Manifestations cliniques du Reflux gastro-œsophagien du nouveau né, du nourrisson et de l ’enfant et Prise en Charge Dr M.DAUVERGNE Soirées Pédiatriques de Sainte Marthe Manifestations cliniques du Reflux gastro-œsophagien du nouveau né, du nourrisson et de l ’enfant et Prise en Charge Dr M.DAUVERGNE

III - PHYSIOPATHOLOGIE IV - TECHNIQUES D ’EXPLORATION Manifestations cliniques du RGO I - INTRODUCTION II - ETIOLOGIE III - PHYSIOPATHOLOGIE IV - TECHNIQUES D ’EXPLORATION V - MOYENS THERAPEUTIQUES VI - FORMES CLINIQUES ET PRISE EN CHARGE VII - CONCLUSION

d ’une partie du contenu gastrique vers l ’œsophage. Manifestations cliniques du RGO I - INTRODUCTION * Le reflux gastro-œsophagien se définit comme le passage à travers le cardia d ’une partie du contenu gastrique vers l ’œsophage. * D ’une extrême fréquence chez le nourrisson, son expression clinique s ’étend des régurgitations les plus banales (même si elles peuvent être très abondantes), aux complications les plus sévères (œsophagite) ou inattendues (laryngites à répétition, troubles du sommeil). * Son diagnostic s ’en trouvera donc plus ou moins difficile à établir.

III - PHYSIOPATHOLOGIE IV - TECHNIQUES D ’EXPLORATION Manifestations cliniques du RGO I - INTRODUCTION II - ETIOLOGIE III - PHYSIOPATHOLOGIE IV - TECHNIQUES D ’EXPLORATION V - MOYENS THERAPEUTIQUES VI - FORMES CLINIQUES ET PRISE EN CHARGE VII - CONCLUSION

II - ETIOLOGIE 1 - Fréquence. 2 - Hérédité du RGO. Manifestations cliniques du RGO II - ETIOLOGIE 1 - Fréquence. 2 - Hérédité du RGO.

* Symptôme d ’une très fréquence extrême : physiologique ?? Manifestations cliniques du RGO II - ETIOLOGIE. 1 - Fréquence. * Symptôme d ’une très fréquence extrême : physiologique ?? * En effet : – RGO non compliqué :  chez le prématuré le RGO se manifeste 3 à 5 fois par heure;  à 1mois , l ’échographie œsophagienne systématique le retrouve chez 9 nourrissons sur 10 ;  avant 1 an, 50 % des nourrissons présentent des régurgitations. – RGO pathologique :  avant 1 an : 1 nourrisson pour 300;  entre 1 an et 5 ans: 8 %;  aux USA une étude a montré que : le RGO est responsable de 4 % des hospitalisations en pédiatrie.

Manifestations cliniques du RGO. II - ETIOLOGIE. 1 - Fréquence. 2 - Hérédité du RGO.

* La connaissance de "familles à RGO » est une notion ancienne; Manifestations cliniques du RGO . II - ETIOLOGIE. 2 - Hérédité du RGO. * La connaissance de "familles à RGO  » est une notion ancienne; * 1 gène responsable d ’une forme sévère de RGO chez l ’enfant a été identifié ( GERD 1 localisé sur le chromosome 13 q 14) en janvier 2008.

III - PHYSIOPATHOLOGIE IV - TECHNIQUES D ’EXPLORATION Manifestations cliniques du RGO I - INTRODUCTION II - ETIOLOGIE III - PHYSIOPATHOLOGIE IV - TECHNIQUES D ’EXPLORATION V - MOYENS THERAPEUTIQUES VI - FORMES CLINIQUES ET PRISE EN CHARGE VII - CONCLUSION

III - PHYSIOPATHOLOGIE. Manifestations cliniques du RGO . III - PHYSIOPATHOLOGIE. 1 - Incompétence de la jonction oeso-gastrique. 2 - Agressivité du liquide gastrique. 3 - Anomalie de la vidange gastrique. 4 - RGO et allergie alimentaire.

III - PHYSIOPATHOLOGIE. Manifestations cliniques du RGO III - PHYSIOPATHOLOGIE. 1 - Incompétence de la jonction oeso-gastrique. * Physiologiquement : - le cardia est le siège d ’un tonus puissant responsable d ’une «  étanchéité » correcte de ce véritable « sphincter » inférieur de l ’œsophage  (SIO); - au moment de la déglutition le SIO subit une relaxation qui permet au bol alimentaire de franchir le cardia. * Le RGO pathologique : - correspond :  soit à des relaxations transitoires et inappropriées du SIO, survenant en dehors de la déglutition;  soit à une hypotonie permanente du SIO. - Cette incompétence du SIO est elle même secondaire :  ou bien à une immaturité du tonus sphinctérien;  ou bien à une anomalie anatomique : malposition cardio- tuberositaire ou hernie hiatale par glissement.

