Corinne HALLAIS, Hélène MARINI Séminaire DES du 8 Mars 2006 Contraception et IVG en France. Des contraceptions adaptées à chacune ? Pourquoi autant d’IVG ? Corinne HALLAIS, Hélène MARINI Séminaire DES du 8 Mars 2006

La contraception

Historique Loi du 28 Décembre 1967 : loi Neuwirth Légalisation de la contraception. Loi du 4 décembre 1974 : remboursement de la contraception. Loi du 4 juillet 2001 Loi relative à la contraception d’urgence : Délivrée en pharmacie sans ordonnance Suppression de l’autorisation parentale pour les mineures Délivrée par les infirmières scolaires Loi relative à la contraception et à l’IVG : Suppression de l’autorisation parentale pour les mineures.

Les différentes méthodes & leur efficacité (1) Classification selon l’OMS (1) Grossesse pour 100 femmes au cours des 12 premiers mois d’utilisation Efficacité Méthode Pratique courante Utilisation optimale Toujours très efficace Implants 0,1 Vasectomie 0,2 Stérilisation féminine 0,5 Progestatifs injectables 0,3 DIU 0,8 0,6 Pilules progestatives pures (pdt allaitement) 1 Efficace dans son emploi courant, Très efficace en conditions optimales Aménorrhée lactationnelle 2 Oestroprogestatifs oraux 6-8 Progestatifs oraux (en dhs allaitement) § Utilisation optimale : correspond à l’efficacité obtenue des essais thérapeutiques

Les différentes méthodes & leur efficacité (2) Classification selon l’OMS (2) Efficacité Méthode Pratique courante Utilisation optimale A une certaine efficacité en pratique courante, Efficace en utilisation optimale Préservatifs masculins 14 3 Retrait 19 4 Diaphragme et spermicides 20 6 Méthodes naturelles (Billings, Ogino…) 1-9 Préservatifs féminins 21 5 Spermicides 26 Cape cervicale (nullipares) Cape cervicale (multipares) 40 Pas de méthode 85

Les différentes méthodes & leur efficacité (3) La contraception d’urgence : Méthodes : DIU au cuivre contraception d’urgence hormonale (Norlévo), Efficacité : 85,4% à 60% pour Norlévo Accessibilité : en pharmacie en centre de planification familiale dans les infirmeries scolaires Le DIU au cuivre reste la CU la plus efficace en cas de rapports non protégés. La contraception d’urgence : Définition de l’OMS : méthodes contraceptives de rattrapage qu’une femme peut utiliser pour prévenir la survenue d’une grossesse après un rapport non protégé. DIU au cuivre ou contraception d’urgence hormonale = « pilule du lendemain  » Utilisation : prise d’1 comprimé de 1,5mg de levonorgestrel (Norlévo), au plus tôt après le rapport (si possible – de 12H) et au plus tard 72 heures après. Efficacité (fraction de grossesses prévenues relativement à la non prise d’une contraception d’urgence) : 85,4% à 60% pour Norlévo, selon les essais Accessibilité : en pharmacie (où elle est anonyme et gratuite pour les mineures qui en font la demande), en centre de planification familiale ou dans les infirmeries scolaires LA CU n’EST PAS EFFICACE A 100% !! D’où contraception, surveiller retour des règles, cslt si anie

Etat des lieux des méthodes de utilisées en France (1) L’étude COCON (COhorte CONtraception) 2000: 2 863 femmes de 18 à 44 ans, Interrogées par téléphone, Suivi annuel pendant 5 ans, Concernant : Contraception, Grossesses non prévues, IVG. Equipe conjointe INSERM - INED

Etat des lieux des méthodes utilisées en France (2) Utilisation des méthodes contraceptives : 73,6% des femmes ont une contraception 22% n’en utilisent pas : Stériles Enceintes Dans l’attente d’une grossesse Sans partenaire Moins de 5 % déclarent ne pas en avoir, ne pas désirer d’enfant, en étant en situation d’être enceinte. « Norme contraceptive » prévalant dans la société française : à l’entrée dans la sexualité : utilisation du préservatif, vie sexuelle stable : pilule Lorsque le nombre d’enfants est atteint : stérilet Utilisation des méthodes contraceptives largement répandue en France

État des lieux des méthodes utilisées en France (3) Utilisation de la contraception selon les âges

État des lieux des méthodes utilisées en France (4) Évolution de l’utilisation de la contraception Utilisation de la contraception, 1978-2000 (pour 100 femmes de 20-44 ans ne désirant pas être enceintes)

