PARTICULARITES GERIATRIQUES DE LA PRESCRIPTION MEDICAMENTEUSE Les Jeudis de l’Europe 24 Septembre 2005 Dr GUILHERMET Yves Hôpital Gériatrique des Charpennes

Hôpital Gériatrique des Charpennes INTRODUCTION Dans la population âgée, la consommation de médicaments est en forte progression, La personne âgée est très exposée aux EIM En 1994, une analyse nationale a montré que 8,6% des admissions étaient dues à un EIM, Une autre étude analysant les traitements des plus de 70 ans à leur admission, retrouve chez 37% d’entre eux une interaction médicamenteuse, Mais l’âge n’est pas le seul facteur en cause. D’autres facteurs tels que les fonctions rénales ou hépatiques, l’état cardiaque, les maladies et traitements associés interviennent. Dr GUILHERMET Yves Hôpital Gériatrique des Charpennes

PARTIE I : Polypathologie et médicaments, iatropathologie Dr GUILHERMET Yves Hôpital Gériatrique des Charpennes

1. IATROPATHOLOGIE – FACTEURS FAVORISANTS L’incidence des EIM est corrélée à l’âge et au nombre de médicaments prescrits Les pathologies iatrogènes représentent entre 5 et 10% des motifs d’hospitalisation après 65 ans et plus de 20% après 80 ans Les facteurs favorisants sont multiples : Modifications pharmacocinétiques et pharmacodynamiques Polymédication Automédication Intrication pathologies chroniques et aigues Manque d’essais thérapeutiques chez les personnes âgées Mauvaise observance médicamenteuse Dr GUILHERMET Yves Hôpital Gériatrique des Charpennes

11. MODIFICATIONS PHARMACOCINETIQUES Absorption Diminution de la vidange gastrique Augmentation du pH gastrique Diminution de la motilité gastrique Diminution du flux sanguin splanchnique Diminution de l’efficacité de systèmes de transports actifs Distribution et transport Diminution du compartiment hydrique Augmentation de la masse grasse Diminution de la masse maigre et musculaire Diminution de l’albuminémie Métabolisme Diminution du métabolisme hépatique des médicaments à forte extraction hépatique Diminution de la masse hépatique Diminution du débit sanguin hépatique Excrétion rénale Diminution du flux sanguin rénal Diminution de la filtration glomérulaire Diminution de la sécrétion tubulaire Diminution de la réabsorption tubulaire Dr GUILHERMET Yves Hôpital Gériatrique des Charpennes

11. MODIFICATIONS PHARMACODYNAMIQUES Les données sont incomplètes, Résultats variables en fonction des médicaments, Variations du nombre des récepteurs Variations au niveau du récepteur ou de l’effecteur Certains organes sont sensibles : Le cerveau aux psychotropes La vessie aux anticholinergiques Le système nerveux autonome dont les mécanismes de contre régulation (hypotension orthostatique, incontinence urinaire…) sont moins performants Dr GUILHERMET Yves Hôpital Gériatrique des Charpennes

Hôpital Gériatrique des Charpennes 12. POLY MEDICATION La prescription pluri médicamenteuse est facteur d’EIM, Les patients de plus de 70 ans prennent en moyenne plus de 5 médicaments par jour (Etude PAQUID), Elle est favorisée par : La polypathologie, Le nomadisme médical La superposition de traitements symptomatiques La demande médicamenteuse de la personne âgée Cette poly médication : Majore le risque d’EIM, Majore le risque de mauvaise observance, Majore le coût Dr GUILHERMET Yves Hôpital Gériatrique des Charpennes

Hôpital Gériatrique des Charpennes 13. AUTOMEDICATION Elle concerne environ 1/3 des patients âgés Les médicaments impliqués sont : L’aspirine Les AINS Les laxatifs Elle doit être systématiquement recherchée Informer le patient des risques qu’il encoure Le médecin doit la prendre systématiquement en considération Ainsi on peut limiter le risque d’interaction et d’EIM Dr GUILHERMET Yves Hôpital Gériatrique des Charpennes