III - PHYSIOPATHOLOGIE. Manifestations cliniques du RGO. III - PHYSIOPATHOLOGIE. 1 - Incompétence de la jonction oeso-gastrique. 2 - Agressivité du liquide gastrique. 3 - Anomalie de la vidange gastrique. 4 - RGO et allergie alimentaire.

III - PHYSIOPATHOLOGIE. 2 - Agressivité du liquide gastrique. Manifestations cliniques du RGO III - PHYSIOPATHOLOGIE. 2 - Agressivité du liquide gastrique. * La muqueuse œsophagienne tolère très mal deux sécrétions gastriques : l ’acidité et la pepsine. * Mais pour des raisons encore inconnues, la sensibilité de l ’œsophage à l’agression acido-peptique est variable, ce qui explique que la grande majorité des RGO est bien tolérée ; * De plus , en fonction de la qualité du contenu gastrique, le RGO pourra être : - liquide, solide, gazeux; - acide ou non acide.

III - PHYSIOPATHOLOGIE. Manifestations cliniques du RGO . III - PHYSIOPATHOLOGIE. 1 - Incompétence de la jonction oeso-gastrique. 2 - Agressivité du liquide gastrique. 3 - Anomalie de la vidange gastrique. 4 - RGO et allergie alimentaire.

III - PHYSIOPATHOLOGIE. Manifestations cliniques du RGO . III - PHYSIOPATHOLOGIE. 3 - Anomalie de la vidange gastrique. Le spasme pylorique, peut, chez certains patients, créer ou aggraver un RGO par augmentation du gradient de pression gastro- œsophagien.

III - PHYSIOPATHOLOGIE Manifestations cliniques du RGO . III - PHYSIOPATHOLOGIE 1 - Incompétence de la jonction oeso-gastrique. 2 - Agressivité du liquide gastrique. 3 - Anomalie de la vidange gastrique. 4 - RGO et allergie alimentaire.

III - PHYSIOPATHOLOGIE. Manifestations cliniques du RGO. III - PHYSIOPATHOLOGIE. 4 - RGO et allergie alimentaire. * L ’intolérance aux protéines du lait de vache (IPLV) peut se manifester par des vomissements (ou des régurgitations) et en général, par une cassure de la courbe pondérale puis de la courbe staturale. * Des études récentes suggèrent que certaines poussées de RGO pourraient être déclenchées par une IPLV. * A l ’inverse , il n ’est pas exclu que le RGO pourrait être un facteur de sensibilisation aux PLV.

III - PHYSIOPATHOLOGIE IV - TECHNIQUES D ’EXPLORATION Manifestations cliniques du RGO. I - INTRODUCTION II - ETIOLOGIE III - PHYSIOPATHOLOGIE IV - TECHNIQUES D ’EXPLORATION V - MOYENS THERAPEUTIQUES VI - FORMES CLINIQUES ET PRISE EN CHARGE VII - CONCLUSION

IV - TECHNIQUES D ’EXPLORATION. Manifestations cliniques du RGO. IV - TECHNIQUES D ’EXPLORATION. * Il existe 5 techniques courantes d ’exploration du RGO : - L ’échographie post-prandiale, - La radio du transit oeso-gastro-duodénal (T.O.G.D), - L ’endoscopie œsophagienne, - La pH métrie œsophagienne, - La manométrie œsophagienne. * Mais chacune ne répond qu ’aux questions auxquelles elle sait répondre. Il n ’existe donc pas de « technique de référence ». * Le choix de l ’une ou l ’autre dépendra donc : - de l ’âge, - de la symptomatologie rencontrée.

1- L ’échographie post-prandiale : Manifestations cliniques du RGO. IV - TECHNIQUES D ’EXPLORATION. 1- L ’échographie post-prandiale : * Explore le RGO à estomac plein. * Technique : - après absorption d ’un repas (biberon), - on place une sonde d ’échographie sur le creux épigastrique. * Permet de : - visualiser le cardia (béance), - voir les reflux et de quantifier leur nombre et leur importance, - et d ’apprécier leur retentissement éventuel sur l ’enfant : agitation pleurs (intérêt dans le diagnostic des pleurs « habituels » du nourrisson). * Avantages : - technique non invasive; - facile à mettre en œuvre. * Inconvénients : - demande un observateur expérimenté; - n ’explore que les RGO à estomac plein; - examen limité dans le temps (30 minutes); - difficilement appréciable au delà de 4 à 5 mois.

