UE 3.1 C1 T. BRIALON 1

1) Raisonnement et Démarche clinique : vos représentations ? Quelle est votre représentation de la phrase suivante synthétisant la compétence clinique : « évaluer une situation clinique et établir un diagnostic dans le domaine infirmier »  ? Quelle est l’utilité de la compétence clinique ? 2

1) Raisonnement et Démarche clinique : vos représentations ? Quelle est votre représentation de la phrase suivante synthétisant la compétence clinique : « évaluer une situation clinique et établir un diagnostic dans le domaine infirmier »  ? Quelle est l’utilité de la compétence clinique ? Quelles sont les ressources qui peuvent m’aider à développer cette compétence ? 3

SOMMAIRE Les représentations Finalité Objectifs Enjeux Définitions : Clinique Raisonnement clinique Jugement clinique Démarche clinique Démarche de soins Bas raisonnement clinique / Haut raisonnement clinique 4

SOMMAIRE Le jugement clinique Le modèle tri focal Les éléments influents le jugement clinique Les étapes du jugement clinique Les 4 habiletés à développer Le modèle tri focal 5

2) RAISONNEMENT ET DEMARCHE CLINIQUE / FINALITE 1 : Former une infirmière clinicienne généraliste : Exercées au raisonnement clinique et à la réflexion critique, les professionnels ainsi formés seront compétents. Ils seront capables d’intégrer plus rapidement de nouveaux savoirs et de s’adapter à des situations variées. 6

RAISONNEMENT ET DEMARCHE CLINIQUE / FINALITE 2 : Permettre à l’étudiant de réaliser un prendre soin efficient qui tienne compte de l’humain dans ses différentes demandes de santé : être soigné, écouté et accompagné. 7

3) RAISONNEMENT ET DEMARCHE CLINIQUE / OBJECTIFS : Distinguer le concept de démarche clinique de celui de démarche de soins de celui de raisonnement clinique. Identifier les opérations mentales mobilisées dans le raisonnement clinique. Comprendre le concept de raisonnement clinique et identifier ses attributs. Comprendre les caractéristiques des concepts intégrés dans le modèle clinique tri focal. Maîtriser les composantes du modèle clinique tri focal. 8

4) RAISONNEMENT ET DEMARCHE CLINIQUE / ENJEUX : Pour le patient : Être au cœur de la prise en charge Être considéré comme personne unique, capable de penser, de vivre des émotions, de faire des choix et d’agir. Pour l’infirmier : Réaliser une prise en charge de qualité, individualisée. Développer ses compétences cliniques. 9

« La pertinence d’un projet de soins adapté à chaque personne pose la question de la formalisation d’un raisonnement clinique qui part du patient, conduit l’infirmière dans les champs de connaissances variées et l’oblige à utiliser une méthodologie de problématisation avant d’entrer dans la démarche de résolution de problème » (Psiuk, 2010) 10

5) DEFINITONS 1 : Clinique : Mot d’origine grecque, venant du terme « klino » = « être couché » Qui donne « klinikos » qui correspond à celui qui observe directement, au lit des malades, les manifestations de la maladie. 11

DEFINITION clinique (suite) Pour Formarier 1993 : «La clinique suppose de considérer ce qui est saisissable par l’intermédiaire de la vue, du toucher, de l’ouie, de l’odorat, de la parole, ce que l’on peut parvenir à discerner par tous les moyens à notre disposition…. La clinique implique également de voir en l’autre ce qu’il a d’unique, et d’entendre sa vérité » 12

DEFINITION : 2 Raisonnement clinique : « Démarche systématique qui intègre et met en lien, à partir d’un examen physique et d’une écoute active, les signes et les symptômes recueillis, permet l’élaboration d’hypothèses de problèmes de santé réels ou potentiels et d’hypothèses de réactions humaines physiques et comportementales réelles ou potentielles, cette démarche se terminant par la validation de l’hypothèse la plus probable. (=jugement clinique)». Psiuk, 2002. 13

DEFINITION 3 : Le jugement clinique : La conclusion du raisonnement clinique est appelée jugement clinique.. 14

Les attributs du concept de raisonnement clinique : La pertinence des connaissances en sciences médicales et en sciences humaines. La qualité d’une relation d’aide L’utilisation d’une méthode hypothético-déductive identifiable lors de l’explication sur le processus utilisé pour poser un jugement clinique. La maîtrise des niveaux de jugement clinique dans le modèle clinique tri focal. 15

