13 janvier 2011 Robert Holcman - Séminaires ISPED1 La structuration des groupes professionnels comme déterminant de la gouvernance des hôpitaux La nouvelle gouvernance est-elle la réponse appropriée à la crise hospitalière ? Robert HOLCMAN Directeur d’hôpital, auditeur à la direction de l’inspection et de l’audit de l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris. Docteur en sciences de gestion, HDR, professeur d’université qualifié CNU associé à l’Institut d’études politiques de Bordeaux.

13 janvier 2011 Robert Holcman - Séminaires ISPED2 L’organisation de la gouvernance hospitalière Deux angles : l’hôpital ou le système hospitalier Deux instruments de régulation du système hospitalier : la planification (gouvernance externe) ou la gouvernance interne Planification/système hospitalier vs. hôpital/gouvernance La gouvernance interne, paradigme des réformes hospitalières (one best way)

13 janvier 2011 Robert Holcman - Séminaires ISPED3 Les étapes de la gouvernance Dotation globale (1980 ’ s), professionnalisation des directeurs et double ligne hi é rarchique Plan « Hôpital 2007 », pôles d ’ activit é et conseil ex é cutif HPST, conseil de surveillance et directoire

13 janvier 2011 Robert Holcman - Séminaires ISPED4 Des caractéristiques qui demeurent Deux organisations Deux lignes hiérarchiques Double légimité - légitimité du soin, du savoir - légitimité bureaucratique, de l’intérêt général Logique de l’institution vs. logique de la profession Adhésion à l’hôpital # engagement dans le travail Implication dans le travail # engagement dans l’organisation Une « bureaucratie » professionnelle

13 janvier 2011 Robert Holcman - Séminaires ISPED5 Argumentaire de l’intervention Une lutte de pouvoir à l’hôpital entre deux organisations concurrentes Une configuration variable des groupes professionnels qui obère l’effet de la réforme de la gouvernance des hôpitaux

13 janvier 2011 Robert Holcman - Séminaires ISPED6 I. Une lutte de pouvoir à l’hôpital Organisation-structure Organisation-processus : l’action organisée Un état jugé satisfaisant « One best way »

13 janvier 2011 Robert Holcman - Séminaires ISPED7 Qu’est-ce qu’un fonctionnement non satisfaisant ? Dysfonctionnement : « Fonctionnement anormal par insuffisance ou par excès » Désorganisation : « Altération grave de la structure » Désordre : « Inobservation de certaines règles » Un fonctionnement sous-optimal involontaire et à corriger Explication par la déficience dans les relations entre acteurs ou l’organisation-structure

13 janvier 2011 Robert Holcman - Séminaires ISPED8 Deux organisations concurrentes Le retournement du d é but des ann é es 1980 De l ’ organisation support à l ’ organisation dirigeante Organisation soignante contre organisation dirigeante HPST et le retour du pouvoir m é dical

13 janvier 2011 Robert Holcman - Séminaires ISPED9 Un fonctionnement sous-optimal satisfaisant Fonctionnement de l’organisation-processus Dysfonction selon certains critères Satisfaisant selon d’autres critères

13 janvier 2011 Robert Holcman - Séminaires ISPED10 La « dysorganisation » Un fonctionnement sous-optimal recherché par ses acteurs et qui les satisfait Tous les membres de l’organisation structure ne tirent pas avantage de son fonctionnement « optimal » Existence de critère divergents de fonctionnement optimal A l’hôpital, moyen de recouvrer une autonomie professionnelle dont on est privé Organisation du soin facteur d’incertitude pour l’organisation dirigeante : rejet de la légitimité bureaucratique

13 janvier 2011 Robert Holcman - Séminaires ISPED11 La dysorganisation à l’hôpital Rejet de la légitimité bureaucratique Du prix de journée à la dotation globale Rareté, coût d’opportunité et performance Un environnement incertain Accroissement de la zone d’incertitude des administrateurs hospitaliers, réducteurs d’incertitude De l’organisation support à l’organisation dirigeante Réaction de l’organisation soignante : accroître sa zone d’incertitude vis-à-vis de l’organisation dirigeante

13 janvier 2011 Robert Holcman - Séminaires ISPED12 La validation empirique de la dysorganisation (méthodologie) Analyse des tâches et logique du ROM Hôpital Saint-Antoine, 2002, 51 personnes Analyse des tâches (ANPE, ROME) Des tâches présentées comme marquées par l’urgence Temps du soin et temps de l’institution Activités de recherche vs. activités cliniques Une organisation archaïque et épuisante Seule originalité du soin : le contact avec le patient Des tâches éminemment standardisées, programmables et insuffisamment programmées Une organisation qui génère les remèdes aux maux qu’elle provoque Les demandes de moyens en personnels Question : des tâches programmables mais non programmées, pourquoi ?

13 janvier 2011 Robert Holcman - Séminaires ISPED13 La dysorganisation dans les services de soins, observations Organisation du travail dans les services de soins : enjeu de la lutte de pouvoir entre organisation soignante et organisation dirigeante Application des règles bureaucratiques dans un environnement programmable Image d’une « non programmabilité » du soin, facteur d’incertitude et de pouvoir Organisation non désorganisée mais organisée pour produire du pouvoir

13 janvier 2011 Robert Holcman - Séminaires ISPED14 II. Une configuration variable des groupes professionnels La structuration professionnelle apparente : - soignants vs. non soignants - professionnels, non professionnels, semi-professionnels - soignants : m é decins vs. non m é decins - soignants non m é decins : param é dicaux vs. m é dico- techniques - non soignants : administratifs vs. personnels techniques Appartenance professionnelle nominale # r é elle Appartenance professionnelle d é finie # ressentie

13 janvier 2011 Robert Holcman - Séminaires ISPED15 Validation empirique de la variabilité des configurations professionnelles Thèse, 53 personnes, Publics, privés, lucratifs, non lucratifs Mises en situation / thèmes clivés (recrutement, organisation du travail, investissements…)

13 janvier 2011 Robert Holcman - Séminaires ISPED16 Une structuration professionnelle à géométrie variable Trois classes de personnels : médicale, paramédicale, administrative Une distribution aléatoire des effectifs dans ces trois classes suivant les enjeux

13 janvier 2011 Robert Holcman - Séminaires ISPED17 III. La nouvelle gouvernance vouée à l’échec ? Réguler l’hôpital ou réguler le système hospitalier ? Une régulation par la gouvernance Tous les acteurs ne partagent la même conception du succès ou de l’échec Quel avenir pour la régulation par la planification ? Un système hospitalier qui évolue à bas bruit ? Absence d’une structure de résolution des conflits

13 janvier 2011 Robert Holcman - Séminaires ISPED18 Références Robert Holcman, Droit hospitalier. Manuel de gouvernance hospitalière, Paris, Berger-Levrault, « Quelle spécificité de l’organisation du travail dans les services de soins ? Tâches standardisées et tâches spécifiques par type d’agent », Gestions hospitalières, n° 421, décembre 2002, p « L’avènement de la gestion par pôle, dernier avatar de la lutte de pouvoir à l’hôpital ? », Gestions hospitalières, n° 456, mai 2006, p « La dysorganisation, un fonctionnement sous-optimal recherché par ses acteurs », Revue française de gestion, Vol. 34, n° 184, mai 2008, p