IV - TECHNIQUES D ’EXPLORATION. 1- L ’échographie post-prandiale. Manifestations cliniques du RGO. IV - TECHNIQUES D ’EXPLORATION. 1- L ’échographie post-prandiale. 2- La radio du transit oeso-gastro-duodénal (T.O.G.D). 3- L ’endoscopie œsophagienne. 4- La Phmétrie œsophagienne. 5- La manométrie œsophagienne.

IV - TECHNIQUES D ’EXPLORATION. Manifestations cliniques du RGO. IV - TECHNIQUES D ’EXPLORATION. 2 - La radio du transit oeso-gastro-duodénal (T.O.G.D). * Technique : - absorption d ’un produit opaque aux rayons X; - puis radio cinéma. * Permet de : - visualiser le cardia; - le RGO; - la cinétique œsophagienne; - la vidange gastrique; *Avantages : - peu invasif (sauf irradiation); - facile à mettre en œuvre; - peut se pratiquer à tout âge. * Inconvénients : - demande un observateur expérimenté; - n ’explore que les RGO à estomac plein; - Examen limité dans le temps (30minutes); - fiabilité incertaine avant 4 à 5 mois.

IV - TECHNIQUES D ’EXPLORATION. 1- L ’échographie post-prandiale. Manifestations cliniques du RGO . IV - TECHNIQUES D ’EXPLORATION. 1- L ’échographie post-prandiale. 2- La radio du transit oeso-gastro-duodénal (T.O.G.D). 3- L ’endoscopie œsophagienne. 4- La Phmétrie œsophagienne. 5- La manométrie œsophagienne.

IV - TECHNIQUES D ’EXPLORATION. 3- L ’endoscopie œsophagienne . Manifestations cliniques du RGO . IV - TECHNIQUES D ’EXPLORATION. 3- L ’endoscopie œsophagienne . * Permet essentiellement de diagnostiquer l ’œsophagite ; *Technique : - sous AG; - endoscope pédiatrique. * Avantages : - permet d ’attribuer formellement l ’agitation de l ’enfant à l ’œsophagite (nouveau-né et petit nourrissons). * Inconvénients : - examen invasif et non « physiologique » (AG + corps étranger qu’est l’endoscope)

IV - TECHNIQUES D ’EXPLORATION. 1- L ’échographie post-prandiale. Manifestations cliniques du RGO. IV - TECHNIQUES D ’EXPLORATION. 1- L ’échographie post-prandiale. 2- La radio du transit oeso-gastro-duodénal (T.O.G.D). 3- L ’endoscopie œsophagienne. 4- La Phmétrie œsophagienne. 5- La manométrie œsophagienne.

IV - TECHNIQUES D ’EXPLORATION. 4- La pHmétrie œsophagienne . Manifestations cliniques du RGO . IV - TECHNIQUES D ’EXPLORATION. 4- La pHmétrie œsophagienne . * Permet une évaluation quantitative des reflux acides et d ’en préciser les horaires. * Technique : - mise en place par voie nasale d ’un capteur de pH à quelques millimètres au dessus du cardia; - enregistrement continu du pH pendant 20 à 24 heures. * Avantages : - applicable à tout âge; - peu invasif; - complète l ’imagerie lorsque celle-ci n ’apporte pas la conviction; - précise la concordance entre les épisodes de reflux acide et la symptomatologie ( troubles du sommeil). * Inconvénients : - n ’explore que les reflux acides (estomac vide), - nécessite la plupart du temps une hospitalisation.

IV - TECHNIQUES D ’EXPLORATION. 1- L ’échographie post-prandiale. Manifestations cliniques du RGO . IV - TECHNIQUES D ’EXPLORATION. 1- L ’échographie post-prandiale. 2- La radio du transit oeso-gastro-duodénal (T.O.G.D). 3- L ’endoscopie œsophagienne. 4- La Phmétrie œsophagienne. 5- La manométrie œsophagienne.

IV - TECHNIQUES D ’EXPLORATION. 5- La manométrie œsophagienne . Manifestations cliniques du RGO. IV - TECHNIQUES D ’EXPLORATION. 5- La manométrie œsophagienne . * Permet d ’explorer la dynamique de l ’œsophage (en particulier le fonctionnement du couple SIO - SSO). * Technique : - introduction par voie nasale d ’un capteur de pression; - recueil des pressions œsophagiennes et en particulier du SIO et du SSO. *Avantages : - examen bref et peu invasif; - permet de mettre en évidence les asynchronismes œsophagiens nécessitant des traitements anti-spasmodiques. * Inconvénients : - technique peu répandue.