Pas de raisonnement logique, ni pensée consciente à ce moment là La pertinence des connaissances en sciences médicales et en sciences humaines : Dans un premier temps, le raisonnement clinique mobilise les savoirs de l’intuition perceptive, Dans un second temps il mobilise la réflexion et la recherche documentaire à partir des hypothèses posées. Pas de raisonnement logique, ni pensée consciente à ce moment là 16

Deux types de connaissances sont intériorisées : La pertinence des connaissances en sciences médicales et en sciences humaines : Deux types de connaissances sont intériorisées : Les connaissances déclaratives (portent sur les faits, choses, évènements = un contenu). Les connaissances procédurales (portent sur les aptitudes comportementales ou cognitives = un savoir faire). Dans le raisonnement clinique, seront mobilisées les connaissances déclaratives. 17

Il faut distinguer : le Savoir, de la connaissance, de la compétence. La pertinence des connaissances en sciences médicales et en sciences humaines : Il faut distinguer : le Savoir, de la connaissance, de la compétence. « Le savoir est une donnée, un concept, une procédure ou une méthode qui existe à un temps donné hors de tout sujet connaissant et qui est généralement codifié dans des ouvrages de références. L’acquisition d’un savoir suppose un processus continu d’assimilation et d’organisation de connaissances par le sujet concerné » 18

Un savoir peut devenir une connaissance s’il est bien intériorisé. La pertinence des connaissances en sciences médicales et en sciences humaines : La confrontation au savoir permet de quitter l’intuition perceptive, à condition de saisir le savoir. Un savoir peut devenir une connaissance s’il est bien intériorisé. La compétence désigne alors la capacité de mobiliser ses ressources en vue de résoudre une situation complexe. La compétence est donc en lien avec les connaissances, elle se mobilise dans l’action et s’évalue par la performance. 19

Le modèle tri focale va aider à problématiser la situation : La pertinence des connaissances en sciences médicales et en sciences humaines : Le modèle tri focale va aider à problématiser la situation : il donne une orientation vers le champ de connaissances à consulter pour éviter les erreurs de diagnostics d’une situation clinique 20

Le premier domaine clinique : La pertinence des connaissances en sciences médicales et en sciences humaines : Les connaissances déclaratives vont orienter la progression des hypothèses. Le premier domaine clinique : Signes et symptômes de la maladie ou du handicap. Signes dominants et signes mineurs. Exemple : Diagnostic médical et diagnostic infirmier : OAP et Excès de volume, liquidien) 21

Le premier domaine clinique : La pertinence des connaissances en sciences médicales et en sciences humaines : Le premier domaine clinique : Les savoirs à mobiliser sont issus des connaissances scientifiques sur les pathologies 22

Le deuxième domaine clinique : La pertinence des connaissances en sciences médicales et en sciences humaines : Le deuxième domaine clinique : Ensemble des risques liés à la pathologie, Aux effets secondaires de traitements, Aux risques de réactions humaines physiques et psychologique. On retrouve les savoirs dans les facteurs de risques (facteurs favorisants liés à la maladie, aux traitements, au contexte extrinsèque et intrinsèque de la personne) Ex : La GEA : Risques liés à la maladie = déshydratation, risque d’érythème fessier. Risque lié au traitement = constipation Risque lié au contexte intrinsèque = sentiment de honte 23

Le deuxième domaine clinique : La pertinence des connaissances en sciences médicales et en sciences humaines : Le deuxième domaine clinique : Les savoirs sont regroupés dans les facteurs de risques = facteurs favorisants liés à la maladie, aux traitements, et au contexte de la personne 24

Le troisième domaine clinique : La pertinence des connaissances en sciences médicales et en sciences humaines : Le troisième domaine clinique : Il est en lien avec les réactions humaines physiques et psychologiques. Ex : Fatigue : expression verbale du patient avec description d’épuisement et de signes physiques (lourdeur des jambes, paupières qui se ferment » Escarre : le savoir est expliqué dans les recommandations de l’HAS et les signes sont fonctions de la gravité. 25

Le troisième domaine clinique : La pertinence des connaissances en sciences médicales et en sciences humaines : Le troisième domaine clinique : Les savoirs à mobiliser sont en lien avec les sciences humaines, mais aussi avec le savoir du patient. 26

La savoir du malade doit devenir une connaissance du soignant. La pertinence des connaissances en sciences médicales et en sciences humaines : Les connaissances floues peuvent entraîner des choix d’actions dommageables pour le patient. La savoir du malade doit devenir une connaissance du soignant. Les savoirs standards doivent être intériorisés en connaissances pour servir de référence lors des évaluations cliniques de chaque patient et pour que le soignant puisse en apprécier les caractéristiques individualisées. 27

