SEMIOLOGIE AUX URGENCES PEDIATRIQUES 2008 A.BOURRILLON

Suivi du nourrisson Suivi du nourrisson : visites mensuelles pour les 6 premiers mois puis 9,12,18, 24ème mois. Visites obligatoires : du 8ème jour, 9ème mois et 24ème mois : certificats à visée statistique et administrative

Objectifs des examens systématiques Suivre les étapes de développement physique et psychomoteur normal du nourrisson Informer sur l'allaitement et l'alimentation du nourrisson Repérer et répondre aux préoccupations parentales (à propos de l'alimentation, du sommeil, de la propreté...) Favoriser et comprendre la relation mère-enfant et la relation père-enfant Dépister les principales anomalies possibles (neurologiques, sensorielles, cardiovasculaires, hanche...) Utiliser et tenir à jour le carnet de santé Expliquer et appliquer le calendrier vaccinal

Mesure de la taille nourrisson

Mesure de la taille enfant

ACCROISSEMENT STATURO-PONDERAL DES GARCONS cm ACCROISSEMENT STATURO-PONDERAL DES GARCONS

ACCROISSEMENT STATURO-PONDERAL DES GARCONS

Les repères de croissance âge Poids (kg) Taille (cm) Périmètre crânien (cm) naissance PN = 3,5 TN= 50 35 3 mois 6-7 (PNx2) 60 40 9 mois 8-9 70 45 1 an 10 (PNx3) 75 47 2 ans 16 100 (TNx2) 50

Le périmètre crânien L'essentiel du développement cérébral dont le périmètre crânien est un reflet se fait durant les 3 premières années de vie. Le gain est de 15 cm durant les 3 premières années et de 5 - 7 cm ensuite jusqu'à l'âge adulte. Schématiquement entre 0 et 12 mois le périmètre crânien est égal la moitié de la taille + 10 cm.

Évolution du périmètre crânien Naissance 1° année 2° année 3° année mesure 35 cm 47 cm 49 cm 50 cm gain + 12 cm / an ou 1cm / mois + 2 cm + 1 cm

DEVELOPPEMENT PSYCHO-AFFECTIF Angoisse du 9ème mois.

A RETENIR…….

Développement psychomoteur : repères NOURRISSON Développement psychomoteur : repères Sourire relationnel : 4 - 6 semaines Tenue stable de la tête : 3 mois Préhension * début palmaire : 4 - 6 mois * pouce/index : 9 mois Station assise sans appui : 8 - 9 mois Station debout avec appui : 9 - 12 mois Marche autonome : 12 - 18 mois

SEMEIOLOGIE CARDIOVASCULAIRE Les pouls. L’auscultation cardiaque La pression artérielle

Examen cardio-vasculaire Palpation des pouls périphériques : Membres supérieurs. Membres inférieurs:fémoraux+++

L’auscultation cardiaque FC : 120-140 /mn Souffles : Le plus souvent systémiques : anorganiques Parfois organiques : > 3/6 : CIV, CIA Diastolique Continu (canal artériel) pathologiques

PRESSSION ARTERIELLE Brassard adapté (battement palpatoire à la décompression) Dinamap:Situations hémodynamiques instables) PAS(Pression artérielle systolique):80-90 mmhg.PAD non contributive à cet age.

Séméiologie respiratoire

Diagnostic positif d’une détresse respiratoire Objectifs : Diagnostic positif d’une détresse respiratoire  Analyse - du mécanisme et de la topographie - pour évaluer la cause  Recherche des signes de gravité haute basse

CAS PARTICULIERS FIEVRE MENINGITES CONVULSIONS

Vincent, 1 an, 10 Kg (3ème enfant) Réveille ses parents la nuit car « grognon » Tend les bras vers sa mère… bien réveillé … et les yeux brillants Quel est le premier geste … que doit pratiquer la maman ?

Mettre la main sur le front de son enfant

Fièvre du NRS

Celui-ci apparaît brûlant…..

Signes de reconnaissance de la fièvre Front chaud : 73% Grognon : 66% Fatigue : 17% Absence d’appétit : 43% D’après guide Theraplix IMS, 1997

Comment préciser cette impression?

Par la prise de la température de l’enfant

Par quelle voie?

LES MODES DE PRISE DE LA TEMPERATURE - Auriculaire : 38,3°C - Rectale : 38,2°C - Orale : 37,6°C - Axillaire : 37,4°C

A partir de quel niveau thermique peut-on parler de fièvre ?