III - PHYSIOPATHOLOGIE IV - TECHNIQUES D ’EXPLORATION Manifestations cliniques du RGO. I - INTRODUCTION II - ETIOLOGIE III - PHYSIOPATHOLOGIE IV - TECHNIQUES D ’EXPLORATION V - MOYENS THERAPEUTIQUES VI - FORMES CLINIQUES ET PRISE EN CHARGE VII - CONCLUSION

V - MOYENS THERAPEUTIQUES. Manifestations cliniques du RGO. V - MOYENS THERAPEUTIQUES. 1 - Mesures hygiéno -diététiques. 2 - Le traitement médical. 3 - Le traitement chirurgical.

V - MOYENS THERAPEUTIQUES. 1 - Mesures hygiéno -diététiques. Manifestations cliniques du RGO. V - MOYENS THERAPEUTIQUES. 1 - Mesures hygiéno -diététiques. * Posture : proclive dorsale. * Diététique : - éviter la suralimentation; - fractionnement des repas; - épaississement du lait; - I.P.L.V ? - éviter les aliments acides .

V - MOYENS THERAPEUTIQUES. Manifestations cliniques du RGO. V - MOYENS THERAPEUTIQUES. 1 - Mesures hygiéno -diététiques. 2 - Le traitement médical. 3 - Le traitement chirurgical.

V - MOYENS THERAPEUTIQUES. 2 - Le traitement médical. Manifestations cliniques du RGO. V - MOYENS THERAPEUTIQUES. 2 - Le traitement médical. A - Les prokinétiques. B - Les anti-spasmodiques. C - Les pansements œsophagiens. D - Les antisecrétoires gastriques.

V - MOYENS THERAPEUTIQUES. 2 - Le traitement médical. Manifestations cliniques du RGO. V - MOYENS THERAPEUTIQUES. 2 - Le traitement médical. A - Les prokinétiques. * Domperidone (Motilium  Peridys ) - 0,75 mg / kg/24h = 0,75 ml/kg/24h; - en première intention; - Efficacité : 50%... * Cisapride ( PREPULSID): - 0,80 mg /kg/24h = 0,8 ml/kg/24h sans dépasser 40mg /24h; - soumis à restriction de prescription :  prescription médicale hospitalière;  après échec des autres thérapeutiques,  disponible uniquement dans les pharmacies hospitalières,  après avoir vérifié l ’espace QT electrocardiographique et la Kaliémie qui devront être recontrolés au cours du traitement.

V - MOYENS THERAPEUTIQUES. 2 - Le traitement médical. Manifestations cliniques du RGO . V - MOYENS THERAPEUTIQUES. 2 - Le traitement médical. A - Les prokinétiques. B - Les anti-spasmodiques. C - Les pansements œsophagiens. D - Les antisecrétoires gastriques.

V - MOYENS THERAPEUTIQUES. 2 - Le traitement médical. Manifestations cliniques du RGO . V - MOYENS THERAPEUTIQUES. 2 - Le traitement médical. B - Les anti-spasmodiques. * Indications rares : - hypertonie du SIO; - ou hypertonie antrale. * Indication difficile car il n ’existe pas de spécialités thérapeutiques adaptées : - atropine (IV  per os ….?); - à l ’étude :  bétanéchol ( URECHOLINE),  baclofène ( LIORESAL ).

V - MOYENS THERAPEUTIQUES. 2 - Le traitement médical. Manifestations cliniques du RGO. V - MOYENS THERAPEUTIQUES. 2 - Le traitement médical. A - Les prokinétiques. B - Les anti-spasmodiques. C - Les pansements œsophagiens. D - Les antisecrétoires gastriques.

V - MOYENS THERAPEUTIQUES. 2 - Le traitement médical. Manifestations cliniques du RGO. V - MOYENS THERAPEUTIQUES. 2 - Le traitement médical. C - Les pansements œsophagiens. - GAVISCON , PHOSPHALUGEL, SMECTA, POLYSYLANE, TOPAAL…..; * à donner APRES les repas.

V - MOYENS THERAPEUTIQUES. 2 - Le traitement médical. Manifestations cliniques du RGO. V - MOYENS THERAPEUTIQUES. 2 - Le traitement médical. A - les prokinétiques. B - les anti-spasmodiques. C - les pansements œsophagiens. D - les antisecrétoires gastriques.

V - MOYENS THERAPEUTIQUES. 2 - Le traitement médical. Manifestations cliniques du RGO. V - MOYENS THERAPEUTIQUES. 2 - Le traitement médical. D - Les antisecrétoires gastriques. a - Les antihistaminiques H²; b - Les inhibiteurs de la pompe à protons. * A noter : les antisecrétoires gastriques n ’ont pas d’effet prokinétiques.

V - MOYENS THERAPEUTIQUES. 2 - Le traitement médical. Manifestations cliniques du RGO. V - MOYENS THERAPEUTIQUES. 2 - Le traitement médical. D - Les antisecrétoires gastriques. a - Les antihistaminiques H². * Ranitidine (AZANTAC  RANIPLEX ) - 3 mg à 6 mg /kg/24h en deux prises quotidiennes; - Il n ’existe pas de présentation adaptée au nourrisson :  il faut utiliser la présentation injectable 2ml = 50 mg.

