Syndrome parkinsonien et Maladie de Parkinson Idiopathique Flore BARONNET 11 février 2009

Syndrome parkinsonien Triade clinique: Tremblement Akinésie hypertonie Principale cause = maladie de Parkinson (Idiopathique) Syndromes Parkinsoniens secondaires et autres syndromes parkinsoniens dégénératifs

Tremblement Tremblement de repos Lent (4 à 6 Hz) Distaux MS > MI >> mâchoire ms pas le chef Sensibilisé par les efforts de concentration, émotions… Disparaît à l’action, pdt le sommeil... Diagnostic différentiel: Tremblement essentiel : attitude et action, rapide, peut toucher le chef, ↑ stress, ↓ alcool Tremblement cérébelleux : action, ample, volitionnel Mais un tremblement parkinsonien peut s’associer à un tremblement essentiel!

Akinésie Défaut d’initiation Lenteur d’exécution  réduction de la motricité automatique et volontaire Amimie, perte du ballant à la marche… Difficulté pour les gestes répétitifs (marionnettes, taper des pieds…) micrographie

Hypertonie Hypertonie extrapyramidale: ≠ hypertonie pyramidale Plastique, en « tuyaux de plomb » Cédant par à-coups « en roue dentée » ≠ hypertonie pyramidale AVC, lésion médullaire… élastique

Maladie de Parkinson Idiopathique «  Maladie dégénérative idiopathique touchant électivement les neurones dopaminergiques du locus niger, responsable d’un syndrome extra-pyramidal d’évolution chronique »

Épidémiologie Prévalence: 150/100.000 Hb Incidence: 12/100.000 Hb 2ème maladie neuro-dégénérative 2ème cause de handicap Environ 2% des plus de 65A Age de début moyen: 60A 1 malade / 10 < 40 ans Espérance de vie peu modifiée homme = femme 60 à 75% des syndromes parkinsoniens

Physiopathologie

Physiopathologie Destruction des neurones dopaminergiques du locus niger  hypodopaminergie inhibition sur le thalamus (et sur le cortex) Apparition des symptômes = destruction > 80% des neurones dopaminergiques Diagnostic de certitude = anatomopathologie Maladie multifactorielles avec formes héréditaires (autosomique dominante)

Diagnostic clinique Syndrome parkinsonien asymétrique Tremblement de repos Akinésie Hypertonie extra-pyramidale Efficacité du traitement Patient de plus de 55 ans Regarder l’ordonnance: pas de neuroleptique Dans les ATCD, pas de: AVC Intoxication au CO

…et pas de: À la phase précoce: Syndrome pyramidal Chute ou trouble de l’adaptation posturale Troubles cognitifs Hallucination Syndrome pyramidal Syndrome cérébelleux Trouble de l’oculo-motricité (verticalité)

Autre signes fréquents Dépression (50%) Réflexe naso-palpébral inépuisable Hypersialhorée Douleurs diffuses

Les examens complémentaires: Ne sont pas indispensables! Pas d’examen diagnostic Pour éliminer les diagnostiques différentiels Bilan du cuivre avant 40 ans (maladie de Wilson) IRM cérébrale (AVC…) DAT scan (tremblement essentiel, Alzeihmer)

Évolution de la maladie Bonne réponse initiale au traitement « lune de miel » Durée moyenne 5 ans Critère diagnostique Puis: Apparition de troubles non dopa-sensibles Effets secondaires des traitements dopaminergiques

Signes non dopa-sensibles Troubles axiaux: Difficultés d’adaptation posturale  risque de chute Freezing (pieds « gelés » au sol) Festination (le patient « court » après son centre de gravité) Dysarthrie et hypophonie Troubles dysautonomiques (+ iatrogénie) Hypotension orthostatique Troubles urinaires: pollakiurie, dysurie Troubles de la déglutition, constipation Troubles cognitifs (20%) (insomnie, anxiété… détérioration)

Complications des ttt dopaminergiques Complications motrices: Fluctuation d’activité Akinésie de fin de dose (épuisement): d’abord au réveil Puis brutale: phénomène on/off Mouvements anormaux = dyskinésies Dystonie: début et fin de dose (« sous-dosage ») Mouvements choréiques de milieu de dose (« sur-dosage ») Hallucinations: Pas à la phase précoce Non angoissante… au début Sensation de « personne derrière soi » … délire paranoïaque (difficultés pour les aidants)

Complications des ttt dopaminergiques Syndrome d’hyperdopaminergie: Jeu pathologique: Obtention immédiate de la récompense Jeu de « hasard » Hyepersexualité Achats compulsifs Punding: actvité stéréotypée sans but Rangement, classement  TOC: pas d’anxiété, pas de pensée magique Augmentation de la créativité Réversible à 90% après arrêt du traitement

