ariane légaut desc réa med lyon juin 2005 prise en charge d’une hémolyse grave en réanimation en dehors de l’accident transfusionnel ariane légaut desc réa med lyon juin 2005

définition réduction de la durée de vie des hématies (<120j) diminution de l’h émoglobine glyquée test au chrome 51 anémie si destruction >3N (n=0.9%/j) anémie normochrome normo/macrocytaire régénérative : réticulocytes > 150 G/l hyperbilirubinémie libre, hémoglobinémie, hémoglobinurie, hémosidérinurie haptoglobine effondrée LDH élevées clinique aspécifique : ictère, splénomégalie, asthénie

bilan d’après Godeau, Ed. Flammarion 1997

bilan test de COOMBS direct : mise en évidence d’anticorps anti-hématies identification IgG / IgM fixation ou non du complément spécificité anti-Rhésus / anti-P / anti-I

bilan test de résistance des hématies : mécanique osmotique acide électrophorèse de l’hémoglobine électrophorèse des protéines de la membrane érythrocytaire CD 55, CD 59

étiologie auto-immune congénitale médicamenteuse (α-méthyl-dopa) toxique (plomb, cuivre, arsenic) septique (B. perfringens, Bartonella bacilliformis, Plasmodium falciparum, Babesia microti) transfusionnelle valve mécanique, CEC physique (eau distillée IV, brûlures étendues)

étiologie AHAI : 35-50% de formes idiopathiques origine virale (MNI, CMV, VZV, hépatites) dans les formes aiguës pathologie auto-immune ou lymphoïde dans les formes chroniques lupus, PR, RCH LLC (7-25% des AHAI), LMNH, Hodgkin néoplasie solide (ovaire) grossesse α-méthyl-dopa hémoglobinurie paroxystique a frigore

traitement AHAI idiopathique à anticorps chauds: corticothérapie : 1,5 mg/kg/j pendant 3-4 semaines diminution de la synthèse des auto-anticorps diminution de l’affinité des auto-anticorps diminution de la clairance des hématies risque de récidive en-dessous de 5-20mg/j arrêt envisageable si test de COOMBS négatif pour 5mg/48h IgIV splénectomie : efficacité meilleure dans les formes cortico-sensibles danazol : formes cortico-sensibles ou cortico-dépendantes avec splénectomie contre-indiquée autres immuno-suppresseurs : imurel, cyclophosphamide, γ-globulines à fortes doses… Rosse, Hematology 2004

traitement AHAI et pathologie lymphoïde : corticoïdes splénectomie chimiothérapie efficace (LMNH) ou non (LLC et chloraminophène) sur l’hémolyse AHAI à agglutinines froides : protection contre le froid anticorps monoclonaux (anti-CD20, rituximab) corticothérapie et splénectomie inefficaces immunosuppresseurs et γ-globulines peu efficaces EP dans les formes graves

traitement hémolyse immuno-allergique : hémolyse mécanique : éviction de l’agent causal hémolyse mécanique : rechercher une dysfonction de valve remplacement valvulaire si anémie profonde hémoglobinurie paroxystique nocturne : héparine anticorps monoclonaux (anti-C5, eculizumab) greffe de moelle pour les formes graves pas de splénectomie androgènes si insuffisance médullaire associée Rosse, Hematology 2004

traitement microangiopathie thrombotique : corticoïdes (pas de consensus sur les doses) héparine, anti-aggrégants plaquettaires splénectomie échanges plasmatiques (environ 10 séances) efficacité jugée sur l’évolution LDH, plaquettes, schizocytes

traitement hémolyse toxique : épuration (lavage gastrique, émétisant, charbon activé, EER) antidotes : cuivre et D-pénicillamine Faure, AFAR 2003 pesticides et bleu de méthylène IV + vit C Eddelston, J Tox Clin Tox 2002

plasmaphérèse historique : 1914 : expérimentation animale (ADEL) 1956 : 1e machine séparatrice de cellules (COHN) 1960 : application au syndrome d’hyperviscosité, Waldenström 1997 : en France, 8739 EP chez 938 patients Société française d’hémaphérèse

