Accueil d’un patient de l’étranger Bruno Grandbastien Faculté de Médecine Henri Warembourg, Université de Lille SGRIVI, CHRU de Lille Haut Conseil de la santé publique

Une histoire … Attentat de Marrakech le 28 avril 2011 Plusieurs familles de touristes français parmi les victimes Prise en charge pour une famille 2 patients en réanimation du 28/04 au 02/05 et 1 patient en traumatologie Rapatriement sanitaire le 02/05 A l’admission : prise en charge en précautions complémentaires « contact » présomptives dépistage à la recherche de BMR : pour les 2 patients transférés de réanimation : portage digestif avec Acinetobacter baumannii oxa23 Klebsiella pneumoniae oxa48

Cadre de cette conduite à tenir Rapport du HCSP du 16 novembre 2010 Patients « à risque » de portage de BMR importées : transferts ou rapatriement d’un établissement de santé étranger, quel que soit le mode d’admission en France   patients, quelle que soit leur nationalité, avec antécédents d’hospitalisation à l’étranger dans des filières de soins hautement spécifiques admis dans les établissements de santé français, adressés directement dans les services de soins.

Cadre de cette conduite à tenir Rapport du HCSP du 16 novembre 2010 Conduite à tenir : transmettre l’information à l’EOH notifier dans le SIH ce transfert dépistage à la recherche d’EPC et ERG mesures de prévention complémentaires contact mises en place immédiatement à l’admission … et réévaluées après le résultat microbiologique chambre individuelle hygiène renforcée pas de dépistage à l’admission des patients contacts.

Les recommandations 2013 http://www.hcsp.fr/

Principes de la prise en charge Organisation préalable repérage des patients à haut risque (rapatriés, ATCD d’hospitalisation à l’étranger, BHRe déjà connus, anciens contacts, …) organisation du laboratoire : lien avec un « laboratoire compétent » si nécessaire (CHU …) organisation des secteurs de soins (matériel, …) Inscription dans le plan local de maîtrise des épidémies Réaction immédiate mesures d’hygiène autour du(es) cas identification des contacts

Rappel des mesures de prévention de la transmission croisée Différents niveaux de la maîtrise de la diffusion Application effective de ces mesures dans les services +++ Expertise locale de l’EOH (C-Clin/Arlin) Différents temps auxquels a lieu la détection du patient porteur de BHRe (admission, cours d’hospitalisation, etc.) Situation épidémiologique (cas sporadique, cas secondaire, épidémie) Filières de soins concernées

1 – identification des patients Patients à risque d’être porteurs d’une BHRe (rapatriement / ATCD d’hospitalisation à l’étranger dans les 12 mois) information dans le SIH code d’entrée = transfert d’un éts étranger système d’alerte « maison »

1 – identification des patients Patients à risque d’être porteurs d’une BHRe (rapatriement / ATCD d’hospitalisation à l’étranger dans les 12 mois) information dans le SIH alerte par l’ARS = obligation d’informer le DUS et l’ARS de l’organisation d’un rapatriement sanitaire

1 – identification des patients Patients à risque d’être porteurs d’une BHRe (rapatriement / ATCD d’hospitalisation à l’étranger dans les 12 mois) information dans le SIH alerte par l’ARS interrogatoire médical à l’admission ATCD médicaux (dans les 12 mois) notion d’hospitalisation (de plus de 24h) ou de prise en charge dans une filière spécifique (dialyse, …) systématiquement ou à minima dans les filières d’entrée (urgences, …) ou de recrutement spécifique

cf. « découverte fortuite Fiche 2. Admission d’un patient hospitalisé à l’étranger dans l’année précédente Prise en charge du patient cible Chambre individuelle, PCC Dépistage du patient à la recherche de BHRe Dépistage négatif Levée des PCC Renouvellement du dépistage si ATB Dépistage positif Renforcement du personnel paramédical Personnel dédié ou marche en avant 3 cas de figure selon modalités de prise en charge effective du porteur Pas de PCC Pas d’équipe dédiée PCC d’emblée Pas d’équipe dédiée PCC d’emblée puis d’équipe dédiée Dépistages hebdomadaires des contacts présents tant que le porteur est présent + au moins un dépistage après la sortie du porteur Si transfert d’un contact négatif : PCC + au moins 1 dépistage Au moins 1 dépistage des contacts avant l’équipe dédiée Poursuite des transferts Prise en charge des contacts cf. « découverte fortuite

2 - Mesures d’hygiène Chambre individuelle avec WC individuels Précautions complémentaires de type « contact » avec sensibilisation +++ de toutes les équipes Renforcement des mesures d’hygiène pour la gestion des excréta (port adapté des gants) Renforcement du bionettoyage Renforcement éventuel des postes de soins les plus « fragiles » (nuit, WE, …)

cf. « découverte fortuite Fiche 2. Admission d’un patient hospitalisé à l’étranger dans l’année précédente Prise en charge du patient cible Chambre individuelle, PCC Dépistage du patient à la recherche de BHRe Dépistage négatif Levée des PCC Renouvellement du dépistage si ATB Dépistage positif Renforcement du personnel paramédical Personnel dédié ou marche en avant 3 cas de figure selon modalités de prise en charge effective du porteur Pas de PCC Pas d’équipe dédiée PCC d’emblée Pas d’équipe dédiée PCC d’emblée puis d’équipe dédiée Dépistages hebdomadaires des contacts présents tant que le porteur est présent + au moins un dépistage après la sortie du porteur Si transfert d’un contact négatif : PCC + au moins 1 dépistage Au moins 1 dépistage des contacts avant l’équipe dédiée Poursuite des transferts Prise en charge des contacts cf. « découverte fortuite