La maîtrise d’une relation d’aide : Les 3 niveaux d’écoute : 1er niveau : comprendre ce que dit le malade. 2ème niveau : identifier la congruence entre le verbal et le non verbal du patient. 3ème niveau : écouter ses propres réactions, être à l’écoute de ses propres émotions. La parole étant donnée au patient, le recueil de données sera pertinent : la communication interactive oriente l’observation des indices et déclenche les questions. Favorise la mise en place de la relation de confiance. 28

> Opérations mentales de Questionnement, induction, déduction La méthodologie de raisonnement : Hypothético déductif : A partir d’un indice, d’un signe ou d’un symptôme A partir d’un groupe de signes et de symptômes > Opérations mentales de Questionnement, induction, déduction Par anticipation : A partir d’un problème identifié A partir d’une macro- cible. > Opérations mentales de déduction Perception intuitive liée à l’expérience 29

La maîtrise des niveaux de jugements cliniques : Premier domaine clinique Deuxième domaine clinique Troisième domaine clinique Signes et symptômes de la pathologie Risques Réactions aux problèmes de santé Les hypothèses de la maladie Les complications potentielles liées à la pathologie et aux effets secondaires des thérapeutiques Les réactions humaines réelles physiques et psychologiques Les caractéristiques précises des signes et des symptômes de la pathologie Les risques de réactions humaines physiques et psychologiques Les signes majeurs et les signes mineurs Les prescriptions médicales. Le signal d'alarme précoce Les facteurs favorisants et les facteurs renforçants L'urgence Le réflexe du risque élevé Les capacités du patient et de sa famille 30

DEFINITIONS 4 et 5 La démarche clinique La démarche de soins PHASE DE REFLEXION La démarche clinique est le processus d’identification de l’ensemble des problèmes de santé réels et potentiels d’une personne, mais également des capacités, en considérant que pour la personne âgée, il convient de relativiser les problèmes avec le vieillissement. Permet de proposer un soin personnalisé PHASE D’ACTION La démarche de soins est un processus d’adaptation du soin à la personne. Elle est à la fois l’adaptation d’un soin aussi bien prescrit par le médecin que prescrit par l’infirmière et la stratégie globale des soins pour une personne. Personnalisation du soin 31

DEFINITIONS 6 Bas/haut raisonnement Un patient âgé de 70 ans dit à l’infirmière qu’il a mal à la tête. Bas raisonnement Cible Données Actions Résultats Céphalées Le patient dit qu’il a mal à la tête après le repas de midi à 13h Administration d’un doliprane. 32

Un patient âgé de 70 ans dit à l’infirmière qu’il a mal à la tête. Questionnements ? Hypothèses prévalentes : Syndrome méningé ? Migraines ? Poussées hypertensive ? Recherche de données complémentaires : Des nausées ? Est-il gêné par la lumière ? Des acouphènes? Des antécédents d’hyper tension ou d’hypo tension ? Les céphalées sont présentes depuis combien de temps ? Cela arrive régulièrement ? Comment cela lui fait quand il a mal à la tête ? Quelle est la localisation ? Est-il cohérent ? A-t-il des signes de confusion ? Un traitement contre l’hyper tension ? 33

Un patient âgé de 70 ans dit à l’infirmière qu’il a mal à la tête. Haut raisonnement Cible Données Actions Résultats 13h : poussée hypertensive TA=22/11 (13/8 habituellement) Mal à la tête depuis 30 minutes. Présence de vertiges Médecin prévenu à 13h15. Patient au repos. Traitement prescrit et donné à 13h30. 14h : TA = 15/9. Disparition des céphalées et des vertiges. 34

DEFINITIONS Bas/haut raisonnement Bas raisonnement Haut raisonnement Le malade est passif. L’action est la conséquence directe de l’observation et de l’interprétation de l’infirmière. Pas de réflexion. L’observation est activée. Elle est orientée par les hypothèses issues d’un réflexe de questionnement à partir des premiers faits recueillis : Soit par l’observation, Soit par l’écoute du patient. Les connaissances permettent d’orienter l’observation à la recherche de signes précis. Seul le médecin pose le diagnostic médical, Les IDE participent au recueil des signes (ex : phlébite MI droit) 35