14. INTRICATION DES PATHOLOGIES AIGUES ET CHRONIQUES Certaines maladies peuvent avoir des interactions avec le métabolisme et/ou l’effet de certains médicaments : Dénutrition et médicaments fortement lies aux protéines Hypotension orthostatique et antihypertenseurs ou psychotropes Démence ou hypertrophie prostatite et anticholinergiques Insuffisance cardiaque ou artériopathie et ϐ bloquants Insuffisance rénale chronique et Digoxine ou AINS Insuffisance hépatiques et anticoagulants ou Ca bloquants Insuffisance respiratoire et anxiolytiques Les troubles cognitifs, de la vision sont sources d’accidents La survenue d’une pathologie aiguë peut déséquilibrer le traitement initial (Déshydratation) Dr GUILHERMET Yves Hôpital Gériatrique des Charpennes

15. MANQUE D’ESSAIS THERAPEUTIQUE La plupart des médicaments de référence n’ont pas faits l’objet d’ étude spécifiques chez le sujet âgé Actuellement, la prescription de ces produit repose sur des données obtenues le plus souvent à partir d’études chez des volontaires sains de moins de 65 ans, Problème du Care Gaver Difficulté de trouver une cohorte homogène, Problème des perdus de vue Durée de l’étude Dr GUILHERMET Yves Hôpital Gériatrique des Charpennes

Hôpital Gériatrique des Charpennes 16. MAUVAISE OBSERVANCE Les erreurs d’observance concernent environ 40 à 60% des patients âgés, Un mauvais suivi du traitement peut s’expliquer par : Une ordonnance longue et complexe Des ordonnances multiples Un traitement mal expliqué au patient Une inadaptation des formes galéniques L’existence de troubles cognitifs Une mauvaise connaissance du patient de sa maladie La méconnaissance des EIM par le prescripteur Des prescriptions injustifiées Difficultés par le médecin d’interrompre un traitement Un relâchement de la surveillance biologique ou clinique d’un traitement initialement bien toléré. Dr GUILHERMET Yves Hôpital Gériatrique des Charpennes

Hôpital Gériatrique des Charpennes 2. LA SYMPTOMATOLOGIE La symptomatologie liée aux médicaments peut être parfois évocatrice : Hémorragie digestive sous anticoagulants, Coma et sulfamides hypoglycémiants Eruption cutanées et antibiotiques Constipation et opiacés Le plus souvent elle est atypique Anorexie et nausées sur ulcère gastro-duodénal Incontinence urinaire et BZD Trois manifestations cliniques doivent faire évoquer en priorité une étiologie médicamenteuse : Les malaises et les chutes La confusion mentale Les troubles digestifs Dr GUILHERMET Yves Hôpital Gériatrique des Charpennes

21. LES MALAISES ET LES CHUTES La chute, parfois compliquée d’une fracture peut être liée à : Psychotropes Antihypertenseurs Les IRS Aminosides (Syndrome vestibulaire) Corticoïdes et hypolipémiants (myopathie) Sulfamides hypoglycémiants Les malaises avec ou sans chute sont souvent dus à une hypotension orthostatique par : Hypo volémie Blocage de la réponse adrénergique à l’orthostatisme Une dépression de l’arc baroréflexe Une vasodilatation artérielle et veineuse Des troubles du rythme cardiaque Dr GUILHERMET Yves Hôpital Gériatrique des Charpennes

Hôpital Gériatrique des Charpennes 22. LA CONFUSION MENTALE Elle peut être liée a un effet secondaire : Connu du médicament À un surdosage À une complication clinique d’un médicament Dr GUILHERMET Yves Hôpital Gériatrique des Charpennes

23. LES TROUBLES DIGESTIFS Ils peuvent être secondaires à la prise d’ AINS, de digitaliques, Traduire l’existence d ‘une hypo natrémie ou d’une hypercalcémie Les troubles de l’appétit et du goût sont sources d’anorexie et de dénutrition Le nombre élevé de médicament est source d’anorexie La survenue d’une modification du bilan biologique hépatique doit faire suspecter un EIM Dr GUILHERMET Yves Hôpital Gériatrique des Charpennes

