Sucres d’absorption rapide Sel Calcium Oxalates Médicaments

Radiologie (1)

Radiologie (2)

Exploration biologique NFS (numération et formule sanguine) Sang : Créatinine, urée, Na, K, Cl, bicarbonates plasmatiques Ca, P, acide urique ECBU Urines des 24h: Calciurie (< 3,5 mg/kg/24h) Phosphaturie Uricurie Oxalurie Citraturie pH

Les principaux types de lithiase Oxalo-calcique Urique Phospho-ammoniaco-magnésienne (d’infection) Cystinique

Lithiase oxalo-calcique 80 à 85 % des lithiases Radio-opaque (calculs vus spontanément sur les radios sans préparation) Hypercalciurique Idiopathique Hypercalcémique Cancers Hyperparathyroidie Granulomatoses (sarcoidose, tuberculose) Intoxication à la vitamine D Non hypercalciurique Hypocitraturie Hyperoxalurie Sans anomalie métabolique

calcul d’oxalate de calcium dihydraté Calcul d’oxalate de calcium monohydraté

Lithiase urique Favorisée par un pH urinaire acide (≤5) Calculs radio-transparents Hyperuricurie favorisée par alimentation riche en purines: Abats Charcuterie Viande Volaille Rares maladies génétiques du métabolisme des purines Hémopathies malignes et chimiothérapies anti cancéreuses L’hyperuricurie peut favoriser lithiase oxalo-calcique

calcul d’acide urique

Calculs coralliformes obstructifs Lithiase phospho-ammoniaco-magnésienne (ou "struvite" ou "lithiase d’infection ») Les calculs se forment lorsque l’urine est infectée par des bactéries possédant l’équipement enzymatique pour dégrader l’urée (Protéus, Providencia, Klebsiella Pneumoniae, Serratia Marcesens, Ureaplasma Urealiticum, Hemophilus) Calculs coralliformes obstructifs

Lithiase cystinique La cystinurie : maladie héréditaire rare définie par un défaut tubulaire du transport des aminoacides dibasiques aboutissant à l’augmentation de l’excrétion urinaire de cystine, d’ornithine, de lysine et d’arginine. Les calculs urinaires se forment habituellement au cours de la troisième ou quatrième décennie, Calculs volumineux, souvent coralliformes, bilatéraux Radio-opaques.

Calcul cystinique

Traitement de la lithiase calcique primitive Dilution des urines Boissons > 2l /24h Bien réparties sur la journée Apport calcique normal 800 mg/jour Apport < 600 mg favorise l’oxalurie Réduction des apports en oxalate (chocolat, oseille, rhubarbe…) Réduction des apports en purines (riches en sel par ailleurs) Réduction des apports en sucres rapides, protéines et sel

Traitement médicamenteux Diurétiques de type thiazidiques (proximaux) : réduisent l’hypercalciurie Citrate de potassium si hypocitraturie (citrate = facteur inhibiteur de la lithiase calcique) Allopurinol si hyperuricurie persistante et hyperuricémie

Traitement de la lithiase urique Réduction des apports en purines Traitement de l’hyperuricurie (Allopurinol) Alcalinisation des urines (pH > 6 mais < 7 car pH trop alcalin favorise lithiase calcique) Bicarbonate de Na Vichy

FIN