6) Le jugement clinique L’apprentissage du jugement clinique se réalise en lien avec la COMPETENCE 1 : Évaluer une situation clinique et établir un diagnostic dans le domaine des soins infirmiers 36

Éléments influant le jugement clinique Le niveau de formation Le niveau de responsabilité L’expérience professionnelle Le niveau de compétences Les connaissances théoriques Le sens des responsabilités La rigueur La capacité de questionnement La capacité de prise de décision La compétence de l’IDE se mesure par sa capacité à porter des jugements cliniques éclairés. Patricia BENNER identifie 3 niveaux : novice, expérimenté et expert. Lorsque l’on change de service (ex: d’un service de gériatrie à un service de psychiatrie), on est novice dans la fonction mais pas dans la profession. Le jugement clinique se concrétise avec l’expertise sur le terrain. Référence au garagiste : rôle de l’expérience professionnelle 37 37

Les étapes du jugement clinique Les liens établis entre : Ce que je vois Ce que je sais Ce que me dit le patient La capacité à raisonner L’analyse que je fais de la situation La mobilisation des différents éléments à ma connaissance Éléments cliniques Éléments théoriques Perception que j’ai de la situation 38

Les étapes du jugement clinique Le recueil des données, des indices : L’écoute active du patient L’observation La connaissance que j’ai du patient L’analyse inducto-hypothético-déductive Questionnement à partir des données Mise en liens des indices Élaboration d’hypothèses Recherche de signes majeurs VALIDATION DE L’HYPOTHESE Recherche de données complémentaires Élaboration des problèmes de santé réels, potentiels ou hypothétiques dans les 3 domaines cliniques Référence au TD sur l’observation 39

Les 4 habilités à développer : n°3 : identifier les signes et symptômes liées à la pathologie, à l’état de santé de la personne et à leur évolution n°5 : repérer les ressources et les potentialités d’ une personne ou d’un groupe, notamment dans la prise en charge de sa santé n°7 : élaborer un diagnostic de situation clinique et/ou un diagnostic infirmier à partir des réactions aux problèmes de santé d’une personne, d’un groupe ou d’une collectivité et identifier les interventions infirmières nécessaires n°8 : évaluer les risques dans une situation d’urgence, de violence, de maltraitance ou d’aggravation et déterminer les mesures prioritaire 40

A retenir: Un problème de santé n’est pas accessible directement par l’observation (Belpaume 2007) : Un problème est posé quand il est perçu et pris en charge par un sujet. Mais encore faut-il le construire, c’est-à-dire réunir les données et les conditions, puis le résoudre en testant des hypothèses de solutions ». (Fabre 2005) 41

A retenir: Pour poser un problème de santé, il faut identifier dans la situation les données qui la caractérise, les contraintes à prendre en compte les connaissances à mobiliser. 42

Quels mécanismes de pensée mobiliser pour analyser une Margot5Phaneuf inf PhD Quels mécanismes de pensée doit-on mobiliser pour analyser une situation complexe? 43 43

Observations et données à recueillir. Margot5Phaneuf inf PhD Observations et données à recueillir. 44 44

Margot5Phaneuf inf PhD Margot5 Phaneuf, inf PhD 45 45 45

Les deux aspects principaux de la collecte des données Margot5Phaneuf inf PhD Les deux aspects principaux de la collecte des données Données reliées au rôle autonome et au plan thérapeutique infirmier Données reliées au rôle de collaboration et au traitement médical 46 46 46

Les contributions à l’énoncé d’un jugement clinique Margot5Phaneuf inf PhD Pensée inductive Les contributions à l’énoncé d’un jugement clinique Intuition   Pensée systémique Hypothèses Choix Pensée critique Pensée hypothético- déductive Jugement clinique 47 47

Les processus de pensée mobilisés par la démarche clinique Margot5Phaneuf inf PhD La pensée inductive: pour la collecte des données. Les processus de pensée mobilisés par la démarche clinique L’intuition: pour orienter la recherche de données mieux ciblées.   La pensée systémique: pour tenir compte de toutes les dimensions de la situation. La pensée créatrice: pour la planification d’interventions diversifiées et adaptées pour le plan thérapeutique infirmier. La pensée hypothético-déductive: pour l’analyse et l’identification des hypothèses de jugement clinique. La pensée critique: pour le choix de l’hypothèse ou jugement clinique et l’évaluation du processus. 48 48 48

Processus du raisonnement clinique Margot5Phaneuf inf PhD Processus du raisonnement clinique Collecte des données Jugement clinique/ Analyse Projet de soin infirmier Planification Interventions Évaluation Évaluation 49 49