Complications tardives Chutes et traumatismes Confusion Troubles cognitifs non dopa-S Iatrogénie Complications de décubitus: Fausse-route et pneumopathie Infections urinaires Phlébite et embolie pulmonaire Dénutrition Escarres Rétractions tendineuses et enraidissements Mais espérance de vie globalement conservée

Echelle UPDRS Évaluation clinique

Souffrance psychologique Du malade: Vécu de la maladie « dégénérative » chez des personnes actives Troubles des fonctions de socialisation: parole, écriture, alimentation Troubles « voyant » : tremblement repli social, marginalisation Des aidants: Lourdeur de la charge de travail: 7,5h/j Sujet actif... Sujet malade Nécessité d’une prise en charge psychologique pour tous

Traitements médicamenteux Pas de traitement curatif Traitement symptomatique « à vie » Augmenter le tonus dopaminergique L-dopa Agonistes doapminergiques Inhibiteurs enzymatiques pour limiter la dégradation de la dopamine (Diminuer le tonus cholinergique)

La L-dopa Dopamine ne passe pas la BHE  utilisation d’un précurseur: la L-dopa (Levodopa®) Transformation en dopamine par la dopadécarboxylase  L-dopa couplée à un inhibiteur de la dopadécarboxylase ne passant pas la BHE (Modopar ®, Sinemet ®) Formes LP pour ↑ durée de vie Multiples galéniques (comprimés, formes oro-dispersibles…)

La L-dopa Traitement le plus efficace: Hypertonie et rigidité ++ Tremblement (+) Mais nombreux effets secondaires (Lévodopa®): Troubles digestifs: nausées, vomissements Troubles cardio-vasculaires: troubles du rythme, dysrégulation tensionnelle Troubles psychiques: Troubles du sommeil Agitation Hallucinations, délires… réversibles à l’arrêt du traitement

La L-dopa … «épuisement de l’effet »: Diminution de l’effet du traitement: Nécessité d’augmenter les doses Réduction de la fenêtre thérapeutique avec apparition de mouvements anormaux Fluctuation des effets Plus lent à apparaître/plus rapide à disparaître Effets on/off  fractionner les prises

Les agonistes dopaminergiques « miment » les effets de la dopamine à utiliser seuls (1ère intention) ou en association avec la L-dopa (↓dose) Effets indésirables identiques mais moins intenses (moins de troubles psy) En première intention: Non dérivé de l’ergot de seigle: ex: Requip®, Neupro® (patch transdermique) En 2ème intention (risque de valvulopathie): Dérivé de l’ergot de seigle ex: Parlodel® Apokinon ®: le plus rapide. Injection sous-cut en phase off

Diminuer la dégradation de la dopamine IMAO de type B (Déprényl®) ICOMPT (Comtan®) Aident à réduire les dose de L-dopa/agonistes (augment la quantité dispo et la durée d’action) Mais potentialisent les effets secondaires de la dopamine

Traitements annexes Antalgiques Antidépresseurs Anticholinergiques (pour le tremblement) Anti-émétique (dompéridone®) Neuroleptiques (prudence!)

Stratégie du traitement médicamenteux Si pas ou peu de symptômes moteurs: Abstention thérapeutique (« épargne dopaminergique») Ne veut pas dire pas de suivi! Gène minime: Éviter la Ldopa Agonistes dopaminergiques, anticholinergiques Retentissement fonctionnel: Sujet jeune (<60A): agonistes dopaminergiques aussi longtemps que possible Sujet agé(>70A): L-dopa possible en première intention Puis association, ICOMPT/IMAOB, fractionnement… TOUJOURS RECHERCHERLA DOSE MINIMALE EFFICACE DE DOPA

Complexité du traitement médicamenteux Au début de la maladie: 3 prises en moyenne « phase on » = 24h ... Puis: Fractionnement des prises Associations médicamenteuses Rôle des calendriers: on/off, dystonie, mvts choréiques... À 10 ans en moyenne: 5 à 6 prises /jours 2 à 3 médicaments / prises Respect de l’horaire des prises! Pb: troubles de la déglutition, troubles cognitifs...