V - MOYENS THERAPEUTIQUES. 2 - Le traitement médical. Manifestations cliniques du RGO. V - MOYENS THERAPEUTIQUES. 2 - Le traitement médical. D - Les antisecrétoires gastriques. b - Les inhibiteurs de la pompe à protons. * Omeprazole = MOPRAL = - Posologie -> 1 mg/kg/24h en 1 prise quotidienne vespérale - Inconvénients -> il n ’existe pas de présentation adaptée au nourrisson : il faut ouvrir la gélule à 10mg. -> A.M.M à partir de 1 an * Esoméprazole = INEXIUM sachets pédiatriques 10 mg - 1 mg / kg / 24 h en 1 prise quotidienne vespérale - AMM à partir de 1 an

V - MOYENS THERAPEUTIQUES. Manifestations cliniques du RGO. V - MOYENS THERAPEUTIQUES. 1 - Mesures hygiéno -diététiques. 2 - Le traitement médical. 3 - Le traitement chirurgical.

V - MOYENS THERAPEUTIQUES. 3 - Le traitement chirurgical. Manifestations cliniques du RGO. V - MOYENS THERAPEUTIQUES. 3 - Le traitement chirurgical. * Fundoplicature de Nissen; * réalisée actuellement : - par cœlioscopie, - sous péridurale.  Suites écourtées et beaucoup plus simples qu’auparavant.

III - PHYSIOPATHOLOGIE IV - TECHNIQUES D ’EXPLORATION Manifestations cliniques du RGO . I - INTRODUCTION II - ETIOLOGIE III - PHYSIOPATHOLOGIE IV - TECHNIQUES D ’EXPLORATION V - MOYENS THERAPEUTIQUES VI - FORMES CLINIQUES ET PRISE EN CHARGE VII - CONCLUSION

VI - FORMES CLINIQUES ET PRISE EN CHARGE. Manifestations cliniques du RGO. VI - FORMES CLINIQUES ET PRISE EN CHARGE. 1 - Formes digestives. 2 - Formes neurologiques. 3 - Formes respiratoires. 4 - Formes ORL.

VI - FORMES CLINIQUES ET PRISE EN CHARGE. Manifestations cliniques du RGO. VI - FORMES CLINIQUES ET PRISE EN CHARGE. 1 - Formes digestives. A) Régurgitations simples. B) Oesophagite.

Manifestations cliniques du RGO. VI - FORMES CLINIQUES ET PRISE EN CHARGE. 1 - Formes digestives. A) Régurgitations simples. * Clinique : - Ascension avec extériorisation par la bouche du contenu gastrique : + ou - alimentaire, + ou - abondante ; - mais sans gène aucune pour l ’enfant ( toux, douleur, etc…) - l ’interrogatoire précise : - l ’horaire, - la chronologie par rapport aux repas, - l ’absence de signe d ’accompagnement.

Manifestations cliniques du RGO . VI - FORMES CLINIQUES ET PRISE EN CHARGE. 1 - Formes digestives. A) Régurgitations simples. * Age : - d ’autant plus fréquentes que plus jeune (prématuré); - mais peuvent se retrouver à des âges avancés (nourrisson voire jeune enfant).

Manifestations cliniques du RGO. VI - FORMES CLINIQUES ET PRISE EN CHARGE. 1 - Formes digestives. A) Régurgitations simples. * Évolution : - chez le nourrisson , dans une immense majorité des cas : disparition spontanée avant l ’âge de 5 à 6 mois, parfois 9 mois, exceptionnellement un an. - peuvent cependant continuer à s ’observer jusqu ’à 5 ans ( musculature) et même au delà.

Manifestations cliniques du RGO. VI - FORMES CLINIQUES ET PRISE EN CHARGE. 1 - Formes digestives. A) Régurgitations simples. * Exploration : - chez le nourrisson ou le jeune enfant, le diagnostic étant évident aucune exploration n ’est indiquée ; - cependant chez le grand enfant (qui ravale ou se plaint d ’une dysgueusie) :  TOGD  à la recherche d ’une hernie hiatale.

Manifestations cliniques du RGO. VI - FORMES CLINIQUES ET PRISE EN CHARGE. 1 - Formes digestives. A) Régurgitations simples. * Traitement : - chez le nourrisson s ’agissant d ’un symptôme banal (physiologique?) l ’abstention thérapeutique doit (devrait ?..) s ’imposer , tout au plus épaississants ( efficacité ?..). - Après 9 mois (6mois ? selon tolérance parentale) :  après confirmation par le TOGD de la hernie hiatale : intervention chirurgicale

VI - FORMES CLINIQUES ET PRISE EN CHARGE. Manifestations cliniques du RGO. VI - FORMES CLINIQUES ET PRISE EN CHARGE. 1 - Formes digestives. A) Régurgitations simples. B) Oesophagite.