État des lieux des méthodes utilisées en France (5) La contraception d’urgence En 2000, 9% des femmes (13,9% des moins de 25 ans, 6,3% des 35-49 ans) Augmentation de 1/3 entre 2000 et 2003, +14 % en 2004 En 2002, chez les jeunes : 15 171 élèves ont demandé la CU dans les infirmeries scolaires : 74,2% mineures. CU délivrée à 64,1% (même proportion de mineures) Délivrance à 80% par l’infirmière scolaire (sinon par un pharmacien ou un médecin). La contraception d’urgence En 2000, 9% des femmes avaient utilisé une contraception d’urgence pour éviter une grossesse. femmes jeunes (13,9% des moins de 25 ans, contre 6,3% des 35-49 ans) 73% sur prescription médicale En 2002, chez les jeunes : 15 171 élèves ont demandé la CU dans les infirmeries scolaires : 74,2% mineures. CU délivrée à 64,1% d’entre elles (même proportion de mineures) Délivrance à 80% par l’infirmière scolaire, sinon par un pharmacien ou un médecin.

Déterminants socio-culturels de la contraception (1) Utilisation de la pilule et du stérilet selon l ’âge : proportions observées entre 1978 et 2000 (chez 100 femmes ne voulant pas être enceintes)

Déterminants socio-culturels de la contraception (2) Utilisation de la pilule et du stérilet selon le nombre d’enfants : proportions observées entre 1978 et 2000 (chez 100 femmes ne voulant pas être enceintes)

Déterminants socio-culturels de la contraception (3) Les femmes n’utilisant pas de contraception : + âgées (+ de 24 ans), - diplômées, Mères d’1 enfant, Mères ayant 4 enfants ou plus, Ouvrières, Ne bénéficiant pas de mutuelle. Mères d’1 enfant : peut-être parce que calendrier de venue du 2ème enfant incertain

Des contraceptions adaptées à chacune ? Taux d’échecs importants « Norme contraceptive » semblant inadaptée : Préservatif seul : peu efficace Femmes jeunes et pilule  problème d’observance Stérilet : pas uniquement une contraception post-conception Peu de données disponibles actuellement Intérêts des résultats à venir de l’étude Cocon …

L’IVG

Historique (1) 21 décembre 1974 : loi Veil Autorisation de la pratique de l’IVG Loi du 31 décembre 1982 : remboursement de l’IVG par la sécurité sociale Loi du 4 juillet 2001 : Entretient pré-IVG : facultatif pour les femmes majeures Délai légal allongé de 12 SA à 14SA Prescription du RU486 par les médecins de ville Suppression de l’autorisation parentale pour les mineures, adulte référent Loi Veil n’est pas une loi de libéralisation, elle dépénalise partiellement l’IVG. Avt 12SA, entretient social obligatoire, une semaine de réflexion, autorisation parentale pour les mineures. Affiche 1978

Les méthodes Médicamenteuse (jusqu’à 7 SA) Chirurgicale (jusqu’à 14 SA) Dilatation cervicale puis aspiration du contenu utérin, sous AL ou AG. Obligatoirement en établissement de santé. Taux de succès : 99,7%. Complications : traumatiques, infectieuses. Médicamenteuse (jusqu’à 7 SA) Antiprogestérone (mifépristone (Myfégine)) + Prostaglandines (misquistol (Gymiso)) Soit en établissement de santé, soit en cabinet de ville. Taux de succès : 95%. Complications : hémorragiques, échecs. Une prise d’antiprogestérone (mifépristone (Myfégine)) puis une prise de prostaglandines (misquistol (Gymiso)) 36 à 48H plus tard. Soit en établissement de santé, soit en cabinet de ville. Taux de succès : 95%. Complications : hémorragiques, échecs

Epidémiologie (1) Les sources : Les données de 2003 : Statistique Annuelle des Etablissements Bulletins de remplissage PMSI Les données de 2003 : 203 300 IVG  14,1 / 1000 femmes de 15-49 ans 80% des femmes entre 20 et 39 ans 11 000 mineures  9,6 / 1000 (augmentation régulière depuis 1990) 2 IVG sur 3 à l’hôpital publique Statistique Annuelle des Etablissements (la plus régulière et la plus fiable) Données PMSI ont l’avantage de connaître âge des patientes mais peu avoir codage incohérents. Etudes de l’INED tjs à partir des bulletins différence pas énorme : 190 000 IVG déclarées par la SAE, 160 000 par les bulletins

Epidémiologie (2) Evolution du nombre d’IVG de 1975 à 2000

Epidémiologie (2) Évolution de la part des IVG médicamenteuses Mais semble aussi être induit par le type d’établissement (IVG médicamenteuses plus fréquentes dans les établissements publics et pour des âges gestationnels plus élevés)

Epidémiologie (3) Recours à l’IVG selon les âges Entre 20 et 24 ans, période max de fécondabilité de la femme correspond aux plus forts taux d’IVG

Epidémiologie (4) L’IVG chez les adolescentes Nombre de grossesse ayant abouti à un avortement ou à une naissance vivante pour mille adolescentes ayant atteint 18 ans.