3. LES PRINCIPALES INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES Elles ne sont pas différentes chez le sujet âgé et le sujet jeune, mais plus fréquente du fait de la poly médication, Le plus souvent elles restent potentielles et n’ont pas de manifestations cliniques, Elles peuvent avoir des effets délétères Ces associations résultent souvent de prescripteurs différents Les principales sont : Association de plusieurs antihypertenseurs Association IEC et AINS Association de diurétiques hypokaliémiants et antiarythmiques et/ou laxatifs Association de plusieurs psychotropes Association AVK et AINS Dr GUILHERMET Yves Hôpital Gériatrique des Charpennes

II . CARACTERISTIQUES DE LA CONSOMMATION MEDICAMENTEUSE DE LA PA Dr GUILHERMET Yves Hôpital Gériatrique des Charpennes

Hôpital Gériatrique des Charpennes 1. GENERALITES La iatrogénie médicamenteuse, conséquence indésirable et négative sur l’état de santé de la prise médicamenteuse, demeure mal évaluée en France Les données sur la surconsommation médicamenteuse sont très éloquentes Données de l’ONPCM (Observatoire National des Prescriptions et Consommations des Médicaments) Dr GUILHERMET Yves Hôpital Gériatrique des Charpennes

2. LES MEDICAMENTS EN CAUSE Les antibiotiques Les psychotropes Les vasodilatateurs Les veinotoniques Les prescriptions médicamenteuses aux personnes âgées de plus de 65 ans représentent le tiers de toutes les prescriptions, alors que cette population ne représente que 15% de la population française Dr GUILHERMET Yves Hôpital Gériatrique des Charpennes

3. PRESCRIPTIONS DU SUJET AGE Seulement 11% des français de plus de 65 ans ne prennent aucun médicament 50% prennent entre 1 et 4 médicaments 38% d’entre eux consomment de 5 à 10 médicaments différents par jour 1% plus de 10 médicaments par jour. Dr GUILHERMET Yves Hôpital Gériatrique des Charpennes

Hôpital Gériatrique des Charpennes 4. PRINCIPAUX EFFETS Hypotension orthostatique Les troubles du métabolisme hydro électrolytique L’insuffisance rénal Les troubles du rythme cardiaque Les troubles neuropsychiques Les accidents hémorragiques Les hypoglycémies Les chutes iatrogènes Les ulcérations gastro-duodénales Les hépatites médicamenteuses Les manifestations allergiques Les symptômes anti-cholinergiques Les dysthyroïdies Les accidents de sevrage Dr GUILHERMET Yves Hôpital Gériatrique des Charpennes

Hôpital Gériatrique des Charpennes PARTIE III : PRINCIPES GENERAUX DE LA PRESCRIPTION THERAPEUTIQUE CHEZ LE SUJET AGE Dr GUILHERMET Yves Hôpital Gériatrique des Charpennes

Hôpital Gériatrique des Charpennes 1. AVANT LA PRESCRIPTION Le médicament est une chance pour le sujet âgé Prescrit à bon escient, il accroît la longévité, améliore les conditions de vie, et maintient l’autonomie fonctionnelle L’efficacité de la très grande majorité des médicaments n’est pas modifié par l’âge Tous les traitements ne sont pas systématiquement médicamenteux. Dr GUILHERMET Yves Hôpital Gériatrique des Charpennes

11. NE PAS PRESCRIRE SANS ANALYSE DIAGNOSTIQUE Examen clinique exhaustif Attention aux symptômes isolés que l’on est tenté de traiter Un symptôme peut être un EIM Interrogatoire précis Établir une chronologie d’apparition Dr GUILHERMET Yves Hôpital Gériatrique des Charpennes

