Urgences psychiatriques en médecine de travail Radu Florea Mas de Saporta 14 novembre 2013

Délire Définition: trouble du contenu de la pensée caractérisé par la permanence d'idées délirantes. Les idées délirantes sont des idées manifestement en désaccord avec les faits observés et les croyances habituellement partagées dans un contexte culturel donné. adhésion du patient au moment où le patient délire, critique de la part du sujet lorsque les symptômes retombent. Elles peuvent apparaître brutalement, comme dans la bouffée délirante aiguë, on bien insidieusement.

Délire Thème : unique ou plusieurs - persécution - mystique - revendication - mégalomanie - jalousie - érotomanie Mécanismes (interprétation, imagination, hallucinations, illusion, intuition) et peuvent s'organiser selon une logique ou rester sans lien entre elles.

Délire Le sujet délirant tient pour une évidence une chose manifestement fausse (la conviction délirante). Cette conviction est inébranlable : le sujet n'est pas accessible au raisonnement ni à la démonstration de l'erreur, tout ceci n'entame pas sa conviction. La fausse croyance peut être immédiatement reconnue comme délirante lorsqu'elle est complètement extravagante (« J'ai 1000 ans »), mais elle est beaucoup plus dure à repérer lorsqu'elle concerne des énoncés plus banals : « Ma femme me trompe, mes voisins font exprès de faire du bruit. »

Hallucinations Définition : perception sensorielle erronée, non associée à un stimulus extérieur réel, il peut exister ou non une interprétation délirante de l’expérience hallucinatoire, plusieurs types : auditive, olfactive, gustative, tactile, visuelle (très fréquente dans les affections médicales générales ou toxiques).

Délire, hallucinations Rechercher des signes positifs : confusion (désorientation temporo-spatiale) d’origine organique éventuelle, hallucinations visuelles (origine organique), prise de toxique, hallucinations auditives ou injonctions donnant des ordres potentiellement dangereux, troubles du sommeil, excitation psychique, accélération du cours de la pensée, terrain d’alliance notamment sur une anxiété importante, des troubles du sommeil ou de l’appétit, un sentiment de menace, caractéristiques du thème délirant et évolution du trouble déirant (chronique sans critère actuel de gravité, paroxysme).

Délire, hallucinations signes rassurants : présence ou accès à un tiers, absence d’antécédents ou d’intentions suicidaires, absence d’arme ou de projet dangereux immédiat, évolution progressive, résolution spontanée d’épisode similaire.

Délire, hallucinations hypothèses somatiques maladie métabolique (diabète …), atteinte respiratoire (asthme, BPCO), traumatisme, signes d’accompagnement : tremblements, sueurs, traitement psychotrope actuel et son observance.

Délire, hallucinations devant des signes de gravité ou une suspicion de trouble organique (l’intervention des Forces de l’Ordre peut être demandée devant des indicateurs de dangerosité y compris pour accompagner la prise en charge par un médecin généraliste) lorsque les éléments rassurants permettent de différer la prise en charge, réorienter vers le médecin généraliste ou le psychiatre traitant ou vers un centre médico-psychologique ; proposer de rappeler le 15 en cas d’aggravation.

État maniaque État maniaque « typique » État maniaque « atypique » Euphorie, dimension ludique, agitation stérile, accélération de la pensée, fuite des idées, insomnie État maniaque « atypique » Symptômes psychotiques, dépressifs, dysphoriques, agressifs Hospitalisation obligatoire La majorité des cas sous contrainte

Bouffée délirante Début brutal Production délirante à thème polymorphe Hallucinations riches Éléments confusionnels Participation thymique Sujet jeune Événement déclenchant (charge affective)

Schizophrénie – épisode processuel Début moins brutal Pathologie déficitaire importante Symptômes spécifiques (automatisme mental) Bizarrerie, ambivalence, impénétrabilité Passages à l’acte fréquents, hétéro et auto-agressifs

Paranoïa Personnalité sous-jacente (méfiance, psychorigidité, surestime de soi) Délire systématisé (facile à adhérer) Absence des symptômes déficitaires Présence possible des hallucinations Faire intervenir la loi (HDT, HO)

État confusionnel - clinique Trouble de la vigilance et désorientation temporospatiale associés à : Troubles de la perception (illusions, hallucinations ou onirisme) Perturbation de l’activité psychomotrice (ralentissement ou agitation) Perturbation du cycle veille/sommeil Incohérence verbale symptômes d’installation brutale et fluctuants

Sujet suicidaire et suicidant En France : 200 000 TS par an et 9 000 suicides Situation de crise Patient en rupture, bon moment pour débuter un suivi Toute TS est une urgence d’abord médicale L’entretien psychiatrique après le réveil

Risque suicidaire Critères de gravité : Signes rassurants : intention suicidaire < 48 h, scénario suicidaire établi et potentiellement létal (lieu élevé, professionnel de santé, port d’arme), Signes rassurants : variabilité du pessimisme (l’intention est de mobiliser les tiers et non pas de mourir), facteur déclenchant énoncé, ébauche de coopération par le dialogue avec le médecin, communication des coordonnées de tiers, acceptation de différer le geste.

