après transplantation hépatique ou pulmonaire Immunosuppression après transplantation hépatique ou pulmonaire Peslages Philippe St-Etienne

Stratégie d’ immunosuppression Variable selon Organe : foie ou poumon Le receveur (âge, statut immunitaire) Les équipes, les protocoles

Objectifs secondaires Eviter le Rejet Objectif principal Limiter toxicité Contrôler le risque: infectieux mutagène Objectifs secondaires

un anticalcineurinique Eviter le Rejet un anticalcineurinique (Prograf®, Néoral®) un antiprolifératif (Cellept®) Trithérapie immunosuppressive plusieurs mois ? un corticoïde (Solumédrol®) Bithérapie immunosuppressive À vie

famille des inihibiteurs de transcription des cytokines Anticalcineurinique Prograf®(FK506), Néoral®(CSA) P NFAT Calcineurine NFAT Translocation nucléaire 3’ 5’ Zones régulation gène Cytokines NFAT: nuclear factor of activated T Cells

Effet antiprolifératif Mycophénolate mofetyl MMF (Cellept®) I M P D H MMF MPA IMP GMP Voie exclusive de synthèse de novo de guanosine des lymphocytes Effet antiprolifératif Lymphocyte T et B

Zones régulation gène Cytokines Corticoïde (Solumédrol®) NF-B AP-1 Corticoïdes R 3’ 5’ Zones régulation gène Cytokines et Apoptose LymT (Lymp T CD4+) Corticoïdes R

Tolérance immunitaire Mais Inh d’actions de cytokines Inh de transcription de cytokines Immunosuppresseurs Corticoïde Anticorps Inh de synthèses d’acides nucléiques Les découvertes à venir Tolérance immunitaire

Ciclosporine A (Néoral®) Tracomilus, FK506 (Prograf®) Limiter toxicité Ciclosporine A (Néoral®) Tracomilus, FK506 (Prograf®) Posologie selon taux résiduel Métabolisme hépatique (cyp450) toxicité vasculaire (HTA) toxicité rénale (VSC/ischémie +/- réversible) Effets indésirables: Hyperpilosité, Hypertrophie gingivale Tremblements Hyperglycémie

Mycophénolate mofetyl (MMF) (Cellept®) Dose 2g/J en deux prises, indépendante du poids Biodisponibilité ≈ 94% Effets secondaires digestifs, hématologiques, hépatiques Surveillance clinique, biologique Corticoïde (Solumédrol®) Entretient ≈ 0,15 mg/Kg Rétention hydrosodée, protéolyse,…

Contrôler le risque mutagène Syndromes lymphoprolifératifs non Hodgkinien Facteurs favorisants: Infection à EBV Immunosuppression à forte dose (anticorps) Doses cumulées

Antibioprophylaixe documentée Contrôler le risque infectieux A/ Immunosuppression Chirurgie Antibioprophylaixe documentée Péri-opératoire B/ Facteur de risque indépendant: fréquence, gravité d’infections (virales, bactériennes, fongiques, parasitaires) Surveillance ++++, moyens diagnostics invasifs Discussion de prophylaxie primaire, secondaire

Spécificité en Transplantation pulmonaire Donneur Appariement CMV - Receveur Si pas possible: Prophylaxie primaire ? Prophylaxie selon antigénémie

Cutanéomqueuses, Pulmonaires Colonisation D,R Infections CMV > à J15 Cutanéomqueuses, Pulmonaires Evolution Greffe Pneumopathies bactériennes précoces 2ème cause mortalité, 30%, RR=2 (autres transplantations) 6ème J, clinique aspécifique, Crit diag identiques PAVM FR

Infection Ière Cause mortalité Spécificité en Transplantation Hépatique Infection Ière Cause mortalité Terrain Greffon, transfusions, réactivations Bactériennes Précoces, fréquentes (≈40%), digestive, Pulmonaire, Staphylocoques, BGN [2/3, 1/3] Virale CMV + fréquente (D, R, Transfusions) Récidive Hépatite Virale B, C (Donneur, Réactivation) Parasitaires Pneumocystis Carinii (+ Fréquente) FR: rejet Chronique, Ac Antilymphocytes

Bibliographie Réanimation médicale Masson 2000 Rôle de l'endothélium dans le trafic leucocytaire. Revue Prat 1997, 47 : 2245 - 2250 Organ Transplantation: Concepts, Issues, Practice, and Outcomes medscape