NEJM 2006 354;1039-51 O. Brissy DESC Réanimation médicale Mecredi 6 décembre

Généralités: Origine auriculaire ou nodale Caractère paroxystique Ne concerne pas: FA, flutter, TA multifocale Epidémiologie incidence 3.5/100 000/an Prévalence 2.5/ 1000 Caractère récidivant, motif de cs aux urgences

Physiopathologie 2 extrasystole 1 sinusal

Syndrome de WPW Wolf Parkinson White Affection congénitale, pré excitation ventriculaire en rapport avec une voie accessoire (fx de Kent) Incidence 0,15% Permanent ou transitoire Asymptomatique/ TSV /mort subite en cas de FA conduite aux ventricules par le fx de Kent (période réfractaire antérograde courte) CI aux digitaliques, isoptine ECG PR court, onde Delta

Evaluation des patients: ATCD, fréquence, durée, tolérance des crises, mode de déclenchement, les facteurs favorisants. ECG tachycardie à QRS fin Analyse de l’ECG post critique à la recherche d’onde delta = pré excitation ventriculaire = faisceaux accessoires Mais tous les faisceaux ne se repèrent pas à l’ECG, En l’absence de documentation per critique, holter ECG ou enregistreur d’événement

paraclinique Biologie: ionogramme, bilan thyroïdien Echographie cardiaque Electrophysiologie:

Traitement de la TSV Manœuvre vagale: massage du sinus carotidien (CI souffle), ou manœuvre de Valsalva Adénosine: 60-80% de succès avec 6mg IVD, >90% avec 12mg. Atropine prête CI: maladie obstructive bronchique sévère, BAV 2/3°,greffé Verapamil 5mg (x 3max) classe 4 CI: BAV 2/3, Ins Cardiaque, hypoTA Diltiazem IV 0,3 mg/kg en 2 min B bloquants: esmolol (brevibloc) 250-500 microg/kg Propanolol 0,15mg/kg sur 2 min Dimarco Ann Med Int 1990

Si réfractaires Procainamide classe 1a Flecainide classe 1c 2mg/kg sur 10min Propafenone classe 1c rythmol Ibutilide classe 3 1mg sur 10min Glatters Circulation 2001

Traitement préventifs Un premier épisode ne représente pas une indication de traitement préventif Crises récurrentes: Traitement pharmacologique Ablation par radiofréquence

Le traitement préventif médical Intention Traitement par ralentisseur de la conduction auriculo ventriculaire au niveau nodal: B Bloquants, anticalciques type vérapamil ou diltiazem, ou digoxine Baisse de la fréquence et de la sévérité des symptômes dans 30- 60% des cas Winniford MD, AM J Cardiol 1984

2. Intention Association de 2 bloqueurs du nœud Ou un antiarythmique classe 1c ou 3 Prévention de 80% des récurrences Cependant, les recommandations préconisent un traitement en raison des potentiels effets secondaires

Traitement au coup par coup « Pill in the pocket » Pour les patients présentant des TSV peu fréquentes mais prolongées: Vérapamil en l’absence de pré excitation, diltiazem bbloquants, flécainide ou propafenone 80% d’efficacité Alboni P. J Am Coll Cardiol 2001

Thérapeutique invasive Ablation par radiofréquence En plein essor,taux de succès <95 % pour les circuits de ré entrée, récurrence<5% Complications: risque de BAV si la voie accessoire est proche du faisceau de His. Autres <2%: lésions artérielles et veineuses, thromboses veineuses, dommages valvulaire, perforation myocardique… La cryoablation évite le risque de BAV avec une ablation en 2 tps:une réversible puis définitive

incertitudes Peu de recul pour les ablations Avenir de la cryoablation Prise en charge sur le syndrome de pré excitation ventriculaire asymptomatique Risque de mort subite estimée à 0.15-0.45%/patient/an

conclusion Pathologie bénigne mais invalidante Traitement bien codifié par les recommandations de 2003 Thérapeutique à adapter selon le ressenti du patient Un cas particulier: la pré excitation ventriculaire La TA se traite comme un FA