Epidémiologie (5) Représentation géographique IVG plus fréquentes dans le Sud de la France en IDF et dans l’Outre-Mer

Epidémiologie (6) Les IVG au sein de l’Union Européenne

Déterminants socio-culturels de l’IVG (1) Processus complexe du recours à l’IVG : Absence ou échec de contraception Choix d’interrompre la grossesse imprévue Accès au système de soins dans les conditions prévues par la loi stabilité du taux d’IVG : * stabilité de toutes les étapes * évolutions contraires se compensant globalement Accès au système de soins dans les conditions prévues par la loi : terme de la grossesse, lieu de l’intervention  dans une telle succession d ’évènements, la stabilité du taux d’IVG peut traduire une stabilité de toutes les étapes ou des évolutions contraires qui se compenseraient globalement

Déterminants socio-culturels de l’IVG (2) Recours à l’IVG en cas de grossesse non prévue Diminution du nombre de grossesse non prévues  meilleure diffusion de la contraception Recours plus fréquent à l’IVG en cas de grossesse non prévue (41% en 75, 62% aujourd’hui)

Déterminants socio-culturels de l’IVG (3) Contexte de survenue des grossesses imprévues Relations hors contexte de conjugalité Âge à la première maternité plus tardif Phases d’instabilité socio-économiques des couples plus fréquentes S’inscrit dans un contexte d’évolution du statut des femmes Essor des taux scolarité et d’activité professionnelle féminins Contraception et IVG ont permis le passage d’une maternité sous contrainte à celui de maternité choisie, contribuant ainsi à redéfinir la parentalité au féminin comme au masculin L’enfant doit être programmé dans un contexte affectif stable et au bon moment de la trajectoire professionnelle des parents Contexte différent de survenue des grossesses imprévues Relations hors contexte de conjugalité plus fréquentes Âge à la première maternité plus tardif (5,5ans après les premiers rapports il y a 25 ans, 9,5ans aujourd’hui) Phases d’instabilité socio-économiques des couples plus fréquentes

Déterminants socio-culturels de l’IVG (4) Des situations à risque d’IVG ? Augmente avec l’âge (maximum à 20-24 ans) Toutes catégories sociales concernées Recours itératif à l’IVG rare. Une décision tenant compte du contexte affectif et matériel Stabilité de la relation Logique sociale : grossesse  modification du statut social Recherche d’un contexte relationnel et matériel favorable Evolution du statut des femmes : Essor taux scolarité et d’activité professionnelle féminins Parentalité choisie Venue de l’enfant programmée Recours itératif à l’IVG : femmes en situation affective, éco et sociale particulière Logique sociale : chez – de 25ans, maternité précoce = frein au déroulement de la scolarité et insertion professionnelle. Chez femme un peu plus âgée, perturbation de la trajectoire professionnelle. Quand pas de scolarité, grossesse peu permettre au contraire d’accéder à un statut et une identité sociale, mais c’est de plus en plus rare. 25-35 ans : souvent mère de plus de 2 enfants, « grossesse de trop » + vie professionnelle. Attention portée aux conditions d’accueil de l’enfant dans un contexte relationnel et matériel favorable Acte peu gratifiant pour les professionnels de santé : pas d’enjeu scientifique, technique. Acte souvent laissé aux médecins avec statut précaire.

Déterminants socio-culturels de l’IVG (5) Contraception adaptée à chacune ?

Déterminants socio-culturels de l’IVG (6) Les échecs de la contraception : Pilule : oubli un comprimé (6/10) ½ avaient changé de contraception dans les 6 mois Recours à la CU peu fréquent Origines des échecs variées : Manque d’information, Mauvaise accessibilité (importance des déterminants sociaux), Mauvaise utilisation, Ambivalence d’un désir de grossesse, Méthode inadaptée à la situation de vie. Méthode inadaptées à la situation de vie : difficulté dans les sexualités irrégulières de demander de se protéger quotidiennenement Déterminants sociaux d’une mauvaise accessibilité à la contraception : profil des femmes n’utilisant pas de contraception : femmes de plus de 24 ans, ouvrières, ne bénéficiant pas de mutuelle. Différenciation sociale dans le choix de la méthode perceptible : les commerçantes ont moins recours aux méthodes de contraception médicales q’il s’agisse de la pilule ou du stérilet.