VI - FORMES CLINIQUES ET PRISE EN CHARGE. 1 - Formes digestives. Manifestations cliniques du RGO. VI - FORMES CLINIQUES ET PRISE EN CHARGE. 1 - Formes digestives. B) Oesophagite. * Clinique : - d ’expression variable en fonction de l ’âge :  chez le nouveau né et le petit nourrisson + pleurs « habituels » (« coliques »), + dont l ’interrogatoire précise :  l ’horaire (matin, après-midi, soirée, nuit),  la chronologie par rapport au repas (pendant, juste après, à distance),  l ’association à d’autres manifestations (régurgitations, mâchonnements++),  l ’absence d ’autres causes de pleurs (constipation, problème psychologique). + A noter : Syndrome de SANDIFER.

VI - FORMES CLINIQUES ET PRISE EN CHARGE. 1 - Formes digestives. Manifestations cliniques du RGO. VI - FORMES CLINIQUES ET PRISE EN CHARGE. 1 - Formes digestives. B) Oesophagite. * Clinique :  chez l ’enfant plus grand : + pyrosis, + voire douleurs abdominales mal définies, + troubles du sommeil ( importance de l ’interrogatoire qui retrouve le plus souvent la notion d ’un RGO qu ’il ait été identifié ou non (« coliques »).  A tout âge : hématémèses rares mais possibles , en particulier chez le nouveau-né.

VI - FORMES CLINIQUES ET PRISE EN CHARGE. 1 - Formes digestives. Manifestations cliniques du RGO. VI - FORMES CLINIQUES ET PRISE EN CHARGE. 1 - Formes digestives. B) Oesophagite. * Diagnostic : - en théorie : œsophagoscopie; - en pratique : dépend de l ’âge : + chez le nouveau-né et le nourrisson : . La clinique suffit, . Confirmée par le traitement, . En cas d’échec : EPP,TOGD,voire pHmetrie; + chez l ’enfant plus grand: . TOGD , voire pHhmétrie.

VI - FORMES CLINIQUES ET PRISE EN CHARGE. 1 - Formes digestives. Manifestations cliniques du RGO. VI - FORMES CLINIQUES ET PRISE EN CHARGE. 1 - Formes digestives. B) Oesophagite. * Traitement : fonction de l ’âge : - avant 6-9 mois :  Traitement médical complet : + mesures hygiéno-diététiques; + prokinétiques (domperidone puis cisapride); + pansement œsophagien; + antisécrétoire gastrique;  si échec : traitement chirurgical après TOGD et pHmétrie si le TOGD n ’est pas informatif .

VI - FORMES CLINIQUES ET PRISE EN CHARGE. 1 - Formes digestives. Manifestations cliniques du RGO. VI - FORMES CLINIQUES ET PRISE EN CHARGE. 1 - Formes digestives. B) Oesophagite. - après 9 mois - 1 an : traitement chirurgical après TOGD ± pHmétrie car à cet âge le RGO a 100% de risque d ’être secondaire à une hernie hiatale qui n ’a aucune chance de disparaître spontanément.

VI - FORMES CLINIQUES ET PRISE EN CHARGE. Manifestations cliniques du RGO. VI - FORMES CLINIQUES ET PRISE EN CHARGE. 1 - Formes digestives. 2 - Formes neurologiques. 3 - Formes respiratoires. 4 - Formes ORL.

VI - FORMES CLINIQUES ET PRISE EN CHARGE. Manifestations cliniques du RGO. VI - FORMES CLINIQUES ET PRISE EN CHARGE. 2 - Formes neurologiques : malaise grave. * Clinique : malaise grave : - non pas obstructif (fausse route), - mais apnée, bradycardie, pâleur, simulant un accès de « mort subite manquée », - de résolution spontanée...

VI - FORMES CLINIQUES ET PRISE EN CHARGE. Manifestations cliniques. VI - FORMES CLINIQUES ET PRISE EN CHARGE. 2 - Formes neurologiques : malaise grave. * Age : nouveau-né ou nourrisson, * Exploration : - du RGO : EPP, pHmétrie, manométrie, - complétées par : CRG, EPG.

VI - FORMES CLINIQUES ET PRISE EN CHARGE. Manifestations cliniques du RGO. VI - FORMES CLINIQUES ET PRISE EN CHARGE. 2 - Formes neurologiques : malaise grave. * Traitement : médical : - mesures hygiéno-diététiques, - Cisapride, - Pansement œsophagien, - A priori, pas d ’indication des antisécrétoires, - Monitorage ?.