Analyse d’une situation complexe Margot5Phaneuf inf PhD Analyse d’une situation complexe Pensée inductive Pensée systémique Je me demande si d’autres facteurs sont présents. Je questionne ce que je connais sur ce sujet. Je considère les diverses dimensions de la personne J’observe des signes, des faits; j’ai certaines perceptions. Pensée intuitive Je me questionne Je vérifie mes intuitions Je valide les faits et et symptômes J’analyse et fais la synthèse de mes observations (Pensée dialectique) Choix Hypothèses Pensée critique: Je pèse les pour et les contre Pensée déductive Raisonnement inductif Raisonnement déductif Jugement clinique Projet de soin infirmier 50 50

6) Le modèle tri focal 51

La maîtrise des niveaux de jugements cliniques : Premier domaine clinique Deuxième domaine clinique Troisième domaine clinique Signes et symptômes de la pathologie Risques Réactions aux problèmes de santé Les hypothèses de la maladie Les complications potentielles liées à la pathologie et aux effets secondaires des thérapeutiques Les réactions humaines réelles physiques et psychologiques Les caractéristiques précises des signes et des symptômes de la pathologie Les risques de réactions humaines physiques et psychologiques Les signes majeurs et les signes mineurs Les prescriptions médicales. Le signal d'alarme précoce Les facteurs favorisants et les facteurs renforçants L'urgence Le réflexe du risque élevé Les capacités du patient et de sa famille 52

Le jugement clinique à partir d’un exemple Depuis hier soir, Madame DUPONT se plaint de nausées. L’infirmière enclenche son raisonnement car la simple perception ne donne qu’une information mentale mais pas une compréhension de la situation. Nausées = perception d’un indice et début d’une évocation 53

Le jugement clinique à partir d’un exemple Hypothèses : Recueil de données Problèmes digestifs ? Effets secondaires d’un traitement ? Constipation ? Signe d’une pathologie ? Pourquoi ? Pour infirmer ou confirmer les hypothèses émises 54

Le jugement clinique à partir d’un exemple Hypothèse de constipation Date des dernières selles ? = 5 jours Personnalisation de la donnée : quel est le transit habituel de Me D ? = tous les jours Jugement clinique Constipation se manifestant par un retard de selles de 5 jours alors qu’habituellement le transit est quotidien 55

Le jugement clinique à partir d’un exemple Recherche d’une clinique complémentaire : Gaz ? Coliques ? Ventre ballonné ? Ventre dur ? Recherche de signes mineurs complémentaires : Perte d’appétit ? Céphalées ? 56

Le jugement clinique à partir d’un exemple Affinement du jugement clinique : Constipation se manifestant par un retard de selles de 5 jours, transit habituel quotidien Se plaint de coliques, le ventre est ballonné, Me D a une perte d’appétit ainsi que des nausées 57

Le jugement clinique à partir d’un exemple Hypothèses causales : Altération de la mobilité ? Effets secondaires d’un traitement ? Diminution de l’hydratation ? Recueil de données complémentaires pour arriver à UNE CONCLUSION CLINIQUE 58

Le jugement clinique à partir d’un exemple CONCLUSION CLINIQUE ELEMENTS SIGNIFICATIFS CONSTIPATION Retard de selles depuis 5 jours Habituellement transit quotidien Ventre ballonné, se plaint de coliques Nausées et perte d’appétit depuis hier liées à une diminution de l’activité depuis sa pneumopathie Et hydratation insuffisante (300 ml par jour) 59

Conclusion Le jugement clinique est un processus qui nécessite De recueillir des données pertinentes D’initier une réflexion De développer une méthode d’analyse De prendre des décisions au regard des connaissances et de l’expérience acquise. C'est un cheminement indispensable pour avoir une connaissance réfléchie sur l’état de santé du patient et sur ses besoins. Ce cheminement s’inscrit dans une démarche quotidienne. Il est porteur de sens pour les soins réalisés. 60

BIBLIOGRAPHIE Arlette MARCHAL et Thérèse PSIUK, la démarche clinique de l’infirmière, éditions Seli Arslan, 2010. Marlyne DABRION, raisonnement et démarche clinique infirmière, éditions De Boeck, 2011. Cahiers des Sciences Infirmières, raisonnement clinique et démarche infirmière, projet de soins infirmiers, éditions Elsevier Masson, 2011. Thérèse Psiuk, l’apprentissage du raisonnement clinique, éditions De Boeck, 2012. 61