Douleur postopératoire de l ’enfant Intérêt récent : travaux D ’Anand notion de douleur postopératoire longtemps méconnue ou niée difficultés persistantes : diffusion des moyens d ’évaluation de la douleur, adaptation des thérapeutiques adultes aux enfants, grande variabilité interindividuelle disparité des moyens de surveillance en fonction des lieux d ’hospitalisation

Maturation des voies et mécanismes de la douleur Nocicepteurs : 7e semaine de gestation ; couvrent toute surface corporelle à la fin de la 20e semaine voies intraspinales : différenciées précocément mais myélinisation tardive substance P et ses récepteurs entre 12e et 16e semaine de gestation

Maturation de l ’expression clinique de la douleur  5 ans : scores comportementaux Ier mois de vie : pleurs et cris = expression douloureuse prématuré : crispation du visage et son intensité acte chir  réaction hormonale de stress 1ère année : réactions plus orientées et nourrisson localise et protège zone douloureuse modifications appétit, sommeil et jeu = manif comportementales liées à la douleur

Évaluation de la douleur aiguë postopératoire Soignants sous-évaluent douleur enfant autoévaluation douleur impossible  échelles comportementales  3 mois : score d ’Amiel-Tison jeune enfant : échelle CHEOPS et OBJECTIVE PAIN-DISCOMFORT SCALE TPPPS EVA chez les grands enfants

EPIDEMIOLOGIE Douleurs « mineures » ou « majeures » actes chir identiques : prescriptions antalgiques majeurs moins fréquentes chez enfants que chez adultes autres sources de douleurs et inconfort : prélèvements sanguins, pose voie veineuse, soins de nursing, radiographie environnement à prendre en compte

ANALGESIQUES PERIPHERIQUES Abandon acide acétylsalicylique en postopératoire paracétamol : per os, voie rectale, voie IV sous forme de prodrogue. Pas d ’effet sur muqueuse gastrique ou sur hémostase mais peut induire une cytolyse hépatique mortelle an cas de surdosage 20 mg.kg -1 par voie rectale toutes les 4 heures AINS : administration préopératoire+++ : acide nifllumique, diclofénac et acide tiaprofénique

Analgésiques centraux (1) Morphine :  demi-vie d ’élimination en période néo-natale ; risque de dépression respiratoire clinique ou infra-clinique ; peut être administrée per os, IM (à abandonner), SC ou en adm péridurale sirop : 0,15 mg.kg -1 en IV : dose de charge 0,1 mg.Kg -1 puis incréments de 0,05 mg.kg -1 En PCA : titration correcte en salle de réveil ; bolus de 0,01 à 0,025 mg.kg -1, période réfractaire de 8 à 10 minutes quelques recommandations

Analgésiques centraux (2) Fentanyl : en postop en perfusion continue surtout en chirurgie cardiaque. En période néonatale demi-vie très prolongée. Proposé aussi sous forme de patch transdermique : à 25 mcg/h assure une analgésie de 72 heures sans dépression respiratoire sufentanil :moindre accumulation lors des administrations répétées ou en perfusion continue réduisant donc le risque de dépression respiratoire.

Analgésiques centraux (3) Nalbuphine = agoniste-antagoniste. Effet plafond = activité analgésique et analgésie maximales. Effet plafond :0,3-0,5 mg.kg -1 ce qui correspond à 0,15-0,25 mg.kg -1 de morphine. Intérêt dans chirurgie peu douloureuse ou en relais de l ’administration d ’agonistes morphiniques. Posologie recommandée : 0,2 mg/kg en 15 minutes buprénorphine = agoniste partiel agissant au niveau des récepteur mu et kappa. Inefficacité de la naloxone pour antagoniser un surdosage.Seule voie per os autorisée  7 ans

L ’analgésie régionale Blocs centraux = péridurale caudale, transsacrée ou lombaire, rarement thoracique. Indications de la caudale = interventions sous-ombilicales  90 minutes. Ne pas laisser en place les cathéters mis en place par voie caudale. Risques des AL = accidents de surdosage par erreur de dose ou injection intravasculaire Administration discontinue ou continue  condition strictes d ’utilisation

L ’analgésie régionale Recommandation pour utilisation des morphiniques par voie péridurale 1. Nourrissons  12 mois 2.pas de MM adm simultanément par autres voies 3.utiliser dose minimale efficace : 0,03-0,05 mg/kg Mo 4.surveillance Éduquer le personnel soignant Naloxone à portée de main

L ’analgésie régionale Blocs périphériques et tronculaires : blocs axillaires (chirurgie de la main et de l ’avant-bras) bloc crural (fracture du fémur) bloc pénien (circoncision, chirurgie de l ’urèthre antérieur) bloc ilio-inguinal (cure de hernie) Lidocaïne 1 % +/- bupivacaïne 0,25%

Stratégie thérapeutique Anticiper et prévenir la douleur installation soigneuse et prévention des attitudes vicieuses AINS en préop +++ préparation psychologique de l ’enfant : explications+++ plusieurs techniques possibles pour beacoup d ’interventions exemple de la circoncision : bloc pénien+++