A partir de quel chiffre le niveau thermique est-il élevé ?

Niveaux thermiques Fièvre : > 38°C Fièvre modérée : < 38,5°C Fièvre élevée > 40°C

Définition de La Fievre - Température rectale centrale supérieure à 38°C - Elle est : • élevée si supérieure à 38,5°C • peut répondre à des mécanismes d ’hyperthermie si supérieure à 40°C Conséquences : Reprendre la température de l ’enfant après l ’avoir découvert. Le niveau atteint par la fièvre ne témoigne pas pour autant de la gravité de sa cause ou de risques de mauvaise tolérance.

Comment apprécier la tolérance d’une fièvre ?

SITUATIONS D’URGENCE SEVERITE DE LA CAUSE MAUVAISE TOLERANCE

Tolérance de la fièvre BONNE MAUVAISE Faciès vultueux Conscience normale Cris vigoureux Téguments chauds TRC immédiat MAUVAISE Teint pale et gris Refus de boire Somnolence, irritabilité Geignements, plaintes Détresse respiratoire Marbrures, extrémités froides, TRC>3sec Purpura

Enfant fébrile avec facies vultueux

Que redouter devant une fièvre élevée ?

LES RISQUES DE LA FIEVRE ET DE L’HYPERTHERMIE CONVULSIONS FEBRILES DESHYDRATATION(soif) SYNDROME FIEVRE HYPERTHERMIE

Convulsions fébriles Entre 9 mois et 5 ans, Crises à la montée de la fièvre habituellement brèves (<10mn), tonico-cloniques, généralisées, sans déficit post critique ni anomalies du développement psychomoteur antérieures connues PL FACILE Traitement de la fièvre et Valium IR (0,5mg/kg),à renouveler si récidives.

DESHYDRATATION INTRA CELLULAIRE SOIF TROUBLES DE LA CONSCIENCE PREVENUS ACTUELLEMENT PAR LES PARENTS

Hyperthermie majeure Mauvaise thermolyse par inadaptation du traitement symptomatique d’une fièvre plus ou moins importante (enfant sur couvert exposé à la chaleur, boissons trop rares).. Température à 41°C-42°C Défaillance poly viscérale : CEREBRALE:COMA HEPATIQUE RENALE COLLAPSUS.CIVD.augmentation CPK,LDH( myolyse) Pronostic:1/3 décès;1/3 séquelles;1/3 guérisons

Planification de la prise en charge = - Le plus souvent : Fièvre bien tolérée - Moyens Physiques=CONFORT - Traitement médicamenteux - Parfois : Fièvre mal tolérée (étiologie à préciser) - Investigations / ± hospitalisation / ± traitement étiologique

Quelle attitude rationnelle proposer pour le traitement d’une fièvre ?

Boissons abondantes Médicaments Bains, Découvrir, Serviettes humides Pièce aérée, peu chauffée,

Traitement symptomatique : Il doit être clairement explicité : • Moyens physiques : - Chambre non surchauffée (température < à 21°C)!!!!! - Découvrir (Body et couches)++++ - Suppléments d ’eau (biberons y compris la nuit) - Bains tièdes : indications actuellement discutées!!!! Leur préférer : application de serviettes éponges humides (tièdes), voire ventilateurs.

TRAITEMENT MEDICAMENTEUX C’est le traitement le plus EFFICACE En monothérapie, à doses efficaces:Paracetamol En 4 prises dont la nuit Systématiquement plutôt qu’à la demande Avec des formes galéniques adaptées au nourrisson Par voie buccale de préférence Associée aux mesures physiques Attention aux auto-médications : risques de surdosage si associations (EX:Paracétamol)

Marie, 6 mois Réveille ses parents parce qu’elle est « geignarde » La mère palpe le front de l’enfant qui apparaît chaud Elle prend la température de Marie qui est à 38,8°C La petite fille pleure… sans être facilement consolée

Quelles questions lui posez-vous ? Médecin traitant …la mère vous appelle au téléphone… Quelles questions lui posez-vous ?

Contact ; conscience Cris? Prise du biberon Comportement dans les bras

Le cri est geignard. L’enfant est hostile. Les pleurs sont inconsolables.

Que lui proposez-vous ?

HOPITAL URGENCES

Arrivé aux urgences… pédiatriques Comment conduisez-vous votre examen «clinique » ?