12. OPTIMISER LE RAPPORT BENEFICE/RISQUE Préciser les objectifs thérapeutiques compte tenu de l’âge physiologique du patient et des pathologies associées, Il ne faut pas confondre anomalie et maladie L’existence d’une co morbidité modifie le rapport Bénéfice/Risque L’examen clinique est fondamental Dr GUILHERMET Yves Hôpital Gériatrique des Charpennes

Hôpital Gériatrique des Charpennes 13. ETABLIR DES PRIORITES Elles doivent être négociées avec le patient Le patient peut être gêné par des symptômes, parfois invalidants Le médecin est surtout concerné par les pathologies qui mettent en jeu le pronostic vital Il faut prendre en compte les plaintes du patient et lui expliquer que l’on peut y répondre de manière non médicamenteuse parfois ou en modifiant certains médicaments, Dans le cas contraire on s’expose à un risque d’automédication, donc d’interactions médicamenteuses et EIM Dr GUILHERMET Yves Hôpital Gériatrique des Charpennes

14. APPRECIER L’APTITUDE DU PATIENT Il faut évaluer la capacité du patient : À comprendre son traitement À prendre ses médicaments À signaler les effets indésirables Ordonnance simple Aide technique ou humaine à la prise médicamenteuse Dr GUILHERMET Yves Hôpital Gériatrique des Charpennes

15. CHOISIR UNE CLASSE MEDICAMENTEUSE ET UNE GALENIQUE ADAPTEES Le choix dépend de la co morbidité et des autres prises médicamenteuses, Attention aux nombres de prises par jour, Attention aux troubles cognitifs et aux trouble sensoriels, Attention aux médicaments qui viennent d’être mis sur le marché Les études n’incluent pas la poly pathologie et le traitement chroniques Attention aux médicaments appartenant à la même classe médicamenteuse (BZD) Inducteurs et inhibiteurs enzymatiques Dr GUILHERMET Yves Hôpital Gériatrique des Charpennes

Hôpital Gériatrique des Charpennes 16. PENSER LA POSOLOGIE Pas de dose de charge, Tenir compte des constantes biologiques : Clairance de la Créatinine Albuminémie Bilan hépatique Choisir une posologie adaptée au contexte clinique, à la voie d’élimination et des autres médicaments Attention aux médicaments à marge thérapeutique étroite Dose inférieure à celle du sujet jeune Adaptation posologiques progressives Dr GUILHERMET Yves Hôpital Gériatrique des Charpennes

Hôpital Gériatrique des Charpennes 17. EDUQUER LE PATIENT C’est un point essentiel pour limiter le risque iatrogène, Connaître ses médicaments et savoir pourquoi on les prend et un facteur de bonne observance En cas de troubles cognitifs, c’est l’aidant qui sera éduquer L’éducation ne doit pas omettre les points suivants: Les risques de l’automédication Attention aux médicaments sans ordonnance Attitude en cas de non prise médicamenteuse Connaissance des principaux effets secondaires Lister les situations qui doivent conduire à consulter son médecin Nécessité d’informer chaque prescripteur du traitement encours Dr GUILHERMET Yves Hôpital Gériatrique des Charpennes

2. PENDANT LA PRESCRIPTION S’assurer de l’observance médicamenteuse S’assurer de la bonne tolérance du médicament Rechercher d’éventuels EIM peu spécifiques Revoir le traitement avec le patient Nouvel examen clinique pour évaluer l’efficacité thérapeutique Réévaluer la nécessité des modifications posologiques ou arrêt progressive du traitement Expliquer au patient la nouvelle prescription Bien demander au patient s’il prend des médicaments en dehors de toutes prescription officielles Dr GUILHERMET Yves Hôpital Gériatrique des Charpennes

Hôpital Gériatrique des Charpennes 3. APRES LA PRESCRIPTION Organiser un planning d’examens biologiques et para cliniques pour réévaluer la prescription médicamenteuse Ne pas systématiquement reconduire une prescription Toujours expliquer au patient le pourquoi des modifications thérapeutiques Ne pas hésiter a arrêter des traitements qui paraissent inutiles voir dangereux Dr GUILHERMET Yves Hôpital Gériatrique des Charpennes