Cas clinique « PTH-Like » Réanimation Médicale Polyvalente Service du Dr T.Boulain

Madame Danielle L. 62 ans Hospitalisée le 10/09/07 pour PTH droite ATCD personnels: Hystérectomie 1990 Thyroïdite de Hashimoto Gastrite ATCD familiaux: Mère: dysthyroïdie Frère: thyroïdectomie pour micro-carcinome médullaire Traitement: Lévothyrox®, Diosmine®, Lanzor®

Histoire de la maladie Pose de PTH le 11/09 sous AG Induction par Diprivan® et Sufenta® Curare: Nimbex® Entretien au Sévoflurane® Antibioprophylaxie par Céfacidal Antalgie Post opératoire: Diantalvic® du 12 au 16/10 Biprofénid® du 12 au 20/10 Doliprane® du 17 au 22/10

Histoire de la maladie : J6 post op Fièvre avec pics à 40°C (TA 11/7, pouls 80/min) Bilan biologique: GB 6700/mm3 PNN 5347/mm3 Hb 11,2g/dl Plaquettes 216 000/mm3 GOT 63 U/l GPT 99 U/l PAL 81 U/l GGT 80 UI/l Urée 6,14 mmol/l Créatinine 70 mmol/l CRP 51 mg/l

Quel bilan demandez-vous? Hémocultures ECBU Radiographie du thorax Radiographie de jambe droite Doppler des membres inférieurs

Histoire de la maladie: J8 post op Toujours de la fièvre (39°2C) Cliniquement: leucorrhées, embarras gastrique, langue saburrale Avis gynéco: simple mycose Avis gastro: fissure anale Traitement symptomatique

Histoire de la maladie : J9 post op Fièvre avec pics à 40°C Souffle cardiaque endapexien Quel bilan demandez-vous? Échographie cardiaque Échographie abdominale ECBU Hémocultures

Histoire de la maladie : J11 post op Le bilan biologique de surveillance retrouve: GB 2792/mm3 PNN 1967/mm3 Hb 9,12 g/dl Plaquettes 113000/mm3 GOT 1209 U/l GPT 804 U/l GGT 169 U/l Bili T/C 7/3µmol/l Créatinine 159 µmol/l CRP 150 mg/l

Histoire de la maladie: Le WE se passe… J13 : Fièvre 39°C, troubles de la conscience ECBU N°2 revient positif à entérocoque Demandez-vous d’autres examens? Echographie abdominale: Hépatomégalie stéatosique sans lésion focalisée. Fine lame d’épanchement intra-péritonéal péri-splénique. Epanchement pleural droit modéré TDM TAP IV+ Epanchement pleural abondant bilatéral Epanchement péri-vésiculaire (paroi non épaissie, vésicule alithiasique) Epanchement du cul de sac de Douglas Pas de signe de pancréatite

Admission en Réanimation : J13 Syndrome confusionnel fébrile GSC 14 Important syndrome confusionnel avec désorientation dans le temps et l’espace Pas de syndrome méningé Pas de signe de localisation TA 108/57 FC 89/min Sat 100% sous 9l Fr 24/min Température: 39°6C

Le bilan biologique à l’entrée NFS : GB 1800/mm3 PNN 900/mm3 Hb 9,8 g/dl VGM 84 Plaquettes 108 000/mm3 Plasmocytose 12% (non dystrophiques) COAG : TP 76% Facteur V 300% TCA 58/31 Héparinémie 0,13 IONO : Na 133mmol/l K 4,4mmol/l Créat 114µmol/l Urée 6,5mmo/l BH: GOT 3777U/l GPT 2145 U/l GGT 624 U/l Bili T/C 15/7 µmol/l Amylase 161 Lipase 96 CRP 60 mg/l PCT 1,51 ng/ml Lactates 3,12 mmol/l Ammoniémie 36 µmol/l