plasmaphérèse technique : centrifugation : machine spécifique coûteuse à flux discontinu : unipuncture, 400-800ml de volume extra-corporel, long à flux continu : double voie, 170-350ml de volume extra-corporel filtration : moniteur de dialyse à double corps de pompe, 200ml de volume extra-corporel, coût élevé des circuits, perte progressive du pouvoir de séparation, surveillance de la pression transmenbranaire épuration sur sang total : hypercholestérolémie Korach, Réanimation médicale, Ed. Masson 2001

plasmaphérèse volume à échanger (no EBM): 1 à 1,5 masse plasmatique (100-Ht)*0.7*poids accès vasculaire : 16G pour 50ml/min recirculation réduite avec double voie FAV en chronique anticoagulation : HBPM, HFN, citrate, ou associations aucune pour PTT, SHU substitution : expansion volémique au branchement (500ml), puis compensation volume/volume PFC (PTT, SHU) albumine 4%, mixte (albumine + colloïdes) Rosse, Hematology 2004

plasmaphérèse bilan : iono, calcémie, coag, NFP, RP contre-indications : sepsis, tr coag, coronaropathie instable, AVC récent, instabilité hémodynamique complications immédiates (<5%) : mécaniques : hématome de ponction, débit insuffisant, coagulation du circuit fièvre, frissons, collapsus hypocalcémie bradycardie au branchement (Guillain-Barré) complications tardives : septiques séroconversion CMV, VHB, VHC

plasmaphérèse Conférence d’actualisation SFAR 1996

cas clinique n°1 homme, 50 ans antécédents : HTA (Renitec), tabagisme sevré, hypercholestérolémie, épilepsie (Lamictal) 20/04 : IDM : échec thrombolyse, coronarographie, angioplastie, kardégic, plavix 26/4 : paresthésies péri-buccales et aphasie transitoires. Scanner cérébral normal 29/4 : paresthésies hémicorporelles gauches

biologie plaq 30G/l, créat 140µmol/l, Hg 102g/l LDH 2600UI/l, haptoglobine effondrée, COOMBS négatif diagnostic de SHU transfusion 2CGR, 1 CPA, arrêt Kardégic, Plavix

évolution transfert en réanimation : glasgow 15, hémodynamique stable, aphasie, alexie, agraphie plaq 16G/l, Hg 87g/l, tropo 4.4ng/ml 1 CPA EEG : pas de grapho-élément paroxystique

traitement Échanges plasmatiques : 1e séance : plaq 69G/l, LDH 688UI/l, régression complète des troubles neurologiques 2e séance : plaq 141G/l, LDH 485UI/l reprise Kardegic, Plavix mutation en médecine interne pour 8-10 EP

évolution secondaire retour à Montélimar récidive SHU, 2e série d’EP question : SHU chronique dont la première manifestation aurait été l’épilepsie en 2003?

cas clinique n°2 homme, 38 ans, retard mental, épilepsie et hémiparésie gauche séquellaires d’une méningite dans l’enfance ingestion de sulfate de cuivre (« le petit chimiste ») clinique : vomissements Faure, AFAR 2003

bilan GDS : pH 7.28, PO2 47mmHg, PCO2 36mmHg, bicar 16mmol/l Hb 84g/l puis 61g/l, réticulocytes 166G/l, haptoglobine 0.2g/l bilirubine conjuguée 18mmol/l, libre 56mmol/l urée 13mmol/l, créatinine 99µol/l CPK 338UI/l, myoglobine 800µg/l ASAT 595UI/l, ALAT 298UI/l, TP 63% amylase 285UI/l, lipase 487UI/l cuivre sérique 18.05mg/l (N=0.88 à 1.2mg/l) RP : pneumopathie de la base droite

physiopathologie cytotoxicité du cuivre pour les hématies, hépatocytes et myocytes par inhibition du système pyruvate oxydase (G6PD, gluthation-réductase) inhibition proportionnelle au taux sérique

traitement alcalinisation antidote : D-pénicillamine (TROLOVOL) 300mg/6h pendant 5j transfusion : 4CGR oxygénothérapie et antibiothérapie évolution favorable, sortie à J9