Crise myasthénique aiguë : prise en charge symptomatique et étiologique Tristan Ferry

Introduction Epidémiologie Myasthénie : maladie auto-immune de la jonction neuro-musculaire - Déficit des muscles volontaires - Evolution paroxystique Crise myasthénique aiguë : paralysie des muscles respiratoires engageant le pronostic vital Epidémiologie Prévalence 40 – 60 / 1 000 000 Incidence 2-5 / an / million d’habitants Atteint surtout les femmes avant 30 ans Après 40 ans, atteint les deux sexes Corrélation avec certains phénotypes HLA Forme familiale exceptionnelle

Atteinte de la membrane Défaut de transmission Physiopathologie Anticorps anti-récepteur de l’acétylcholine Détectable dans 85 à 90 % des patients Rôle favorisant du thymus Association avec thymome Serait le siège de la sensibilisation des lymphocytes (mais autre source de production car les taux d’anticorps persistent après thymectomie). Réduction de 70-90% des récepteurs membranaires à l’acétylcholine Atteinte de la membrane post-synaptique Défaut de transmission neuromusculaire

extrême diversité des manifestations cliniques Fatigabilité musculaire Les signes apparaissent à l’effort et s’atténuent au repos Tous les muscles volontaires peuvent être atteints - Ptosis uni ou bilatéral - Diplopie - Parésie faciale - Troubles de la phonation, troubles de la déglutition (risque vital) - Atteinte des masticateurs - Atteinte la musculature axiale (releveurs de la nuque, faiblesse de la toux) - Atteinte des membres (racines) Atteinte des muscles respiratoires (risque vital) Signe majeur = défaillance respiratoire extrême diversité des manifestations cliniques tableau ± complet

Evolution Par poussées = crises myasthéniques aiguë : - Gravité variable - Risque ++ d’hypoventilation et d’arrêt respiratoire - Fréquence des poussées variables (s’atténue habituellement avec le temps) Parfois les paralysies persistent même en dehors des poussées Facteurs déclenchant des poussées : - Infections +++ - Médicaments (cf liste : aminosides, béta-bloquants, quinine...) - Acte chirurgical - Début de corticothérapie - Grossesse (1er trimestre) - Surdosage en anticholinestérasiques - Pas de facteur retrouvé Pronostic : - Conditionné par l’atteinte de la fonction respiratoire - Mortalité de 5 à 10 % malgré les soins de réanimation

Traitement Traitement de la crise myasthénique Traitement de la cause Traitement symptomatique Traitement spécifique Traitement de la myasthénie au long cours

Traitement symptomatique lors des poussées Tratitement de la cause (infectieuse +++) Antibiothérapie adaptée Arrêt des anticholinestérasiques Reprise au bout de 2 à 3 jours de manière progressive (3 à 5 prises / j) Contrôle des troubles de déglutition SNG devant tout trouble de la déglutition Evite les fausses routes Permet l’alimentation et l’administration des traitements per os Contrôle de la fonction respiratoire Ventilation non invasive à éviter Ventilation invasive selon des critères cliniques - polypnée, orthopnée, difficultés pour parler - toux inefficace, encombrement selon des critères spirométriques - capacité vitale < 15 ml/kg NE SE FAIT PAS SELON DES CRITERES GAZOMETRIQUES ne jamais attendre l’hypercapnie

+ Fibroaspiration si besoin Antibiothérapie précoce pour toute PAVM Physiothérapie = percussion, vibration et drainage postural + Fibroaspiration si besoin Antibiothérapie précoce pour toute PAVM Par rapport à une série historique : - moins d’atelectasie - moins de PAVM - réduction de la durée de la ventilation mécanique - moins de trachéotomie - durée de séjour en réanimation identique