Prise en charge initiale? Arrêt des médicaments hépatotoxiques Clamoxyl pour Entérocoque dans les urines Remplissage: 2000mL NaCl 0.9% N-acétyl-cystéine

Quel bilan demandez-vous? Hémocultures ECBU Sérologies Hépatites A, B, C, E Négatif VIH 1 et 2 Antigénémie P24 Négatif Paracétamolémie < 1,1 mg/l Myélogramme: Richesse moyenne avec représentation normale des lignées sans blocage de maturation mais discrets signe de dysmyélopoïèse. Pas d’argument en faveur d’une hémopathie Ponction lombaire: normale

Quel bilan demandez-vous? TDM cérébral: Normal Echographie de hanche: Normale EEG: importante surcharge lente antérieure sans périodicité, sans anomalie comitiale et sans focalisation. En faveur d’une encéphalopathie aspécifique. Pas d’argument pour une encéphalite

A ce stade Quelles sont vos hypothèses? Bilan complémentaire?

Examens complémentaires biologiques Sérologies CMV Absence d’immunité EBV Ac IgG de VCA 273 (seuil de positivité 20) Ac IgM de VCA 25 (seuil de positivité 40) Ac IgG EBNA 77 (seuil de positivité 20) HSV 1 et 2 Ac IgG de HSV 1 et 2 : 0,53 (seuil de positivité 1) Ac IgM de HSV 1 et 2 : 1,12 (seuil de positivité 1) HTLV et Parvovirus B19: Négatif

Devant l’"ambiance" auto-immune FAN Négatif ANCA Négatif Anticorps anti-tissus Négatif Anti muscle lisse Anti mitochondries Anti LKM Anti Ribosomes Anti cytosol hépatique

DONC! A J16 du post op Syndrome confusionnel fébrile persistant Hépatite cytolytique Sous clamoxyl (entérocoque Amox Se urines) Toujours pas d’orientation diagnostique

Reprise de l’interrogatoire Son époux vous informe d’une morsure de chien en mai 2007 et d’une promenade champêtre la veille de l’intervention. Demandez-vous d’autres sérologies? Rickettsioses : Négatif Borrélioses : Négatif Bartonella Henselae: Négatif Coxiella Burnetti : Ac 400 (seuil de positivité 100)

Ponction Biopsie Hépatique Anapath: Aspect d’hépatite aigüe Nécrose confluente et nécrose en ponts Pas d’hépatopathie chronique sous jacente Stéatose mixte d’intensité modérée Absence d’éosinophile et de granulome

Ponction Biopsie Hépatique Examen direct : Négatif Cultures aéro/anaérobies: Négatives PCR CMV: Négatif HSV : Positif Début du traitement par Zovirax Nouvelle ponction lombaire et sérologie HSV de contrôle

Ponction lombaire N°2 GB 14 majorité lymphocytaire GR 7 Protéinorachie 0,4 g/l Glycorachie 3,3 mmol/l Lactates 1,8 mmol/l PCR Herpès: limite supérieure de positivité IRM Cérébrale: NORMALE

…et pendant ce temps dans le sang PCR HSV 1 et 2 : Positif fort 10.000.000c/ml 2ème sérologie HSV à J9 : Ac IgG de HSV 1 et 2:  3,00 Ac IgM de HSV 1 et 2:  1,72 En attente de l’IF sur biopsies hépatiques

Evolution du bilan hépatique et de la fièvre

Conclusion Hépatite cytolytique Méningo-encéphalite herpétique? Toxique? Virale? Méningo-encéphalite herpétique?

Hépatite herpétique Terrain: immunocompétent/déprimé Symptômes non spécifiques AEG, fièvre Embarras gastrique, diarrhée, myalgies Troubles de la conscience Clinique 30% cas: pas de lésion cutanéo-muqueuse Biologie: Leuconeutropénie ASAT>ALAT Bilirubine peu augmentée Histo: Nécrose hépatocytaire, inclusions virales inconstantes

Diagnostic d’hépatite médicamenteuse