Traitement chirurgical: stimulation profonde continue à haute fréquence des noyaux sous-thalamiques par des électrodes reliées à un boîtier placé en sous-cutané

Traitement chirurgical: stimulation profonde Directement efficace sur: Akinésie Rigidité Tremblement Phase off Et permet de réduire les doses de dopa et donc améliore les dyskinésie dopa induites

Traitement chirurgical: stimulation profonde Mais indications réduites: Pas de doute diagnostique Évolution > 5 ans Sujet < 75 ans Persistance d’une bonne sensibilité à la dopamine Pas ou pas de signes non dopa sensibles (pas de troubles cognitifs, pas de signes axiaux) Bonne entourage familiale

Rééducation Doit s’adapter au stade évolutif Kinésithérapie: Aussi lgtps que possible: maintien d’une activité physique régulière, travail de la coordination motrice à un stade plus avancé: limiter les risques de complication (adaptation posturale++) Au stade de perte d’autonomie: ralentir la grabatisation, limiter rétraction et raideur (douleur, difficultés pour les aidants…) Ergothérapie pour Adapter l’environnement Maintenir des stimulations Orthophonie pour Maintenir la phonation (participe à l’isolement social) Lutter contre les troubles de la déglutition (et le risque de pneumopathie)

Prise en charge globale Prise en charge multidiciplinaire: médecin traitant, neurologue, kiné, ergo, orthophoniste, assistante sociale, IDE et AS à domicile Évaluer le stade de la maladie Évaluer le retentissement: Handicap moteur Handicap psychologique Handicap social et professionnel Retentissement sur la famille Soutien psychologique dès le diagnostic +++ Prise en charge à 100%

Les diagnostics différentiels Syndromes parkinsoniens secondaires Autres syndromes parkinsoniens dégénératifs « syndrome Park plus »

Syndromes parkinsoniens secondaires AVC: états multilacunaires FDR cardio-vasculaires Installation par à-coups Intoxication au CO Peut être différé de plusieurs semaines Sévérité de l’akinésie Intoxication au cuivre: maladie de Wilson A rechercher systématiqement avant 45A Souvent associé à des mouvements anormaux Traitements neuroleptiques Bloquent les récepteurs à la dopamine Peut survenir jusqu’à 6 mois de l’arrêt Attention aux neuroleptiques cachés (Primpéran®) Encéphalites

Autres syndromes parkinsoniens dégénératifs Atrophie multisystématisée (AMS) 10% des SP Souvent difficile à différencier d’une MPI au début Atteinte de plusieurs systèmes neuronaux Dysautonomie sévère (hypotension orthostatique)  Syndrome de Shy-Drager Syndrome cérébelleux  Atrophie olivo-ponto-cérébelleuse Survie moyenne = 9,3 ans

Autres syndromes parkinsoniens dégénératifs Paralysie supra-nucléaire progressive (PSP) 5% des SP (4,9/100.000) Akinésie axiale majeure  trouble de l’adaptation posturale  chutes précoces Pas ou peu de tremblement Syndrome pseudo-bulbaire: dysarthrie, dysphagie Trouble de l’oculo-motricité (verticalité++) Syndrome frontal Faible efficacité des ttt dopaminergiques Durée moyenne de survie = 5,6 ans

Autres syndromes parkinsoniens dégénératifs La dégénérescence cortico-basale (DCB): 1% des SP Lésions corticales (fronto-temporales) + sous corticales (locus niger) prédominance unilatérale Symptomatologie asymétrique MS: hypertonie, dystonie, tremblement, myoclonies... Apraxie Syndrome frontal Troubles de la marches différés, rapidement sévères Troubles oculo-moteurs tardifs Inefficacité de la dopathérapie Survie moyenne = 6 à 8 ans

Autres syndromes parkinsoniens dégénératifs Démence à corps de Lewy (DCL) Troubles cognitifs au premier plan: Prédominance des troubles frontaux Fluctuation dans le temps Hallucinations visuelles Sensibilités au neuroleptiques Apparition précoce d’un syndrome parkinsonien Chutes précoces

CAS CLINIQUE Mr B. 75 ans vit avec son épouse de 72 ans à son domicile. Il est pris en charge par l’Hospitalisation à Domicile depuis 4 jours, date à laquelle il est sortie de l’hôpital où il était resté 1 semaine pour prise en charge d’une embolie pulmonaire. Dans le cadre de l’HAD, il bénéficie actuellement des passages: D’une IDE matin et soir, d’une AS le matin D’un kinésithérapeute 2 fois par semaine

ATCD Mr B. souffre d’une maladie de Parkinson idiopathique depuis 15 ans. Ses autres ATCD pertinents sont: Un diabète insulino-requérant Une fracture du col fémoral gauche il y a 2 ans Une phlébite surale gauche compliquée d’une embolie pulmonaire il y a 2 semaines Un syndrome dépressif

Triade de la MPI: Et chez Mr B: Quels sont les 3 principaux symptômes de la MPI? Quels autres symptômes reconnaissez-vous chez Mr. B? Triade de la MPI: Les tremblements L’akinésie La rigidité Et chez Mr B: Syndrome dépressif Troubles posturaux avec chutes (fracture du col) Limitation de la mobilité (TVP et EP)