Pourquoi toujours autant d’IVG ?

Pourquoi toujours autant d’IVG ? Recours plus fréquent à l’IVG en cas de grossesse imprévu Les grossesses imprévues diminuent mais persistent : Insuffisances de la contraception Couverture insuffisante : Information et accès à la contraception Echec : Contraception efficace mais inadaptée ? Méthodes traditionnelles moins efficaces Insuffisance de contraception d’urgence Objectif : diminuer les grossesses imprévues donc agir sur la contraception.

Stratégies pour diminuer le nombre d’IVG Faciliter l’accès à la contraception Adapter les moyens de contraception Améliorer l’accès à la contraception d’urgence Faciliter l’accès à la contraception Interventions ciblées auprès des personnes en situation de vulnérabilité et de précarité sociale Amélioration de l’accessibilité sociale et financière aux moyens de contraception Diffusion de l’information concernant la contraception (Campagnes lancées par le Ministère de la Santé, le Secrétariat d’Etat aux Droits des Femmes, en 1999-2000 puis en 2002 « la contraception, ne laissez pas l’imprévu agir à votre place ») Adéquation des moyens de contraception Contraception adaptée à chacune Permettre à chaque femme de s’approprier sa méthode contraceptive Renforcer la formation initiale et continue des professionnels de santé Améliorer l’accès à la contraception d’urgence Soutient de la loi de 2001 Chez les adolescents : Promouvoir : l’éducation sexuelle l’accès informé à une contraception adaptée (Rapport ANAES 2004 : efficacité programmes collectifs scolaires d’information et actions de santé communautaires pour diminuer le nombre de grossesses et augmenter l’accès à la contraception chez les ados) l’accès à une contraception d’urgence auprès des filles (loi de 2001 relative à la CU) l’implication des garçons dans les enjeux contraceptifs la mise en place de lieux d’écoute et de discussion sur la sexualité, la santé sexuelle et reproductive, et le développement de structures d’accueil et de prescription adaptées (Planning Familial). Impliquer des jeunes dans l’élaboration de ces politiques de prévention.

Controverse américaine Freakonomics : Théorie sur IVG et criminalité (Steven Levitt) Interdiction de l’IVG! (Dakota du sud)

Références Nathalie Bajos, Caroline Moreau, Henri Leridon, Michèle Ferrand Pourquoi le nombre d'avortements n'a-t-il pas baissé en France depuis 30 ans ? BEH n°9-10/2005 Annick VILAIN Les interruptions volontaires de grossesse en 2003 DRESS ÉTUDES et RÉSULTATS Ministère de l’emploi, de la cohésion sociale et du logement Ministère de la santé et des solidarités Drees ANAES: Prise en charge de l’interruption volontaire de grossesse jusqu’à 14 semaines (mars 2001) Direction générale de la Santé Interruption volontaire de grossesse, quide à destinée des patientes, novembre 2005 ANAES Recommandations pour la pratique clinique STRATÉGIES DE CHOIX DES MÉTHODES CONTRACEPTIVES CHEZ LA FEMME Décembre 2004 Service des recommandations professionnelles de l’Anaes Ministère de la Santé, Secrétariat d’Etat aux Droits des Femmes, « la contraception, ne laissez pas l’imprévu agir à votre place » Campagnes d’information 1999-2000 , 2002 Bajos N, Ferrand M, Equipe GINE. De la contraception à l'avortement. Sociologie des grossesses non prévues. Paris: Inserm; 2002. Brigitte Bouchard, Grossesses et IVG chez les adolescentes : des chiffres préoccupants médecine/sciences 2001 ; 17 : 350-1 La Documentation Française, Contraception et IVG, 25 ans après la loi Veil. Dossier, 2005 Henri Leridon, Pascale Oustry, Nathalie Bajos et l'équipe Cocon, La médicalisation croissante de la contraception en France, INED, Population et Sociétés n° 381, juillet-août 2002 Bureau santé des populations, précarité et exclusion de la Direction générale de la santé, SUIVI DU DISPOSITIF RELATIF A L’ACCES DES MINEURES A LA CONTRACEPTION D’URGENCE, rapport septembre 2002 - août 2003