L’évocation des idées suicidaires Exprimés en clair, le plus souvent ou, Traduites indirectement par certains thèmes: Se sentir de trop, inutile, Désir de joindre un être cher décédé Dispositions testamentaires sans nécessité logique Organisation de funérailles Désir de fuite, d’évasion Désir de dormir longtemps Espérance d’une nouvelle vie

Pour caractériser l’urgence de la menace suicidaire on évalue deux paramètres : l’existence d’un scénario et l’absence d’alternative (souvent associés à la planification dans le temps). 18

Le passage des idées de suicide à l’acte suicidaire se fait selon un continuum graduellement croissant que l’on peut repérer en évaluant un certain nombre de phénomènes, que l’on peut considérer comme des signes d’alerte. 19

Pour évaluer la dangerosité, ne pas hésiter à poser des questions directes sur les moyens à disposition, le ou les moyens envisagés par le patient. La dangerosité consistant à se baser sur la simple nature du moyen envisageable est insuffisante même si effectivement les personnes âgées par exemple se suicident surtout par pendaison et armes à feu et réussisent de façon nettement plus fréquente. 20

Facteurs de risque suicidaire Facteurs de risque primaires = valeur d’alerte, en interaction entre eux, influencés par la thérapeutique = Trouble psychiatrique Communication d’une intention Antécédents personnels et familiaux de conduites suicidaires Activité sérotoninergique basse (impulsivité, violence)

Facteurs de risque suicidaire Les troubles psychiatriques Dépression et schizophrénie Comorbidité Addictive Alcool Canabis 2. Troubles de personnalité cluster B : border-line, antisocial

Facteurs de risque suicidaire Facteurs de risque secondaires = observables dans la population générale, importants en présences des facteurs primaires) Pertes parentales précoces Isolement social, affectif Problèmes financiers, chômage Événements de vie négatifs sévères

Facteurs environnementaux FACTEURS PREDISPOSANTS: traumatismes précoces - Perte d ’un ou des deux parents, séparation des parents - Perturbations sévères des relations intra-familiales - Violences physiques et/ou sexuelles FACTEURS DE STRESS CHRONIQUES - Isolement social - Soutien social défaillant ou absent - Affections somatiques chroniques douloureuses ou invalidantes EVENEMENTS DE VIE PRECIPITANTS - D ’une façon générale tous les événements impliquant une perte d’objet investi et/ou vécus comme humiliants

Facteurs de risque suicidaire Facteurs de risque tertiaires = éléments naturels, statistiquement associés au suicide, mais sans importance si pas de facteurs primaires et secondaires = Sexe masculin Adolescence, sénescence Vulnérabilité particulière (période prémenstruelle, été...)

Idéation suicidaire - Critères d ’hospitalisation Dépression majeure, schizophrénie Sévérité de la dépression, de l ’idéation suicidaire Idées délirantes, troubles cognitifs Déficit des capacités d ’adaptation au stress du patient et de sa famille Evènements de vie récents douloureux Ambiance familiale conflictuelle Absence de soutien social Cumuls de facteurs de risque Refus de prise en charge, mauvaise compliance, auto-médication

Idéation suicidaire - Absence d ’hospitalisation Suivi par le médecin traitant Suivi fréquent & régulier, qualité de la relation Prescription médicamenteuse adéquate Rencontrer l ’entourage autant que nécessaire Disponibilité Recours possible à un réseau de soins Adresser à un psychiatre Diagnostic complexe, comorbide Aggravation, mesures prises insuffisantes Nécessité / intérêt de psychothérapie Rôle central et collaboratif du médecin traitant

Recommandations de l ’ANAES - TS de l ’adolescent L ’hospitalisation doit être la règle, tout particulièrement en cas: de risques de récidive immédiate de la TS, intentionnalité forte de pathologie psychiatrique non stabilisée, patente, suspectée, dans le but de préciser le diagnostic, et d ’instaurer un TTT d ’environnement extérieur jugé comme particulièrement défavorable, délétère, dont il convient de protéger le patient si l ’adolescent le désire s ’il n ’est pas possible de mettre en place rapidement un suivi structuré par un réseau ambulatoire

Indications d’une hospitalisation sans consentement d’une personne présentant des troubles mentaux

Cadre légal (Loi du 5 Juillet 2011)

Un problème épineux Sur le plan psychiatrique, c’est le trouble (aigüe, invalidant, voire mettant en danger) qui détermine la contrainte de soins. Sur le plan judiciaire, c’est l’acte (crime ou délit) qui fonde la contrainte de soins.

L’admission en soins à la demande d’un tiers Procédure standard Péril imminent Procédure d’urgence 32

La procédure standard Demande d’un tiers (notion d’antériorité) Deux certificats dont un rédigé par un médecin extérieur à l’établissement d’accueil 33

En cas d’urgence Risque grave d’atteinte à l’intégrité du patient Un seul certificat émanant, le cas échéant, d’un psychiatre de l’établissement 36

En cas de péril imminent Pas de demande de tiers Le directeur de l’hôpital prononce l’admission Au vu d’un certificat médical émanant d’un médecin extérieur à l’établissement d’accueil 39

SDRE (1) Références: Trouble mental obligatoire Nécessité des soins Trouble compromettant la sûreté des personnes et portant gravement atteinte à l’ordre public N.B. Dangereux  Psychiatrique

SDRE (2) Mesure administrative Arrêté du maire ou Préfet (validité 48h) Sur constat: certificat médical d’un médecin non appartenant à l’établissement d’accueil

SDRE (3) HO d’urgence: danger imminent pour la sûreté des personnes Avis médical ou notoriété publique Arrêté provisoire du maire Validité 24h pour en référer au préfet

Les indications d’hospitalisation sans consentement

Critères généraux à prendre en compte Définis par l’APA: Le patient souffre d’un trouble mental Ce trouble peut être traité ds les structures d’hospitalisation Le sujet refuse ou est incapable de donner son consentement Le sujet n’a pas la capacité de prendre une décision éclairée par rapport au TTT Le sujet en raison de son trouble peut se blesser ou souffrir d’une détérioration physique ou mentale ou blesser quelqu’un

Critères spécifiques (1) Le risque suicidaire L’agitation et les risques potentiels pour autrui Le délire Les troubles de l’humeur L’incurie La prise d’OH ou de toxique