Traitements Son traitement actuel comporte: Modopar® 125 mg à 8H, 12H, 18H 62, 5 mg à 10H, 15H 125 mg LP à 21H Comtan® 200mg à 8H, 12H, 15H et 18H Requip® 2 mg à 10H, 15H, 18H Glucophage 1OOO mg à 8H, 12H, 18H Deroxat® 20: 1cp à 8H Lantus® 20 unités à 8H Diantalvic si douleurs Préviscan® 1cp le soir Lovenox® 0,6 ml/12H

2. Expliquer les différents traitements Modopar®: L-dopa Comtan® : ICOMT Requip® : agoniste dopaminergique Glucophage 1OOO mg : anti-diabétique oral Deroxat® 20: antidépresseur Lantus® : insuline Diantalvic : antalgique Préviscan® : anti vitamnine K Lovenox® : héparine de bas poids moléculaire

3. Vous êtes l’IDE de Mr B. Quels sont vos rôles? Administration des traitements: Préparer le pilulier pour la journée Faire les injections: lantus, lovenox Faire les prises de sang (relais HBPM/AVK) Prévenir les risques de complications: Chute Fausse route Escarre Dénutrition Rétraction, enraidissement ( kiné) Prendre en charge la souffrance psychologique De Mr B. De son épouse

Son épouse vous dit: « je suis inquiète, vers 11h mon mari se met à avoir des mouvements des bras et des jambes... Il a faillit tomber de sa chaise! Il le fait exprès, c’est l’heure de mon émission favorite... Il veut que je m’occupe de lui tout le temps. Et puis le soir, il se comporte bizarrement, je l’ai déjà surpris à parler tout seul... J’ai peur qu’il devienne fou! Ces derniers temps, il tousse souvent, mais ça ne doit pas être grave car ça n’arrive jamais en dehors des repas... Depuis la sortie de l’hôpital je trouve qu’il est plus souvent bloqué. Et tous ces médicaments! Je crois qu’il en prend trop, et les prises sont trop rapprochées. Je ne lui donne pas à 15H!»

4. Qu’est ce que vous avez compris? Que lui répondez-vous? « je suis inquiète, vers 11h mon mari se met à avoir des mouvements des bras et des jambes... Il a faillit tomber de sa chaise! Il le fait exprès, c’est l’heure de mon émission favorite... Il veut que je m’occupe de lui tout le temps. » Mouvements choréiques de milieu de dose  surdosage dopa En parler au médecin (peut-être décaler les prises: 7H, 10H30... Ou diminuer un peu les doses...) Prendre en compte la souffrance de Mme B. Lui expliquer la nature de ces mouvements: il ne le fait pas exprès. « Et puis le soir, il se comporte bizarrement, je l’ai déjà surpris à parler tout seul... J’ai peur qu’il devienne fou! » Possibles hallucinations visuelles Cause: évolution de la maladie, effets secondaires des ttt Rassurer Mme B. : il n’est pas fou

4. Qu’est ce que vous avez compris? Que lui répondez-vous? « Ces derniers temps, il tousse souvent, mais ça ne doit pas être grave car ça n’arrive jamais en dehors des repas... » Attention! : fausses routes Risque de pneumopathies Traduisent des troubles de la déglutition Adapter la texture du repas Prévenir le médecin (prise en charge orthophonique?) Expliquer à Mme B. l’importance de ces troubles et les risques encourus « Depuis la sortie de l’hôpital je trouve qu’il est plus souvent bloqué. Et tous ces médicaments! Je crois qu’il en prend trop, et les prises sont trop rapprochées. Je ne lui donne pas à 15H!» Expliquer l’importance des prises régulières, à heures fixes. Une bonne observance est fondamentale! Décaler ou sauter les prises expliquent peut être l’aggravation des troubles moteurs

4. Qu’est ce que vous avez compris? Que lui répondez-vous? Vous êtes le relais privilégié entre Mr et Mme B. et leur médecin! C’est souvent vous qui dépisterez les risques en premier, et sentirez le mieux leur souffrance psychologique. Et c’est vers vous que se tournera son épouse quand elle n’aura pas compris...

5. Qu’en pensez-vous? Mme B vous dit « de toute façon, je suis sûre qu’avec les progrès de la médecine on va pouvoir le guérir: j’ai entendu parler d’une opération chirurgicale qui guérit la maladie de Parkinson » L’encourager à en discuter avec son médecin Mais: La chirurgie ne guérit pas la maladie de Parkinson C’est un traitement lourd avec des indications restreintes, il est peu probable que Mr B puisse en bénéficier Âge (75 ans) Signes non dopa-sensibles (troubles posturaux, hallucinations...)