Examen aux urgences Contact ; conscience Cris Fontanelle anterieure Tonus axial et périphérique Examen clinique complet(ORL)

Hémodynamique : Fréquence cardiaque Chaleur des téguments (recherche de marbrures) Temps de recoloration cutané. Diurèse

IL EST TOUJOURS SUSPECTE SUR LES SEULES DONNEES CLINIQUES DIAGNOSTIC IL EST TOUJOURS SUSPECTE SUR LES SEULES DONNEES CLINIQUES

TROUBLES DE LA CONSCIENCE

SIGNES CLINIQUES DE SUSPICION (nourrisson) NON SPECIFIQUES+++ - grognon, geignard, cris à la mobilisation - somnolence - agitation non calmée/bras - refus du biberon - convulsions fébriles

Signes Cliniques d’examen(nourrisson) - Tension de la fontanelle anterieure -Hypotonie de la nuque - Hypertonie rachidienne - Signes neurologiques de localisation ± association : signes d ’infection des voies aériennes supérieures : OMA ou inférieures:Pneumonie.

Quels examens demandez-vous ?

Muqueuse épithéliale Sous épithélium Colonisation Naso-Pharyngée SANG LCR Muqueuse épithéliale Sous épithélium Ig B H M Bactériémie soutenue et prolongée VAC 03030 - Septembre 2003

Examens bacteriologiques = Examen du LCR (PL) Hémoculture

QUELS SONT LES SIGNES D’URGENCE……. DANS L’URGENCE?

SITUATIONS D ’URGENCE ET SIGNES DE GRAVITE NEUROLOGIQUES : - troubles de la conscience - convulsions - coma HEMODYNAMIQUES : - FC  - TR  - extrémités froides - diurèse  = 0 CUTANES : purpura « méningococcie sévère »

L’URGENCE TYPE LE PURPURA FULMINANS

Pierre, 4 ans Au square (16 h) Malaise général ; pâleur +++  Urgences pédiatriques

1 élément de purpura nécrotique > 3 mm sur le front  Transfert immédiat en réanimation pediatrique

Malgré traitement du collapsus Et lesantibiotiques Décès en 12 heures (coma et non reprise de la diurèse)

Sandra, 3 mois Perd brutalement « contact » avec ses parents, devient raide Puis a quelques clignements des paupières et des secousses des deux bras transfert immédiat de l’enfant par ses parents vers les urgences hospitalières

Arrivée aux urgences, 30 minutes plus tard, les mouvements anormaux de l’enfant persistent La température de l’enfant est chiffrée à 40°C

Quel diagnostic portez-vous ?

CONVULSIONS FEBRILES

CONVULSIONS?

Expression Motrice d’Une CRISE D’EPILEPSIE.

Convulsions du nourrisson Occasionnelles fébriles Récidivantes

Sémiologie de la crise Début brutal Convulsions tonico-cloniques parfois hyper/hypotoniques + révulsion oculaire – perte de contact

Signes de gravité Respiratoires : bradypnées ; apnées ; cyanose Hémodynamiques :  FC ; marbrures ;  TRC Neurologiques : troubles prolongés de la conscience Mal convulsif (>15-30 min)

Diagnostic différentiel Trémulations Spasmes du sanglot Frissons myoclonies du sommeil

Quelle attitude adoptez-vous ?

Arrêt de la crise : ne rien faire Persistance de la crise : Valium intra-rectal

Comment rassurez-vous les parents, l’épisode terminé ?

CONVULSIONS FEBRILES Frequentes Bon Pronostic Ce n’est pas une epilepsie

Pierre , 6 mois Convulsions Pâleur +++

Quel diagnostic évoquer en premier lieu ?

HEMATOME SOUS DURAL

Comment conduire l’examen clinique ?

Fontanelle (bombante) Tonus axial et périphérique après Valium IR Hémodynamique

Comment confirmer le diagnostic ?

Selon l’urgence : Ponction sous durale Imagerie cérébrale scanner < IRM

FO:c’est fini?

Hémorragies mineures au FO

IMAGERIE CEREBRALE Echographie transfontanellaire Scanner IRM cérébrale

Hématome sous-dural fronto-pariétal bilatéral

A quelle cause relier cet hématome sous dural ?

MALTRAITANCE

Comment l’argumenter ?

Anamnèse : contexte parental Téguments Fractures Autres lésions

Délai prolongé avant consultation aux urgences Motif invoqué du traumatisme inapproprié Désintérêt parental pour le pronostic