Sevrage de la ventilation mécanique Le sevrage doit être lent et progressif Débuté que si la CV dépasse 15 ml/kg Epreuve de raccord en T quotidienne sous surveillance étroite de plus en plus longue Tolérance à l’épreuve de sevrage doit se baser sur des critères cliniques - stabilité de la fréquence respiratoire - jeu diaphragmatique - absence de tachycardie, d’agitation ou d’anxiété Ne pas se baser sur la gazométrie (qui rassure à tord...) Critères d’extubation : - Epreuve de raccord en T bien tolérée pendant 12h - CV de 25 ml/kg - Toux efficace (lutte contre l’encombrement après extubation) Pas de reprise de l’alimentation orale dans les 48h qui suivent l’extubation (laisser SNG) Trachéotomie si sevrage difficile ou impossible Evolution sous ventilation mécanique : Thomas CE, Neurol 1997 25 % des patients extubés en 1 semaine 25 % en 2 semaines 25 % en 1 mois 25 % toujours intubés au bout d’un mois

Traitement spécifiques lors des poussées Les anticholinestérasiques Inhibitent l’hydrolyse de l’acétylcholine, prolongent la durée de vie de l’acétylcholine Attention au surdosage qui peut bloquer la transmission (désensibilisation des récepteurs) Traitement habituel : 3 à 4 cps/jour Forme retard pour le Mestinon (ne passe pas dans la SNG) Ne pas associer des anticholinestérasiques La prise doit se faire à jeun Souvent associé à un atropinique (éviter les signes muscariniques comme l’hypersalisation) Médicaments Administration Début de l'effet Durée d'action Edrophonium I.V. (ampoules à 10 mg) Trés court Quelques min (Tensilon) Néostigmine Orale (comprimés à 15 mg) 30 minutes 2 heures (Prostigmine) Parentérale (amp à 0,5 mg) 15 minutes 2 heures Pyridostigmine Orale (comprimés à 60 mg) 30 minutes 4 heures (Mestinon) Pyridostigmine Orale (comprimés à 180 mg) 30 minutes 8 à 10 heures Retard Ambenomium Orale (comprimés à 10 mg) 30 minutes 4 à 6 heures (Mytélase)

Traitement spécifiques lors des poussées Les échanges plasmatiques Diminue (transitoirement) le taux des anticorps anti-récepteurs de l’acétylcholine Indication majeure au cours des crises myasthéniques aiguës malgré l’absence d’étude contrôlé crise myasthénique efficacité rapide (amélioration dans 70 à 75 % des cas dès le 2ème ou 3ème EP) Le nombre optimal de séance est discuté (3 à 5 séances en 15 jours) Contre-indication : - Infection Contraintes : - Problème de voie d’abord veineux - Thrombose - Intolérance aux produit de substitution - Risque d’infection Gajdos P, Rev Neurol 1997

Traitement spécifiques lors des poussées Les immunoglobulines polyvalentes Diminue (transitoirement) le taux des anticorps anti-récepteurs de l’acétylcholine 0.4 g/kg/jour pendant 5 jours = taux de succès de 76 % aussi efficace que les EP à J15 Mieux tolérées (surveiller fonction rénale) Gajdos P, Annals of neurology 1997 1 g/kg une seule fois = 1 g/kg/j pd 2 jours Gajdos P, Annals of neurology 2005 Indication d’asocier EP et IgIV aux poussées graves de myasthénie Traitement à court terme avec risque de rebonds +++

Traitement de la myasthénie au long cours Immunosuppresseurs et chirurgie Maladie non contrôlée par les anticholinestérasiques +/- la thymectomie Corticothérapie : 1 mg/kg/jour pendant un mois puis décroissance lente à S4-S6 En relais de l’EP et/ou des IgIV Risque d’aggravtion entre J3 et J10 sauf si EP Imurel : action plus lente 2 à 3 mg/kg/jour habituellement réservé aux échecs de la corticothérapie En association Mais délai d’action de 4 à 6 mois Thymectomie : Impérative si thymome Suivi Maladie chronique Nécessité d’un suivi prolongé Le risque essentiel est celui de réapparitions des poussées

Conclusions La crise myasthénique aiguë est une urgence diagnostique Intubation et ventilation mécanique si dysfonction respiratoire Antibiotiques IgIV +/- EP Anticholinestérasiques Corticothérapie Eviter les complications de la ventilation mécanique