3 - Dépistage = Recherche d’un portage digestif d’une BHRe Entérobactéries productrices de carbapénémases à minima identification d’une suspicion : le plus souvent BLSE : boite C3G-R + disques d’ERT et IPM tests spécifiques (CarbaNP) milieux chromogènes PCR liens avec un laboratoire expert ou le CNR Enterococcus faecium résistant aux glycopeptides

cf. « découverte fortuite Fiche 2. Admission d’un patient hospitalisé à l’étranger dans l’année précédente Prise en charge du patient cible Chambre individuelle, PCC Dépistage du patient à la recherche de BHRe Dépistage négatif Levée des PCC Renouvellement du dépistage si ATB Dépistage positif Renforcement du personnel paramédical Personnel dédié ou marche en avant 3 cas de figure selon modalités de prise en charge effective du porteur Pas de PCC Pas d’équipe dédiée PCC d’emblée Pas d’équipe dédiée PCC d’emblée puis d’équipe dédiée Dépistages hebdomadaires des contacts présents tant que le porteur est présent + au moins un dépistage après la sortie du porteur Si transfert d’un contact négatif : PCC + au moins 1 dépistage Au moins 1 dépistage des contacts avant l’équipe dédiée Poursuite des transferts Prise en charge des contacts cf. « découverte fortuite

cf. « découverte fortuite Fiche 2. Admission d’un patient hospitalisé à l’étranger dans l’année précédente Prise en charge du patient cible Chambre individuelle, PCC Dépistage du patient à la recherche de BHRe Dépistage négatif Levée des PCC Renouvellement du dépistage si ATB Dépistage positif Renforcement du personnel paramédical Personnel dédié ou marche en avant 3 cas de figure selon modalités de prise en charge effective du porteur PCC d’emblée Pas d’équipe dédiée PCC d’emblée puis d’équipe dédiée Pas de PCC Pas d’équipe dédiée Dépistages hebdomadaires des contacts présents tant que le porteur est présent + au moins un dépistage après la sortie du porteur Si transfert d’un contact négatif : PCC + au moins 1 dépistage Au moins 1 dépistage des contacts avant l’équipe dédiée Poursuite des transferts Prise en charge des contacts cf. « découverte fortuite

Cas d’un patient positif avec prise en charge initiale sans PCC ni équipe dédiée Situation la pire … Risque majeur de transmission à d’autres patients depuis son admission tous les autres patients sont des contacts à risque y compris ceux qui sont déjà sortis … arrêt des transferts arrêt des admissions dépistage de tous les contacts (au moins 3 dépistages à une semaine d’intervalle)

cf. « découverte fortuite Fiche 2. Admission d’un patient hospitalisé à l’étranger dans l’année précédente Prise en charge du patient cible Chambre individuelle, PCC Dépistage du patient à la recherche de BHRe Dépistage négatif Levée des PCC Renouvellement du dépistage si ATB Dépistage positif Renforcement du personnel paramédical Personnel dédié ou marche en avant 3 cas de figure selon modalités de prise en charge effective du porteur Pas de PCC Pas d’équipe dédiée PCC d’emblée Pas d’équipe dédiée PCC d’emblée puis d’équipe dédiée Dépistages hebdomadaires des contacts présents tant que le porteur est présent + au moins un dépistage après la sortie du porteur Si transfert d’un contact négatif : PCC + au moins 1 dépistage Au moins 1 dépistage des contacts avant l’équipe dédiée Poursuite des transferts Prise en charge des contacts cf. « découverte fortuite

Cas d’un patient positif avec prise en charge initiale avec PCC +/- équipe dédiée Situation à risque contrôlé Risque plus faible de transmission à d’autres patients pas d’arrêt des transferts, ni des admissions dépistages de tous les autres patients de l’unité hebdomadaire pendant toute la présence du cas + 1 dépistage post-exposition ponctuel si mise en place d’une équipe dédiée

Evolution du risque Place +++ de cas sans lien direct avec l’étranger (essentiellement oxa48) Source : http://www.invs.sante.fr/ Bilan au 16/09/2013

Evolution du risque Place +++ de cas sans lien direct avec l’étranger (essentiellement oxa48) Développement d’épidémies « autochtones » Source : http://www.invs.sante.fr/

Au total Penser au risque d’importation de BHRe automatisation de l’alerte (SIH) ? ATCD d’hospitalisation à l’étranger = un des éléments de l’interrogatoire médical Mettre en œuvre immédiatement : les PCC le dépistage du patient S’organiser pour une éventuelle prise en charge (se préparer +++)