VI - FORMES CLINIQUES ET PRISE EN CHARGE. Manifestations cliniques du RGO. VI - FORMES CLINIQUES ET PRISE EN CHARGE. 1 - Formes digestives. 2 - Formes neurologiques. 3 - Formes respiratoires. 4 - Formes ORL.

VI - FORMES CLINIQUES ET PRISE EN CHARGE. Manifestations cliniques du RGO. VI - FORMES CLINIQUES ET PRISE EN CHARGE. 3 - Formes respiratoires. A) Asthme. B) Pneumonie récidivante. C) Toux nocturne.

VI - FORMES CLINIQUES ET PRISE EN CHARGE. 3 - Formes respiratoires. Manifestations cliniques du RGO. VI - FORMES CLINIQUES ET PRISE EN CHARGE. 3 - Formes respiratoires. A) Asthme. * Physiopathologie : problème difficile car : - le RGO peut-être responsable de la maladie asthmatique ( aspiration), - mais l ’asthme peut favoriser le RGO (par voie réflexe, en stimulant l ’hypersécrétion bronchique).

VI - FORMES CLINIQUES ET PRISE EN CHARGE. 3 - Formes respiratoires. Manifestations cliniques du RGO. VI - FORMES CLINIQUES ET PRISE EN CHARGE. 3 - Formes respiratoires. A) Asthme. *Age = tout âge: - nourrisson ; - jeune enfant ; - grand enfant ; - adolescent.

VI - FORMES CLINIQUES ET PRISE EN CHARGE. 3 - Formes respiratoires. Manifestations cliniques du RGO. VI - FORMES CLINIQUES ET PRISE EN CHARGE. 3 - Formes respiratoires. A) Asthme. *chez le nourrisson: - clinique : répétition de bronchites spastiques :  au delà de 3 ;  non fébriles (±);  en période non épidémique (+++);  répondant mal au traitement respiratoire;  que le RGO soit connu ou non.

3 - Formes respiratoires. A) Asthme. Manifestations cliniques du RGO. VI - FORMES CLINIQUES ET PRISE EN CHARGE. 3 - Formes respiratoires. A) Asthme. *chez le nourrisson: - diagnostic :  TOGD;  pHmétrie si TOGD non informatif. - traitement :  à visée bronchique : + corticoïdes inhalés au long cours ; + Salbutamol en cas de crise.  du RGO : + médical : . Mesures hygiéno-diététiques, . Prokinétiques : domperidone puis Cisapride en cas d ’échec, + chirurgical : en cas d ’échec du traitement médical.

VI - FORMES CLINIQUES ET PRISE EN CHARGE. Manifestations cliniques du RGO. VI - FORMES CLINIQUES ET PRISE EN CHARGE. 3 - Formes respiratoires. A) Asthme. B) Pneumonie récidivante. C) Toux nocturne.

VI - FORMES CLINIQUES ET PRISE EN CHARGE. 3 - Formes respiratoires. Manifestations cliniques du RGO . VI - FORMES CLINIQUES ET PRISE EN CHARGE. 3 - Formes respiratoires. B) Pneumonie récidivante. *Age : - Tout âge; - mais plutôt enfant. * Clinique : - Récidive d ’une pneumonie dans le même territoire (lobe moyen) à quelques semaines , mois, voire années d ’intervalle; - ou bien : persistance d ’un foyer radiologique 15 jours à 3 semaines après le début (atélectasie); - chez un enfant chez qui le RGO est, la plupart du temps, ignoré (mais peut être retrouvé dans les antécédents ). * Diagnostic : - TOGD; - pHmétrie si TOGD non informatif. *Traitement : indication chirurgicale : - sur le RGO; - parfois sur le segment pulmonaire , après échec du traitement médical ( antibiothérapie au long cours, corticothérapie inhalée ).

VI - FORMES CLINIQUES ET PRISE EN CHARGE. Manifestations cliniques du RGO. VI - FORMES CLINIQUES ET PRISE EN CHARGE. 3 - Formes respiratoires. A) Asthme. B) Pneumonie récidivante. C) Toux nocturne.

VI - FORMES CLINIQUES ET PRISE EN CHARGE. 3 - Formes respiratoires. Manifestations cliniques du RGO . VI - FORMES CLINIQUES ET PRISE EN CHARGE. 3 - Formes respiratoires. C) Toux nocturne. * Age : - Tout Age, - mais plus spécialement enfant et grand enfant. * EG. ± (sommeil). * Clinique : - Toux nocturne, spasmodique, isolée ; - résistante à toutes les thérapeutiques (et même du RGO); - chez un enfant dont le RGO est la plupart du temps ignoré (mais parfois retrouvé dans les antécédents). * Diagnostic : - TOGD; - pHmétrie si TOGD non informatif. * Traitement: indication chirurgicale.

