DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT D’UNE INFECTION URINAIRE NOSOCOMIALE CHEZ LE PATIENT SONDE Gascou Géraldine DES Gastro-entérologie DESC réa médicale/St Etienne/Juin 2005.

GENERALITES 1ère à 3eme cause d’infection nosocomiale en réa. Richards MJ.Crit Care Med 1999 .Spencer RC.Eur J Clin Microbiol Infect Dis Souvent asymptomatique Complications générales rares Pb d’écologie microbienne:réservoir microbiologique à germes Ht n° résistance But: Risque de complication infectieuse Transmission croisée Usage abusif d’ATB

DEFINITION-conf de consensus nov/2002 Colonisation: Présence de germes dans app urinaire sans manifestation clinique Infection urinaire:Agression du tissu urinaire par un micro-organisme ,réponse inflammatoire -1signe clinique: T°>38°,impériosité,pollakiurie,brulures mictionnelles,douleurs sus pubiennes -1 uroculture positive IU nosocomiale:Acquise dans structure de soins,delai>48h entre admission et infection

PHYSIOPATHOLOGIE Mécanismes:- mise en place de la SU -voie endoluminale vidange du système clos -voie extraluminale:colonisation bactérie digestive via le périnée -voie hématogène SU:altération moyens de défense -Espace entre face externe SU et muqueuse uréthrale:accumulation de germes fixés par un biofilm(protection biochimique et mécanique) -Lésions mécaniques de épithélium vésical Role du manuportage

EPIDEMIOLOGIE 95% IU associées au SU .Richards MJ.Crit Care Med 1999 Incidence 3,5 à 6,3%.Réanis.1994 Facteurs de risque: Platt R.Am J Epidemiol 1986 Durée de sondage ++/Durée de séjour >11j OR=19,4 Absence d’ATB (facteur protecteur OR 0,06) sexe féminin Erreur soins de cathéter Colonisation du sac de drainage Diabète Age et sévérité de pathologie sous jacente

MORBIDITE/MORTALITE Non imputable ,en rapport avec le terrain Pas d’augmentation de mortalité .Laupland KB J Crit C 02 Non imputable ,en rapport avec le terrain Liée à extension vers haut app urinaire 235 IU/ 4 bactériemies.Tambyah PA .Arch Intern Med 2000 247 IU/ 80 bactériemies= 17,5% mortalité contre 5% si abs bactériemie.Leibovici L.Arch Intern Med 1992 Mortalité suite à bactériemie 10 à 20% Facteurs associés à bactériemie: Diabète,albumine sérique basse,élévation créatinine,Hyperleucocytose,T° Durée d’hospitalisation allongée Cout:615 M dollars/an.Centers For Disease Control.MMWR 1992

MICROBIOLOGIE Micro-organismes de nature hospitalière:multiR Fonction du patient: Polytraumatisé:flore communautaire Patient institutionnalisé:flore modifiée Etude de prévalence européenne en réa(EPIC) E.coli 22% Levures 21% P.Aeruginosa 18,7% Entérocoques 14,8% Staph épi 8,8% Candidurie ++ Résistances!!32 souches d’E.coli polyR, toutes sensibles imipénème et tazo,26 souches différentes,facteur de R ++ ttt Ciflox 20j OR +100 . Guyot A.J Hosp Infect 1999

DIAGNOSTIC CLINIQUE Difficile!! Interro peu contributif/état de conscience altéré Douleur masquée par sédatifs morphiniques Etats infectieux fréquents Recherche systématiques signes d’IU haute: Sepsis:T°,leucocytose et bactériurie préexistante Augmentation de sédation(Dl lombaire) Hémocultures TDM / Echographie Bactériurie 1X / semaine

DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE Bandelettes urinaires réactives: Germes sans activité destructrice de nitrates! Entérocoques,Staphylocoques,P.Aéruginosa,Acinétobacter… VPP 46%,VPN 81%,Se 84% MIMOZ O.Anaesth Intensive Care 95 Pas d’utilisation fiable en réa ECBU: Conditions prélèvement /transport - 2h T° ambiante ou 24H à 4° Distinction -Contamination..rare patient sondé -Colonisation de la vessie et de la sonde urinaire/biofilm -IU

DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE ECBU: Présence de bactéries pathologique, seuil détection 102 ufc/ml Bactériurie> 105 ufc/ml significatif Symptomes+bactériurie 105 sur 2 examens successifs:Se> 80% Spé >95% Rubin RH.Clin Infect Disease 92 Plusieurs micro-organismes=contamination!! –sauf IU compliquée et/ou prolongée chez le patient sondé Leucocyturie non indispensable 85 à 90% des cas Bactériurie < 105 ufc /ml n’élimine pas une IU en voie de constitution .progression en 3j. Stark RP.N England J Med 84 Contexte clinique+répétition des examens!!

DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE Candiduries: Asymptomatiques Fréquence accrue FDR: sonde à demeure,ATB large spectre,diabète Eliminer une colonisation sur sonde/changement SU Pas de seuil significatif Dépistage candidose invasive:sites de colonisation…facteur ++ de mortalité Diagnostic présomptif précoce

TRAITEMENT- PREVENTION Réduction de la durée de sondage: Indications réfléchies: - Altération état de conscience:chirurgie/ anesthesie -Nécéssité de surveillance de la diurèse:état de choc,altération de la fonction rénale ou cardiaque. REANIS.1999 Autres indications:plaie ouverte sacrée/périnéale patient incontinent,fracture bassin.CDC Ablation de SU précoce/évaluation quotidienne SU injustifié 64% cas. Jain P.Arch Intern Med 1995 Alternatives au sondage: Etuis péniens,cathétérisme sus pubien(utilisation chir digestive et gynécologique)PAS D’ETUDE EN REA…

TRAITEMENT- PREVENTION Pose de la SU++:Toilette urogénitale avec gants non stériles et solution antseptique puis pose de le sonde condition chirurgicale Matériel:sondes siliconées Calibre de SU le plus faible possible(lésions uréthérales!!) Cathéters imprégnés de sels d’argent:études contradictoires,léger bénéfice non démontré,surcoût Systèmes clos:recommandation,études anciennes,non réalisées en réanimation Comparaison syst ouvert sans filtre ni valve antiretour vs syst fermé inviolable:pas de différence significative en terme d’incidence d’IU. Leone M .Chest 2001

TRAITEMENT- PREVENTION Soins locaux: Pas d’intérêt:utilisation antiseptiques ou antibiotiques pour la toilette méatale. Panknin HT.J Hosp Infect 2001 Toilette eau et savon Instillation intravésicale d’ATB ou antiseptique,irrigation vésicale,antiseptiques dans le sac collecteur:inefficacité. Saint S.Arch Intern Med 1999 Sont recommandés:-fixation et vidange déclive du sac collecteur -toilette quotidienne périnée au savon -antisepsie du site de jonction lors des prélèvements Changement systématique de la SU…non connu

TRAITEMENT CURATIF Choix des molécules: Données bactériologiques et pharmacocinétiques TTT probabiliste:examen direct,écologie microbienne,colonisation préalable Monothérapie aussi efficace en terme de mortalité. Korvick JA.1992 Bithérapies –germes résistants ou risque de mutation -ttt probabiliste -inoculum important/bactéricidie rapide ATB de choix:C3G:bonne activité sur entérobactéries,pénétrance excellente des tissus urinaires Facteurs d’échec ttt ATB:obstacle,abces,anomalie rénale..

TRAITEMENT Bactériuries asymptomatiques: Abstention Ttt ATB colonisation/germes résistants Mais caractère asymptomatique souvent incertain Changement SU si ablation définitive impossible Ttt si terrain immunodéprimé,élévation pyurie ou compte de germes:diminuer inoculum..

TRAITEMENT IU haute bactérienne: Eliminer une cause locale obstructive Ttt probabiliste précoce en présence de signes de gravité;T°,hyperleucocytose,tachycardie,hypotension… Mortalité accrue si ttt inadéquat:61,9 vs 28,4%.Kollef MH.Crit Care Med 2000 Ttt orienté par circonstances,écologie microbienne,colonisation antérieure connue,examen direct Ttt parentéral,bithérapie initiale si gravité Changement de SU non recommandé avant ou au début d’un ttt

TRAITEMENT Candiduries: 3 à 15% des infections urinaires,Candida albicans 46% et C.glabrata 31% Candidurie isolée,pas d’immunodépression:FDR ablation SU,arret ATB,abstention thérapeutique Candidurie et terrain fragilisé ou avant manœuvre urologique: Fluconazole 7 à 14j irrigation vésicale Ampho B:mortalité augmentée

MODALITES THERAPEUTIQUES. Léone et al.Arnette 2000

CONCLUSION Bactériuries souvent asymptomatiques , IU difficile à affirmer Dépister signes généraux/ bactériemie /atteinte parenchymateuse pour indication de ttt retentissement sur la morbidité Germes multiR:pb écologique et ttt Candiduries:usage raisonné des ATB Importance des règles d’hygiène Limitation de durée du SU Pas de ttt local miraculeux;système clos,cathéters sels d’argent,irrigation vésicale