VI - FORMES CLINIQUES ET PRISE EN CHARGE. Manifestations cliniques du RGO. VI - FORMES CLINIQUES ET PRISE EN CHARGE. 1 - Formes digestives. 2 - Formes neurologiques. 3 - Formes respiratoires. 4 - Formes ORL.

VI - FORMES CLINIQUES ET PRISE EN CHARGE. 4 - Formes ORL. A) Stridor. Manifestations cliniques du RGO . VI - FORMES CLINIQUES ET PRISE EN CHARGE. 4 - Formes ORL. A) Stridor. B) Laryngites à répétition. C) Otites à répétition.

VI - FORMES CLINIQUES ET PRISE EN CHARGE. 4 - Formes ORL. A) Stridor. Manifestations cliniques du RGO . VI - FORMES CLINIQUES ET PRISE EN CHARGE. 4 - Formes ORL. A) Stridor. * Age : nouveau-né et nourrisson. *Clinique : le RGO engendre une laryngotracheomalacie responsable : - d’un bruit laryngé particulier à type de gloussement inspiratoire qui se renforce pendant l’effort (alimentation) : le stridor ; - accompagné d’une détresse respiratoire laryngée (i.e à prédominance inspiratoire) plus ou moins sévère. * Diagnostic : - laryngotrachéoscopie (sous AG)  la trachéomalacie ;  l ’inflammation muqueuse (+++). - E.P.P, T.O.G.D, pHmétrie. *Traitement : - Médical : prokinétique, Cisapride. - Chirurgical : NISSEN :  en cas d’échec du traitement médical ;  en cas de persistance au delà de 9 mois à 1 an.

VI - FORMES CLINIQUES ET PRISE EN CHARGE. 4 - Formes ORL. A) Stridor. Manifestations cliniques du RGO . VI - FORMES CLINIQUES ET PRISE EN CHARGE. 4 - Formes ORL. A) Stridor. B) Laryngites à répétition. C) Otites à répétition.

VI - FORMES CLINIQUES ET PRISE EN CHARGE. 4 - Formes ORL. Manifestations cliniques du RGO du nouveau né, du nourrisson et de l ’enfant, et Prise en charge. VI - FORMES CLINIQUES ET PRISE EN CHARGE. 4 - Formes ORL. B) Laryngites à répétition. * Age : nourrisson, enfant, grand enfant; *Clinique : - laryngites à répétition (à noter qu ’une laryngite chez un nourrisson avant l ’âge de 9 mois est fortement suspecte de RGO) ; - chez un enfant chez qui le RGO est ignoré(mais qui peut être retrouvé dans ses antécédents); *Diagnostic : - T.O.G.D : RGO± fausses routes; - pHmétrie si le T.O.G.D n ’est pas informatif ; *Traitement : - Médical :  avant 9 mois ;  prokinétique : Cisapride. - Chirurgical (NISSEN) indications :  avant 9 mois en cas d ’échec du traitement médical ;  après 9 mois.

VI - FORMES CLINIQUES ET PRISE EN CHARGE. 4 - Formes ORL. A) Stridor. Manifestations cliniques du RGO . VI - FORMES CLINIQUES ET PRISE EN CHARGE. 4 - Formes ORL. A) Stridor. B) Laryngites à répétition. C) Otites à répétition.

VI - FORMES CLINIQUES ET PRISE EN CHARGE. 4 - Formes ORL. Manifestations cliniques du RGO . VI - FORMES CLINIQUES ET PRISE EN CHARGE. 4 - Formes ORL. C) Otites à répétition. * Problème difficile car l ’immense majorité de cette pathologie est liée à l ’immaturité immunitaire physiologique de cet âge. * Il faut suspecter la responsabilité d ’un RGO dans le déterminisme d ’otites à répétition quand : - début très jeune, - pas forcément accompagnées de rhinopharyngite, - en dehors de la période hivernale, - que le RGO soit connu ou non.

III - PHYSIOPATHOLOGIE IV - TECHNIQUES D ’EXPLORATION Manifestations cliniques du RGO . I - INTRODUCTION II - ETIOLOGIE III - PHYSIOPATHOLOGIE IV - TECHNIQUES D ’EXPLORATION V - MOYENS THERAPEUTIQUES VI - FORMES CLINIQUES ET PRISE EN CHARGE VII - CONCLUSION

- d’une fréquence extrême, - d’expression très variée, Manifestations cliniques du RGO . VII - CONCLUSION * Pathologie : - d’une fréquence extrême, - d’expression très variée, - parfois sournoise, - souvent méconnue.  Champ d’activité pédiatrique important.